Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
56. Головокружение 309
F. Опухоли преддверно*улиткового нерва (VIII пары черепных нервов)
1. Течение заболевания и прогноз. Опухоли мостомозжечкового угла редко манифес
тируют только эпизодическим головокружением. В основном это опухоли, кото
рые развиваются из шванновских клеток (шванномы). Большинство новообразова
ний исходят из вестибулярной порции нерва в пределах слухового канала. Они
прогрессивно увеличиваются в объеме и сдавливают близлежащие нервные обра
зования, например, слуховую порцию преддверноулиткового нерва, лицевой нерв,
тройничный нерв, а в некоторых случаях даже ствол мозга и мозжечок. Непосто
янное головокружение отмечается у 20% больных, нарушение равновесия встреча
ется более часто (у 50%). Прогноз опухолей мостомозжечкового угла определяется
типом новообразования и характером роста. В любом случае без лечения опухоли
приводят к утрате функций слуха и равновесия, а также поражению лицевого
нерва и сдавлению ствола мозга.
2. Профилактика. Не разработано специфических методов профилактики опухо
лей мостомозжечкового угла. Профилактикой развития выраженного невроло
гического дефицита является максимально ранняя диагностика новообразова
ния. Всем больным с прогрессирующим ухудшением слуха на одно ухо с голо
вокружением или без него показано нейровизуализационное обследование для
исключения наличия опухоли.
3. Лечебная тактика. Основной метод лечения опухолей— хирургический. Если опу
холь небольших размеров, используют хирургический доступ через ухо. Такие опера
ции проводятся оториноларингологами. Если есть необходимость краниотомии и
доступа через заднюю черепную ямку, пациента направляют к нейрохирургам. Мони
торинг функции VII и VIII пар черепных нервов в ходе операции позволяет сохра
нить их целостность. При подозрении на опухоль пациента необходимо сразу напра
вить на магнитнорезонансную томографию с введением контрастного вещества и
прицельным исследованием задней черепной ямки. Очень важно своевременное об
следование и направление к соответствующему специалисту на ранних стадиях, т. к.
это определяет прогноз, а также финансовые затраты на лечение.
4. Ожидаемые результаты лечения. Все опухоли преддверноулиткового нерва неиз
бежно прогрессируют, приводя к потере слуха, равновесия и поражению других
черепных нервов. Прогноз у больных с доброкачественными опухолями, выявлен
ными на ранних стадиях и прооперированными, благоприятный.
5. Консультации специалистов. Все пациенты с подозрением на опухоль преддверно
улиткового нерва должны быть направлены на консультацию к нейрохирургу или
оториноларингологу, специализирующемуся в области нейроотологии.
II. Головокружение при поражениях центральной нервной системы
А. Ишемия или инфаркт ствола головного мозга
1. Течение заболевания и прогноз. Любое головокружение, в том числе и кратковре
менные эпизоды, не сопровождающиеся какойлибо другой симптоматикой, мо
гут быть обусловлены нарушениями в вертебробазилярном сосудистом бассейне,
который обеспечивает кровоснабжение ствола, мозжечка и периферического вес
тибулярного аппарата. Поэтому ишемия в вестибулярнобазилярном бассейне со
провождается головокружением. Кроме головокружения, преходящие нарушения
мозгового кровообращения (или транзиторные ишемические атаки— ТИА) ство
ловой локализации обычно сопровождаются другими неврологическими симпто
мами. К последним относятся преходящая неловкость движений, слабость, нару
шения зрения, двоение, онемение в периоральной области, атаксия, дизартрия и
дропатаки (приступы внезапного падения).
Прогноз дальнейшего развития заболевания после ТИА нельзя определить с точ
ностью. Установлено, что, по крайней мере, у одной трети пациентов развивается
инсульт в течение трех лет после первой ТИА. Тем не менее, профилактика и
лечение играют немаловажную роль.
