Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
57. Неврологические заболевания у беременных 319
конвульсанты. К врожденным аномалиям, связанным со специфическим
действием препаратов, относят гипертелоризм и гипоплазию пальцев при
приеме во время беременности фенитоина.
(2) Отмечается повышенный риск характерных врожденных аномалий при
эпилепсии у отца. При этом степень риска промежуточная между рис
ком развития подобных аномалий у детей больных женщин, принимаю
щих и не принимающих противосудорожные препараты.
(3) Предрасполагающим фактором к развитию мальформаций плода может ока
заться специфический метаболический дефект:
(а) Дефицит гидролазы эпоксидов является тератогенным фактором у животных.
(b) Он наследуется как аутосомный кодоминантный дефект.
(c) Имеется высокая корреляция этого дефекта с врожденными уродствами.
(4) Эпилепсия может быть не самостоятельным заболеванием, а проявлением
наследственной патологии.
(5) Мальформации плода могут быть следствием относительной недостаточно
сти фолиевой кислоты. Известно, что антагонисты фолиевой кислоты явля
ются тератогенами или вызывают выкидыши.
c. Вальпроевая кислота и дефекты нервной трубки
(1) Риск развития дефектов нервной трубки у ребенка от матери, принимающей
вальпроевую кислоту, составляет 0,5%.
(2) Степень риска находится в прямой зависимости от дозы препарата.
(3) Если вальпроевая кислота абсолютно необходима для обеспечения контроля
припадков, женщине целесообразно провести скрининговое ультразвуковое
исследование, а также следует определить сывороточный альфафетопротеин.
(4) Беременные, принимающие вальпроевую кислоту, должны дополнительно
получать фолиевую кислоту.
(5) Если кроме вальпроевой кислоты больная получает карбамазепин, риск раз
вития уродств у плода возрастает еще на 0,5%.
d. Триметадион является абсолютным тератогеном и поэтому его прием противо
показан во время беременности.
7. Грудное кормление
а. Большинство противосудорожных средств попадают в грудное молоко, даже
если женщина принимает их в очень небольших дозах. Соотношение между
концентрацией в грудном молоке и плазме составляет:
(1) Для фенитоинаJ— 0,10.
(2) Для карбамазепинаJ— 0,41.
(3) Для фенобарбиталаJ— 0,39.
b. Противопоказания к грудному вскармливанию:
(1) Плохо контролируемые припадки у матери.
(2) Появление вероятных признаков токсического действия антиконвульсантов
на ребенка, например, сонливость у ранее активного новорожденного.
F. Дифференциальная диагностика припадков, впервые появившихся во время беременности
1. С опухолями головного мозга
а. Опухоли особенно часто проявляется в первом триместре беременности.
b. Менингиомы обычно увеличиваются в размерах во время беременности.
2. С артериовенозной мальформацией
3. С кортикальным венозным тромбозом. Особенно дифференциальная диагностика
важна на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде.
4. Гестационная эпилепсия
а. Этот диагноз устанавливают при исключении другой природы припадков.
b. Гестационная эпилепсия составляет лишь небольшой процент всех случаев при
падков, впервые возникших во время беременности.
5. Необходимо исключить эклампсию
G. Эпилептический статус во время беременности
1. Во время беременности встречается менее чем у 1% женщин, страдающих
эпилепсией.
320 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Не является показанием к прерыванию беременности.
3. Лечение обязательно включает:
а. Немедленную госпитализацию.
b. Освобождение дыхательных путей.
c. Внутривенное введение физиологического раствора и витаминов группы В.
d. Определение основных лабораторных показателей, в том числе электролитов
плазмы, клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, каль
ция и газового состава артериальной крови.
e. Определение функции основных систем жизнеобеспечения матери и плода, в
том числе, ЭКГ и мониторинг частоты сердечных сокращений плода.
f. Болюсное введение глюкозы (50 мл 40—50% раствора).
g. Введение тиамина (100 мг внутримышечно или внутривенно).
h. Необходимо начать внутривенное вливание диазепама (5–15 мг в виде болюсов
по 5 мг) или лоразепама (0,1 мг/кг внутривенно, со скоростью не более 2 мг/мин.)