2. Профилактика. Следует по возможности устранить все имеющиеся факторы рис
ка. К ним относятся артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диа
310 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
бет и курение. Необходимо тщательно исследовать состояние сердца как вероят
ный источник эмболов. Лучшее лечение инсульта— это его профилактика.
3. Лечебный подход. Пациенту, перенесшему инсульт, в дальнейшем назначают в ос
новном поддерживающее лечение. Лечебные мероприятия направлены на пре
дотвращение повторных эпизодов ТИА или развитие острого инфаркта. Основны
ми препаратами являются антиагреганты, в том числе аспирин и тиклопидин. В
тех ситуациях, когда частота ТИА нарастает или есть подозрение на конкретный
источник эмболов, больного следует госпитализировать и назначить внутривенно
гепарин. Пациенты с кардиальным источником эмболов— кандидаты на дли
тельное лечение варфарином.
Гастродуоденальные язвы или кровотечение в анамнезе являются серьезным про
тивопоказанием к назначению антикоагулянтов. Лечение ишемической церебро
васкулярной болезни обсуждается в гл. 36, разд. II.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Терапия, направленная на уменьшение
факторов риска, может значительно снизить вероятность развития стойких нео
братимых изменений в результате перенесенного инфаркта. Однако у части боль
ных все же развиваются инсульты, несмотря на проводимую терапию.
5. Консультации специалистов. При подозрении на ишемию или инфаркт ствола моз
га пациента следует немедленно направить к специалисту для полного неврологи
ческого обследования, в том числе исследования сосудов головного мозга.
B. Мигрень базилярной артерии (базилярная мигрень)
1. Течение заболевания и прогноз. Это состояние обычно встречается у молодых жен
щин. Эпизодически возникает диффузная пульсирующая головная боль, которой
предшествует двоение, дизартрия, головокружение, атаксия или двустороннее
снижение зрения. Может отмечаться положительный семейный анамнез тяжелых
головных болей. Диагноз базилярной мигрени вероятен в тех случаях, когда за
головокружением следует головная боль. Прогноз заболевания не всегда предска
зуем. В некоторых случаях отмечается спонтанное выздоровление. Однако у неко
торых больных развивается инфаркт ствола мозга, поэтому в любом случае требу
ется врачебное наблюдение.
2. Профилактика. Профилактическая терапия направлена на предотвращение при
ступов мигрени, однако, при базилярной мигрени она, как правило, не столь
эффективна, как при обыкновенной мигрени без ауры.
3. Лечебный подход. Существует две тактики лечения мигрени. Первая направлена на
купирование уже начавшегося приступа. Для этого используют такие препараты
как эрготамины, суматриптан. При наличии выраженных неврологических симп
томов назначают профилактические препараты: блокаторы кальциевых каналов,
бетаблокаторы, амитриптилин, метисергид*. Лечение мигрени подробно описа
но в гл. 49, разд. II.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Систематический прием профилактических
препаратов может полностью предотвращать приступы базилярной мигрени, сопро
вождающиеся неврологической симптоматикой, в том числе головокружением.
5. Консультации специалистов. Пациенты с неврологической симптоматикой, сопро
вождающей приступы базилярной мигрени, обязательно должны быть обследова
ны неврологом, который назначит соответствующее лечение.
C. Эпилептические припадки
1. Течение заболевания и прогноз. Изолированное головокружение, не сопровож
дающееся другими симптомами, редко бывает обусловлено припадками. Обыч
но наряду с головокружением наблюдается нарушение сознания или другие
признаки комплексного парциального припадка (причмокивание, жевание или
двигательная активность). Даже если и наблюдались единичные эпизоды изо
лированного головокружения, впоследствии к ним присоединяются наруше
ния сознания. Прогноз зависит от патологического процесса, вызывающего при
падки. Прогноз менее благоприятный, если припадки обусловлены опухолью,
и более оптимистичный, если припадки исходят из небольшого коркового руб
цового очага, который поддается хирургическому лечению.
56. Головокружение 311
2. Профилактика. Специфической профилактики припадков не существует, но неко
торые пациенты знают об определенных провоцирующих припадок факторах, на
пример, это может быть прием алкоголя или недосыпание. Ликвидация таких
провоцирующих воздействий способствует уменьшению частоты припадков.
3. Лечебный подход состоит в тщательном подборе противосудорожных препаратов.
Лечение судорожных состояний подробно описано в гл. 38, 39, разд. II.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Противосудорожная терапия полнос
тью может полностью предотвратить повторение припадков. Однако встреча
ются рефрактерные к лечению комплексные парциальные припадки, которые
требуют хирургического лечения.
5. Консультации специалистов. Пациент с эпилептическими припадками подле
жит наблюдению невролога.
D. Рассеянный склероз
1. Течение заболевания и прогноз. Диагностика рассеянного склероза основана во мно
гом на клинических данных, которые указывают на рецидивирующее течение за
болевания. Для рассеянного склероза характерно то, что неврологические симп
томы со стороны ЦНС «мерцаютª, т. е. диссеминированы во времени. Например,
при одном из обострений развивается эпизод головокружения, при последующем
обострении— неврит зрительного нерва. Клинический диагноз подтверждается
данными МРТ. Рассеянный склероз имеет тенденцию к прогрессированию с по
явлением новых неврологических симптомов и жалоб. Прогноз зависит от степе
ни вовлечения нервной системы в патологический процесс.
2. Профилактика. В настоящее время не разработано специфических мер профилак
тики рассеянного склероза, но тяжесть течения и выраженность каждого отдель
ного обострения могут быть уменьшены применением специального лечения.
3. Лечебный подход. Лечение рассеянного склероза включает лечение обострений ме
тилпреднизолоном, вводимым внутривенно, а также длительное лечение препарата
ми превентивного ряда, уменьшающими частоту последующих обострений и про
грессирование. Лечение рассеянного склероза подробно обсуждается в гл. 40, разд. II.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Считается, что определенные методы
лечения способны снизить выраженность и тяжесть отдельных эпизодов обо
стрения рассеянного склероза и его прогрессирование. Средства лечения опи
саны в гл. 40, разд. II.
5. Консультации специалистов. Больные с вероятным или подтвержденным рассеян
ным склерозом наблюдаются и лечатся у невролога.
E. Мальформация Арнольда*Киари
1. Течение заболевания и прогноз. Мальформация АрнольдаКиари у взрослых состо
ит в опущении мозжечка или ствола мозга ниже уровня большого затылочного
отверстия. Состояние обычно проявляется неустойчивостью или головокружени
ем, которое сопровождается нистагмом, часто направленным при взгляде в сторо
ну. Осциллопсии часто создают впечатление головокружения, когда больной смот
рит в сторону. Симптомы, как правило, прогрессируют со временем. Возможно,
со временем появление головной боли при кашле на фоне прогрессирующей ком
прессии ствола головного мозга.
2. Профилактика. Профилактические мероприятия, направленные на предотвраще
ние прогрессирования заболевания, в настоящее время не разработаны.
3. Лечебный подход. После верификации диагноза рекомендуют проведение хирурги
ческой операции декомпрессии задней черепной ямки.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Хирургическое вмешательство в боль
шинстве случаев способствует остановке прогрессирования стволовых симптомов
и иногда приводит к регрессу имеющихся симптомов.
5. Консультации специалистов. После подтверждения диагноза мальформации Ар
нольдаКиари данными МРТ пациента направляют к неврологу, который решает
вопрос о лечении и направлении на нейрохирургическое лечение.