и фенитоина (18 мг/кг, не более 50 мг/мин. под контролем ЭКГ и АД, в разведе
нии растворами, не содержащими глюкозу).
i. Если припадки персистируют, необходимо провести интубацию и начать введе
ние фенобарбитала (внутривенно капельно, в дозе 15 мг/кг, со скоростью введе
ния не более 100 мг/мин.). Фенобарбитал можно заменить продолжением вли
вания диазепама.
j. Если припадки персистируют, необходима общая анестезия галотаном (фторо
таном) и блокаторами нервномышечной передачи.
III. Головная боль
А. Наиболее часто в общей популяции диагностируются следующие виды головной боли:
1. Мигрень
а. Это односторонняя или двусторонняя пульсирующая головная боль, сопровож
дающаяся фотофобией, фонофобией, тошнотой и/или рвотой.
b. Особенно характерна для женщин репродуктивного возраста.
2. Головная боль напряжения
а. Обычно длится не менее 12 ч, более выражена вечером. Отмечается локаль
ная болезненность отдельных участков головы. Часто распространяется на
шею и/или затылок.
b. Не сопровождается тошнотой или рвотой.
3. Головная боль при депрессии обычно более выражена по утрам и сопровождается
другими симптомами депрессии.
B. У большинства страдающих головными болями нет структурного повреждения го
ловного мозга. Тем не менее, органическое поражение мозга всегда необходимо ис
ключать.
1. Жалобы и симптомы, встречающиеся при органических заболеваниях:
а. Нарушения сна.
b. Головные боли при физической нагрузке.
c. Пароксизмальные головные боли, впервые появившиеся во взрослом возрасте.
2. Опухоль мозга. Головная боль при новообразовании мозга носит непостоянный
характер. Она тупая, непульсирующая, усиливается при физической нагрузке, со
провождается тошнотой или рвотой.
3. Субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль начинается остро. Больные опи
сывают это ощущение как «самую сильную головную боль в их жизниª.
C. Мигрень при беременности
1. У большинства женщин, страдающих мигренью, беременность приносит значи
тельное облегчение симптомов, особенно в следующих случаях мигрени:
а. При менструальной мигрени.
b. При мигрени, первые приступы которой появились в пубертатном возрасте с
началом менархе.
2. Примерно у 10–20% больных женщин мигрень усиливается или начинается во
время беременности, обычно в первом триместре.
57. Неврологические заболевания у беременных 321
3. У женщин, страдающих мигренью, нет повышенного риска осложнений во
время беременности, но головные боли обычно продолжаются и в течение
послеродового периода.
4. У беременных необходимо проводить дифференциальную диагностику мигреноз
ных головных болей с:
а. Интракраниальным кровоизлиянием.
b. Тромбозом мозговых вен.
c. Внутричерепной гипертензией.
d. Тяжелой преэклампсией.
5. Лечение
а. Немедикаментозное лечение
(1) Исключение воздействия экзогенных провоцирующих факторов, со
блюдение диеты.
(2) Методы биологической обратной связи, релаксационная терапия, массаж.
(3) Физиотерапия и ЛФК.
(4) Местные тепло или холод (грелки или пакеты со льдом).
b. Лечение острого приступа мигрени
(1) Профилактика тошноты и рвоты (табл. 57–2).
(2) Лечение боли (табл. 57–3).
(3) Седативные препараты (табл. 57–4).
c. Профилактическое лечение. В целом рекомендуется избегать ежедневного при
ема препаратов, но если головные боли сильные и нарушают нормальный образ
жизни, показано постоянное лечение. Желательно придерживаться монотера
пии с использованием минимальных доз препаратов (cм. табл. 57–5).
IV. Опухоли
А. Заболеваемость
1. В США за год выявляют менее 100 онкологических заболеваний у беременных.
2. Беременность не увеличивает риск развития опухолей мозга, а способствует кли
ническим проявлениям имеющихся.