312 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
III. Головокружение при воздействии медикаментозных средств и при системных заболеваниях
А. Постуральная гипотензия
1. Течение заболевания и прогноз. Симптомы постуральной (ортостатической) гипо
тензии обычно описываются больными как ощущение неустойчивости, а не вра
щения предметов. Часто приступы несистемного головокружения возникают при
изменении положения тела, например, при вставании из положения «лежаª, од
нако иногда могут развиваться спустя несколько мин. Они могут сопровождаться
«потемнениемª в глазах или даже обмороком. Течение заболевания и прогноз за
висят от патологии, лежащей в основе постуральной гипотензии. Это может быть
вегетативная нейропатия, в том числе при сахарном диабете, а также прием опре
деленных препаратов. Для диабетической нейропатии характерно прогрессирова
ние с течением времени. Если постуральная гипотензия является результатом
приема антигипертензивных препаратов, то улучшения состояния можно добить
ся изменением режима приема или отменой препарата.
2. Профилактика. В настоящее время не разработано средств профилактики веге
тативной нейропатии. Тщательный контроль артериального давления помогает
предотвратить постуральную гипотензию, обусловленную приемом антигипер
тензивных средств.
3. Лечебный подход. Лечение постуральной гипотензии при вегетативной нейропа
тии является сложной задачей. Некоторые эпизоды удается купировать при помо
щи ношения специальных эластичных чулок и колготок. Натрийсберегающие кор
тикостероиды, такие как флудрокортизон (флоринеф, кортинефф) могут произве
сти значительный эффект, но применять их следует с осторожностью, учитывая
возможность развития сердечной недостаточности.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Прогноз зависит от патологии, лежащей
в основе постуральной гипотензии. Наиболее благоприятный прогноз при гипо
тензии, вызванной применением антигипертензивных средств.
5. Консультации специалистов. Больных с постуральной гипотензией вследствие па
тологии вегетативной нервной системы обычно направляют к неврологу, специа
лизирующемуся в области заболеваний вегетативной нервной системы.
B. Нарушения ритма сердца
1. Течение заболевания и прогноз. Если выявлено, что синкопальное или гипотими
ческое состояние с головокружением обусловлены нарушением ритма сердца, то с
течением времени, как правило, проявления прогрессируют. Характерно учаще
ние приступов, и существует риск развития опасной для жизни асистолии.
2. Профилактика. Противопоказан прием препаратов, вызывающих нарушения рит
ма сердца, в частности, Єблокаторов.
3. Лечебный подход. Больным, страдающим аритмиями с головокружением, назнача
ют специальные антиаритмические препараты. Кардиолог решает вопрос об уста
новке водителя ритма.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Большинство видов аритмии поддаются
коррекции при условии правильной диагностики и лечения.
5. Консультации специалистов. Больные, страдающие аритмией, должны наблю
даться у кардиолога.
C.Головокружение при метаболических нарушениях, включая гипогликемию и
гипотиреоз
1. Течение заболевания и прогноз. Головокружение при метаболических нарушениях
встречается сравнительно редко, и бывает трудно распознать его причину. Боль
ные, как правило, жалуются на ощущение неустойчивости, а не на вращение пред
метов. Прогноз зависит от характера патологического процесса и возможности
коррекции нарушения метаболизма.
2. Профилактика. Эпизодическую гипогликемию у больных сахарным диабетом можно
предотвратить назначением адекватной терапии.
3. Терапевтический подход. Лечение эндокринных заболеваний, протекающих с го
ловокружением или нарушением равновесия, зависит от характера метаболи
ческих нарушений.
56. Головокружение 313
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Коррекция метаболического наруше
ния, как правило, уменьшает выраженность головокружения вплоть до его пол
ного исчезновения.
5. Консультации специалистов. Больные, страдающие головокружением в результате ме
таболических нарушений, должны наблюдаться терапевтом или эндокринологом.
D. Головокружение вследствие приема лекарственных препаратов
1. Течение заболевания и прогноз. Нарушения равновесия могут наблюдаться при
приеме множества препаратов. Особенно это относится к противосудорожным
средствам, снотворным препаратам и некоторым транквилизаторам. Если пре
парат вызывает снижение артериального давления, пациент обычно жалуется
на головокружение и «пустоту в головеª, если артериальное давление не меня
ется, симптомы обычно описываются как неустойчивость и нарушение коор
динации движений. Нарушения сохраняются в течение всего времени приема
лекарств и исчезают после отмены препаратов.
2. Профилактика лекарственного головокружения заключается в том, что врач должен
учитывать свойства назначаемых препаратов. Например, необходимо знать о побоч
ных эффектах средств для лечения головокружения, в частности, бензодиазепинов.
3. Лечебный подход. Общепринятая тактика— это постепенная отмена препарата,
который вызывает головокружение. Если это антиконвульсант, применяемый для
контроля эпилептических припадков, его следует заменить альтернативным пре
паратом. Если у пациента развилось привыкание к принимаемому средству из
группы бензодиазепинов, отмена должна быть очень медленной.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. После замены или отмены препарата,
являющегося причиной головокружения, симптомы обычно регрессируют.
5. Консультации специалистов. При атаксии и нарушениях равновесия, связанных с
приемом противоэпилептических препаратов, пациенты наблюдаются невроло
гом. Если побочные эффекты связаны с приемом гипнотиков, седативных средств
или транквилизаторов, лечение обычно проводит врач общей практики.
E. Множественный афферентный сенсорный дефицит
1. Течение заболевания и прогноз. У пожилых людей нередко встречается сочетание
нескольких типов сенсорного дефицита, что носит название множественной аф
ферентной утраты чувствительности. В рамках этого синдрома могут наблюдаться
ухудшение слуха, зрения, вестибулярные нарушения и периферическая нейропа
тия. Это может приводить к неустойчивости при стоянии и ходьбе, а также к
падениям больного, т. к. все сенсорные системы участвуют в обеспечении чувства
устойчивости и поддержании равновесия. Прогноз определяется обратимостью
изменений или возможностью их коррекции. Например, лечение катаракты зна
чительно улучшит состояние пациента.
2. Профилактика. Знание того, что множественный сенсорный дефицит может при
вести к нарушениям равновесия у пожилого человека, поможет врачу своевремен
но провести необходимые медицинские мероприятия по коррекции.
3. Лечебный подход. С целью улучшения зрения производится подбор очков, уда
ление катаракты. При нарушениях слуха используются слуховые аппараты.
Очень важным является подбор средств, улучшающих устойчивость при ходь
бе (трости, ходунков).
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Значительного улучшения равновесия
можно добиться при адекватной коррекции сенсорного дефицита.
5. Консультации специалистов. Больных со значительным ухудшением зрения направ
ляют к офтальмологу, с нарушением слуха— к оториноларингологу.
Неврологические
заболевания у
беременных
Kathleen B. Digre
Michael W. Vagner
57
В Соединенных Штатах ежегодно рождается 4000 000 детей. Известно, что в любой мо
мент 10% женщин репродуктивного возраста беременны. Поэтому неврологические рас
стройства в период беременности не являются редкостью. Физиологические изменения
во время беременности могут влиять на имеющиеся неврологические нарушения. Бере
менность может изменить не только проявления неврологического заболевания, она
диктует изменения в лечении. Следует с большой осторожностью назначать лекар
ственные препараты беременным женщинам, учитывая возможное влияние на развитие
плода. И, наконец, существуют определенные состояния, связанные с беременностью,
которые могут сопровождаться жалобами неврологического характера и объективно
выявляемой неврологической симптоматикой.
I. Нормальные физиологические изменения при беременности
А. Со стороны сердечнососудистой системы
1. Увеличение сердечного выброса (на 30–50%).
2. Увеличение объема циркулирующей крови (на 30–50%).
3. Снижение артериального давления во втором триместре беременности.
B. Со стороны дыхательной системы
1. Увеличение минутного объема легких (на 20–30%).