3. Типы опухолей мозга, выявляемые у беременных женщин, не отличаются от опу
холей у небеременных того же возраста. На первом месте стоят первичные глио
Таблица 57–2. Лечение острого приступа мигрени в период беременности: профилактика
тошноты
Препарат
Прометазин (внутрь,
ректально,
внутримышечно)
Гидроксизин (внутрь,
внутримышечно)
Прохлорперазин (внутрь,
ректально,
внутримышечно,
внутривенно)
Триметобензамид*
(внутрь, ректально)
Хлорпромазин
Метоклопрамид
Доза
25–75 мг
25–75 мг
10–25 мг
–
25 мг
5–10 мг
Степень риска для
беременной и плода
Класс CJ— в первом
триместре
Класс BJ— во втором
триместре
Класс C
Класс C
Класс C
Класс C
Класс B
Побочные эффекты
–
–
Утомляемость
Дистонические
реакции
–
Дистонические
реакции
Дистонические
реакции
322 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 57–3. Лечение острого приступа мигрени в период беременности: подавление боли
Препарат
Ацетаминофен*
Аспирин
Препараты, содержащие
кофеин
Буталбитал
ацетаминофен*
Изометептен (мидрин*)
Нестероидные
противовоспалительные
средства:
Ибупрофен
Напроксен
Суматриптан
Буторфанолол
Наркотические средства
(используют вместе с
противорвотными):
Меперидин
Эрготамин
Доза
350–500 мг
325–650 мг
–
–
В начале приступа
принять две, затем
одну в час.
МаксимальноJ— 5 в
течение 24 ч
200–800 мг
200–500 мг
–
–
50–100 мг
Избегать
Степень риска для
беременной и
плода
Класс B
Класс C
Класс B
Класс C
Не установлен
Класс B
Класс B
Класс C
Класс В
Класс В
Класс Х
Побочные эффекты
–
Геморрагический
диатез,
внутриутробное
закрытие ductus
arteriosus,
маловодие
–
При использовании
препарата в
больших дозах
возможно развитие
привыкания у
плода
–
–
–
–
–
Тошнота
Вероятны
выкидыши
мы (32% случаев), затемJ— менингеомы (29%), невриномы слухового нерва
(15%) и другие (24%).
B. Клиническая картина
1. Головная боль.
2. Тошнота и рвота.
3. Очаговый неврологический дефицит и/или припадки.
C. Диагностика
1. МРТ с контрастированием гадолинием.
2. КТ с контрастированием.
D. Лечение
1. Дексаметазон (фактор риска С)
а. Режим дозирования. 6 мг каждые 6 ч или 4 мг каждые 4 ч.
57. Неврологические заболевания у беременных 323
Таблица 57–4. Лечение острого приступа мигрени в период беременности: седативные
препараты
Препарат
Дозировка
Степень риска для
беременной и плода
Хлоралгидрат
Фенобарбитал
Гидроксизин / прометазин
Меперидин* (вместе с
500–1 500 мг
–
25–75 мг
–
Класс С
Класс D
Класс C
Класс B
противорвотным)
Диазепам
Лоразепам
Клоназепам
Хлорпромазин
5–10 мг
–
0,5–1,0 мг
25–50 мг
Класс D
Класс D
Класс C
Класс C
b. Побочные эффекты и осложнения: нарушения со стороны ЖКТ, кушингоид
ные симптомы при длительном лечении.
2. Маннитол используется при остром отеке головного мозга.
E. Опухоли гипофиза
1. Течение заболевания
а. Микроаденомы редко сопровождаются клиническими проявлениями
(в 5% случаев).
Таблица 57–5. Профилактика мигрени при беременности
Препарат
Дозировка
Степень риска
препарата для
беременной и
плода
Бетаблокаторы:
Пропранолол
Надолол
Тимолол
20–80 мг
10–40 мг
10–30 мг
Класс С
Класс С
Класс С
Трициклические
антидепрессанты:
Амитриптилин
Нортриптилин*
Имипрамин
Дезипрамин
Ципрогептадин
10–75 мг
10–75 мг
10–75 мг
–
4 мг три раза
Класс С–D
Класс D
Класс D
Класс C
Класс B
в сутки
Блокаторы кальциевых
каналов:
Верапамил
Нифедипин
–
–
Класс C
Класс C
Побочные эффекты
–
Привыкание
–
–
–
–
–
–
Побочные эффекты
Задержка внутриутробного
развития плода
1
;
преждевременные роды;
артериальная гипотония
–
–
Деформации конечностей
–
–
–
Прибавка массы тела.