2. Увеличение частоты дыхания.
C. Со стороны почек
1. Увеличение почечного кровотока (на 30–50%).
2. Уменьшение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови.
D. Со стороны желудочнокишечного тракта
1. Ослабление перистальтики.
2. Увеличение содержания щелочной (плацентарной) фосфатазы (другие показатели
функции печени в пределах нормы).
E. Со стороны крови
1. Уменьшение гематокрита.
2. Увеличение количества лейкоцитов.
3. Уменьшение количества тромбоцитов.
F. Факторы свертывания крови
1. Увеличение плазминогена, фибриногена и факторов свертывания VII, VIII, IX и X.
2. Фактор V, антитромбин III и агрегация тромбоцитов не меняются.
G. Со стороны соединительной ткани. Наблюдается утолщение и фрагментация ретику
лярных волокон с незначительной гиперплазией гладкомышечных клеток.
H.Оценка состояния нервной системы при беременности. См. табл. 57–1.
I. Классификация медикаментозных препаратов в соответствии со степенью риска для
плода при беременности
1. Класс А. Контрольные исследования показывают, что в первом триместре бере
менности риска для плода нет, хотя не исключены отсроченные последствия.
2. Класс B. Специальных контрольных исследований не проводилось, но сведе
ний о риске также нет.
314
(Кэтлин Б. Дайгр
Майкл В. Вагнер)
57. Неврологические заболевания у беременных 315
Таблица 57–1. Диагностические методы для определения состояния нервной системы у
беременных
Метод
МРТ
МРТ с контрастом
(гадолинием)
КТ
КТ с контрастом
Ангиография
Люмбальная
пункция
Ультразвуковое
исследование
ЭЭГ
ЭМГ
Тест с тензилоном*
Определение полей
зрения
Исследование
глазного дна после
расширения зрачка
Ангиография с
флуоресцеином
Риск для матери
Нет
Нет
Нет
Нет
Минимальный при
адекватном
выполнении
процедуры
Нет
Нет
Нет
Нет
Минимальный
Нет
Нет
Нет
Риск для плода
Не выявлено
Не выявлено
Минимальный
Минимальный
Минимальный
Нет
Нет
Нет
Нет
Минимальный
Нет
Нет
Минимальный
Противопоказания
Наличие металла
(магнетика) в
организме: водитель
ритма сердца;
отологический
имплантат
Те же, что и выше
1
1
Нет
Аллергия на
контрастное вещество
1
Аллергия на
контрастное вещество
Симптомы вклинения
или объемное
образование
Нет
Нет
Нет
Сердечная
недостаточность
Нет
Глаукома
Аллергическая реакция
3. Класс C. Исследования, проведенные на животных, показывают, что препараты
негативно влияют на развитие плода, но у человека контрольных исследований не
проводилось. Препараты можно применять в том случае, если риск оправдан.
4. Класс D. Доказано, что риск для плода существует, но все же препарат можно
применять при серьезных заболеваниях или при угрожающих жизни состояниях.
5. Класс X. Исследования, проведенные у человека и на животных, указывают на
высокую степень риска. Опасность негативных последствий доминирует над воз
можной пользой от препарата.
II. Эпилептиформные припадки в период беременности
А. Частота эпилепсии в популяции составляет 1%.
1. Этой патологией страдают 2,8 млн человек в Соединенных Штатах, в том числе
1,1 млн женщин репродуктивного возраста.
1
При условии экранирования живота.
316 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. В случайной выборке популяции частота составляет 7–8% на 1000 обследованных
лиц (1000 Ѕ 0,01% Ѕ
9
/12)
B. Наследственность
1. При наличии «идиопатическойª эпилепсии у одного из родителей риск эпилеп
сии у ребенка составляет 2–5%.
а. Относительно чаще заболевают дети в семьях, где больна мать.
b. Относительно реже заболевают дети в семьях, где болен отец.
2. Достоверного риска наследования приобретенных форм эпилепсии нет.
C. Течение во время беременности
1. Активность заболевания в период беременности:
а. Улучшение наблюдается у 22% больных женщин.
b. УхудшениеJ— у 24% (особенно часто в первом триместре беременности).
c. Изменений нет у 54% женщин.
2. Причины изменения частоты (учащения) припадков во время беременности:
а. Физиологические:
(1) Гормонального генеза.
(2) Метаболического характера.
b. Недосыпание.
c. Несоблюдение режима приема антиконвульсантов.
d. Связанные с беременностью фармакокинетические сдвиги: снижение концент
рации препарата в крови.
e. Дополнительное назначение фолиевой кислоты.
f. Стресс/тревога.
g. Прием алкоголя или наркотиков.
3. Частота припадков во время беременности не зависит от:
а. Возраста беременной женщины.
b. Типа припадков.
c. Режима приема препаратов.
d. Частоты припадков во время предшествующих беременностей.
D. Лечение
1. Фармакологическое
а. Необходима полная уверенность в диагнозе.
b. Следует выбирать препарат с широким спектром действия на разные типы при
падков, а также стремиться к монотерапии.
2. Хирургическое лечение в период беременности не проводится.
3. Общие принципы лечения
а. Пациентке рекомендуется придерживаться устойчивого распорядка жиз
ни (регулярный прием пищи, достаточный сон, минимальные стрессо
вые воздействия).
b. Противопоказаны алкоголь и седативные средства.
c. Беременная должна избегать таких ситуаций, в которых припадок опа
сен для жизни.
E. Дозы препаратов, концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе и
ведение больных
1. Концентрации антиконвульсантов в плазме во время беременности снижаются у всех
женщин. Однако это не является основанием для увеличения дозы.
а. Концентрация свободного препарата в крови обычно соответствует клиническому
состоянию, включая контроль припадков и наличие побочных эффектов.
b. Общая концентрация препарата в крови беременных не коррелирует с клини
ческим состоянием.
c. За исключением вальпроевой кислоты, среднее снижение концентрации сво
бодного препарата в крови менее значительное, чем снижение общей концен
трации. В сложных диагностических случаях принятие решения основывается
только на определении концентрации свободного препарата.
57. Неврологические заболевания у беременных 317
2. Частота определения уровня антиконвульсантов в плазме
а. Принятие решений существенно упрощается, если известны общие уровни и
уровни свободного препарата в крови в период до беременности.
b. Общий уровень антиконвульсантов в плазме определяют один раз в два–
три месяца, если:
(1) Припадки не мешают пациентке вести нормальный образ жизни.
(2) Припадки хорошо контролируются.
c. Уровень свободных антиконвульсантов в плазме определяют один раз
в месяц, если:
(1) Припадки плохо поддавались контролю и нарушали повседневную актив
ность в течение года до наступления беременности.
(2) Ранее контролируемые припадки возобновлялись во время беременности.
(3) Припадки контролируются, но общий уровень препарата в крови снижен
более чем на 50% от обычных показателей.
3. Изменение дозы препарата
а. Показания к сохранению прежней дозы препарата
(1) Припадки хорошо контролируются, несмотря на снижение общего уровня
препарата в крови. Исключение составляют случаи, когда уровень свободно
го препарата снизился более чем на 30%, и в анамнезе отмечаются плохо
контролируемые припадки.
(2) При приеме двух и более антиконвульсантов и незапланированной беремен
ности не рекомендуется изменение приема. Переход от политерапии к мо
нотерапии предпринимают только до наступления беременности.
b. Показания к изменению дозы антиконвульсантов
(1) Учащение тоникоклонических припадков.
(2) Комплексные парциальные и другие типы припадков, которые мешают жен
щине вести нормальный образ жизни.