Эффективен в части
случаев
–
–
1
Противопоказанные средства: метилсергид, вальпроевая кислота.
324 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
b. Макроаденомы проявляются клинически в 15–35% случаев.
2. Исследование полей зрения необходимо при макроаденомах.
3. Лечение
а. При росте опухоли в течение всей беременности можно принимать бро
мокриптин.
b. При риске потери зрения необходимо решение вопроса о хирургическом лечении.
4. Синдром ШиханаJ— инфаркт гипофиза, часто наблюдаемый при опухо
лях этой железы.
а. Клинически проявляется отсутствием лактации, гипопитуитаризмом и ги
потиреозом.
b. Лечение предусматривает заместительную терапию стероидными гормонами и
гормонами щитовидной железы.
V. Доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri) характеризуется по
вышением внутричерепного давления в отсутствие объемного внутричерепного ново
образования по данным МРТ или КТ. Сама по себе беременность не вызывает доброка
чественной внутричерепной гипертензии. Однако это состояние нередко наблюдается
при беременности. Беременность не может быть причиной потери зрения. Pseudotumor
cerebri не усиливает риск спонтанного аборта.
А. Симптомы и жалобы
1. Наиболее частым симптомом является головная боль (более чем у 90% больных).
2. Отек дисков зрительных нервов.
3. Поражение IV пары черепных нервов, иногдаJ— VII пары.
4. Ожирение.
B. Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, сопровожда
ющимися отеком дисков зрительных нервов при беременности. К таким состоя
ниям относятся:
1. Тромбоз вен головного мозга.
2. Венозная гипертензия.
3. Менингит.
4. Сифилис.
C. Диагностика обязательно включает нейровизуализационное обследование (МРТ или
КТ) и исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с проведением общего
анализа и определением давления. Наиболее тяжелым осложнением pseudotumor
cerebri является потеря зрения, поэтому обязательно регулярное исследование ост
роты и полей зрения.
D. Лечение
1. Консервативное лечение
а. Снижение массы тела.
b. Частые люмбальные пункции (ЛП).
(1) Метод практически безопасен.
(2) К недостаткам относится болезненность и трудности выполнения.
c. Ацетазоламид назначается в дозе 500–200 мг после первого триместра бе
ременности.
d. Стероидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон).
2. Хирургическое лечение
а. Декомпрессия оболочки зрительного нерва считается лучшим способом со
хранения зрения.
b. Люмбальное перитонеальное шунтирование (могут возникнуть трудности про
ведения шунтирования при беременности).
VI. Цереброваскулярные заболевания
А. Инсульты или окклюзии сосуда. Причины инсульта во время беременности приве
дены в табл. 57–6.
1. Артериальный инсульт
а. В типичном случае развивается парез без нарушения сознания и припадков.
b. Этот тип инсульта составляет 90% от всех инсультов при беременности.
57. Неврологические заболевания у беременных 325
Таблица 57–6. Причины инсульта при беременности
I. Окклюзионные поражения артерий
А. Тромбоз
Атеросклероз
Фиброзномышечная дисплазия
B. Эмболия
1. Сердечного происхождения
а. Кардиомиопатия беременных
b. Пролапс митрального клапана
c. Ревматическое поражение сердца
d. Эндокардит (бактериальный и небактериальный)
e. Парадоксальная эмболия
2. Амниотическая/воздушная эмболия
II. Окклюзионные поражения вен
А. Состояния гиперкоагуляции
B. Инфекции
III. Наркомания
IV. Гипотензивные состояния
А. Инфаркт зоны смежного кровоснабжения мозговых артерий
B. Некроз гипофиза (синдром Шихана)
V. Заболевания крови
А. Нарушение свертываемости крови при системной красной волчанке
B. Тромбоцитопеничекая пурпура
C. Серповидноклеточная анемия
D. Недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S
VI. Артерииты
А. Системная красная волчанка
B. Инфекционный артериит (сифилитический, туберкулезный, менингококковый)
C. Церебральный ангиит
D. Артериит Такаясу
VII. Интракраниальное кровоизлияние
А. Эклампсия и другие заболевания с гипертензией
B. Венозный тромбоз
C. Хориокарцинома
D. Артериовенозная мальформация
E. Васкулиты
VIII. Субарахноидальное кровоизлияние
А. Аневризма (мешотчатая, микотическая)
B. Артериовенозная мальформация (головного, спинного мозга)
C. Эклампсия
D. Васкулит
E. Хориокарцинома
F. Венозный тромбоз
IX. Другие причины
А. Каротидная кавернозная фистула
B. Дуральная сосудистая мальформация
2. Венозный инсульт
а. Характеризуется головными болями, припадками, повышением внутричереп
ного давления и нарушением сознания.
b. Этот тип инсульта составляет 80% от всех инсультов в послеродовом периоде.
3. Внутричерепное кровоизлияние обычно проявляется неожиданной сильной голов
ной болью, утратой сознания и сопровождается симптомами раздражения мозго
вых оболочек и изменением показателей артериального давления.
326 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
4. Диагностика
а. Компьютерная томография.
b. Ангиография.
c. Исследование сердца.
d. Соответствующие лабораторные показатели.
5. Лечение направлено на борьбу с причиной заболевания.
а. Гепарин не проходит через гематоплацентарный барьер и поэтому безопасен
для применения во время беременности.
b. Варфарин проходит через гематоплацентарный барьер, поэтому он проти
вопоказан во время беременности. Он может быть назначен в период кор
мления грудью.
c. При наличии клинических показаний можно назначать аспирин, который в
дозах менее 80 мг/сут. безопасен во время беременности.
B. Тромбоз церебральных вен
1. Обычно наблюдается в послеродовом периоде. Клинические признаки следующие:
а. Головная боль.
b. Припадки.
c. Гемиплегия.
d. Отек дисков зрительных нервов.
e. Угнетение сознания или кома.
2. Оптимальным диагностическим методом является МРТ.
3. Лечение
а. Устранение провоцирующих факторов.
b. Медикаментозный контроль припадков.
c. Назначение противоотечных средств.
d. Назначение антикоагулянтов (см. разд. VI.A.5.a–c, выше).
C. Употребление наркотиков
D. Болезни крови
1. Наиболее частой причиной повторного невынашивания беременности и тяжелой
преэклампсии/эклампсии является синдром антифосфолипидных (антикардиоли
пиновых) антител.
2. На втором месте стоит серповидноклеточная анемия.
3. В некоторых случаях отмечается недостаточность антитромбина III, про
теина C или S.
E. Субарахноидальное кровоизлияние (дифференциальную диагностику этого состояния
см. в табл. 57–7).
1. Внутричерепная аневризма
а. Считается, что у 1% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные
аневризмы.
b. Разрыв аневризмы является одной из основных причин материнской смертности.
c. Риск разрыва аневризмы примерно одинаковый на протяжении всего периода
беременности.
d. Чаще наблюдается у рожавших женщин более старшего возраста.
e. Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ (иногда люмбальной
пункции) и ангиографии.
f. Прогноз оптимальный при проведении хирургического вмешательства.
g. Не следует назначать нитропруссид изза его влияния на плод. Гипертензию
контролируют верапамилом или нимодипином.
h. После клипирования аневризмы рекомендуют самостоятельное родоразреше
ние физиологическим путем, если нет акушерских противопоказаний. Если
родовая деятельность началась до клипирования аневризмы, показано кесарево
сечение или родовспоможение с помощью наложения щипцов при эпидураль
ной анестезии.
i. При вазоспазме назначают нимодипин и проводят мониторирование объем
ного кровотока.
57. Неврологические заболевания у беременных 327
Таблица 57–7. Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния
Клинические
особенности
Возраст
Головная боль
Количество родов в
анамнезе
Боль в эпигастрии
Тошнота/рвота
Триместр
Утрата сознания
Ригидность
затылочных мышц
Припадки
Гипертензия
Протеинурия
Парезы
Цереброспинальная
жидкость
Повторное
кровоизлияние
Риск повторения
при следующей
беременности
Прогноз
Аневризма
25–37 лет (риск
увеличивается с
возрастом)
Очень сильная
Может быть много
–
+/–
Третий
1
В
/3–2/3 случаев
Отмечается всегда
В 15–30% случаев
В 30–50% случаев
В 30% случаев
В 20% случаев
Кровянистая
Наибольший риск в
течение 2 недель после
первого эпизода
Низкий при адекватном
лечении
При лечении:
материнская смертность
11%; детская смертность
5%.
При отсутствии лечения:
материнская
смертность 63%;
детская смертность 27%
Артериовенозная
мальформация
15–20 лет (чаще у
более молодых)
Может быть очень
сильной
Первые роды
–
+/–
Третий
1
В
/3–2/3 случаев
Может быть
Возможны
После кровотечения
В 14% случаев
Часто
Кровянистая
+
+++
При отсутствии
лечения в случае
рецидива
материнская
смертность
составляет 32%
Эклампсия
В любом возрасте
У 60% больныхJ— в
области лба
Не зависит от
количества родов
+
+
Второй–третий
У всех
Редко
В 100% случаев
У 90%J— более
140/90
У всех
Редко
Чистая/
незначительная
примесь крови
Не бывает
Может
повторяться при
последующих
беременностях
Хороший при
своевременном
родоразрешении.
Прогноз для
плода
определяется
сроком гестации
j. Прогноз
(1) Аневризма 1–3 степени. При правильном и своевременном проведении хи
рургического вмешательства в 95% прогноз хороший.
(2) При аневризме 4 степени смертность составляет 45–75%.
(3) Прогноз для плода. Без оперативного вмешательстваJ— летальный исход
в 27% случаев.
k. После удачного клипирования аневризмы последующие беременности протека
ют без осложнений.
328 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
l. Бессимптомные аневризмы требуют лечения, если их размеры пре
вышают 7 мм.
2. Артериовенозная мальформация
а. Чаще выявляют у молодых женщин с малым количеством беременно
стей в анамнезе.
b. Для подтверждения диагноза необходима КТ (иногда люмбальная пункция)
и ангиография.
c. Необходимо решение вопроса о возможности хирургического вмешательства,
включая эмболизацию.
d. Стереотаксическая лучевая терапия во время беременности не показана.
e. Роды через естественные родовые пути. Родовспоможение с помощью наложе
ния щипцов после эпидуральной анестезии.
3. Эклампсия/тяжелая преэклампсия
а. Определения
(1) Наблюдается у 5–7% беременных.
(2) Тяжелая преэклампсия.
(3) Эклампсия.
(4) HELLPсиндром.
b. Симптомы и физикальные данные
(1) Головная боль, головокружение, скотомы, тошнота, рвота.
(2) Генерализованные отеки.
(3) Исследование глазного дна: сегментарный вазоспазм, серозная от
слойка сетчатки.
(4) Неврологический осмотр выявляет гиперрефлексию.
(5) Исследование полей зрения методом Amster для скринингового вы
явления скотом.
c. КТ и МРТданные
(1) КТ: отек выявляется в 75% случаев, кровоизлиянияJ— в 9%.
(2) МРТ: при тяжелой преэклампсииJ— гиперинтенсивный сигнал в зоне глубоких
отделов белого вещества в режиме Т2. При эклампсииJ— гиперинтенсивный
сигнал в зоне перехода серое/белое вещество (особенно в теменных и затылоч
ных областях) в режиме Т2; отек головного мозга, кровоизлияния.
d. Лечение
(1) Родоразрешение.
(2) Введение сульфата магния.
(3) Антигипертензивные средства: гидралазин.
(4) Противосудорожные средства: дифенилгидантоин.
(5) Нимодипин.
(6) Борьба с отеком головного мозга и вклинением при помощи гипервентиляции,
стероидов и маннитола. Мероприятия проводятся сразу же после родов.
e. Послеродовая эклампсия
f. Прогноз
(1) Ранняя материнская смертность составляет 1–5%.
(2) Ранняя перинатальная смертность составляет 13–30%.
g. Осложнения
(1) Внутричерепные кровоизлияния.
(2) Застойная сердечная недостаточность.
(3) Внутрипеченочные кровоизлияния.
VII.Рассеянный склероз (РС)
А. Рассеянный склероз не влияет на течение беременности и наоборот.
1. Больные с нарушением тазовых функций или с параплегией могут испытывать
значительные сложности в период беременности.
2. Нет данных, указывающих на вертикальную наследственную передачу рас
сеянного склероза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]