(3) Снижение общего уровня препарата в крови более чем на 60% (для вальпро
ата этот показатель составляет 75%) или снижение уровня свободного пре
парата у пациентки без припадков на момент обследования, если припадки
отмечались в течение года до наступления беременности.
(4) Выраженные побочные эффекты антиконвульсантов.
c. Разумной является попытка отмены препаратов, если в течение двух лет у жен
щины не было ни одного припадка.
4. Противоэпилептические средства, применяемые во время беременности
а. Фенобарбитал (фактор риска класса D)
(1) Дозировка. 1 мг/кг/сут., 90–120 мг/сут.
(2) Показания. Генерализованные припадки.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Седативный эффект.
b. Фенитоин (фактор риска класса D)
(1) Дозировка. 4–5 мг/кг/сут., 300–400 мг/сут.
(2) Показания. Генерализованные припадки.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Проблемой является поддержание требуе
мого уровня препарата в плазме. Он может быть низким на ранних сроках
беременности и достаточно высоким в раннем послеродовом периоде.
c. Примидон* (фактор риска класса D)
(1) Дозировка. 250 мг три раза в сутки.
(2) Показания. Генерализованные и парциальные комплексные припадки.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Недостаточность фолиевой кислоты.
d. Карбамазепин (фактор риска класса С)
(1) Дозировка. 10–30 мг/кг/сут.
(2) Показания. Парциальные комплексные и генерализованные припадки.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Вероятный риск развития дефектов не
рвной трубки плода составляет 0,5%. Другие побочные эффекты редки.
318 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
e. Вальпроевая кислота (фактор риска класса D)
(1) Дозировка. 15–60 мг/кг/сут.
(2) Показания. Генерализованные припадки.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Риск развития дефектов нервной трубки
плода составляет 1%.
f. Ламотриджин (фактор риска класса С)
(1) Дозировка индивидуальна.
(2) Показания. Вспомогательная терапия парциальных припадков.
(3) Побочные эффекты и осложнения. При испытании препарата на крысах пока
зано снижение уровня фолиевой кислоты у плода. Риск развития дефектов
нервной трубки сравним с риском при приеме других антиконвульсантов.
g. Фелбамат (фактор риска класса С)
(1) Дозировка. 300–400 мг три раза в сутки.
(2) Показания. Парциальные припадки с вторичной генерализацией; синдром
ЛенноксаГасто.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Апластическая анемия.
h. Габапентин (фактор риска класса С)
(1) Дозировка. 300–600 мг три раза в сутки.
(2) Показания. Вспомогательная терапия генерализованных припадков.
(3) Побочные эффекты и осложнения. Связаны с выведением препарата
через почки.
5. Средства, назначаемые дополнительно больным эпилепсией
а. Фолиевая кислота
(1) Потребность в фолиевой кислоте у больных, принимающих антиконвуль
санты, увеличена. Это происходит вследствие мальабсорбции, конкурент
ного метаболизма и усиления печеночного метаболизма.
(2) Избыточные дополнительные дозы фолата могут привести к учащению при
падков вследствие снижения уровня антиконвульсантов в плазме.
(3) Оптимальным является назначение стандартных доз фолиевой кислоты.
b. Витамин К назначают в дозе 10 мг внутримышечно всем беременным женщи
нам, принимающим противоэпилептические средства, за 1–3 недели до пред
полагаемых родов и продолжают инъекции до родоразрешения. Это проводит
ся с целью уменьшения риска геморрагических осложнений у новорожденных.
c. Витамин D
(1) Антиконвульсанты могут способствовать снижению уровня кальция в крови
и часто приводят к бессимптомной гипокальциемии. Иногда наблюдаются
клинически выраженные осложнения в виде остеомаляции и рахита.
(2) У женщин, получающих полноценное питание, эти осложнения наблю
даются редко.
(3) При правильном питании обычно нет необходимости в назначе
нии витамина D.
6. Тератогенные эффекты противоэпилептических средств
а. Фетальный гидантоиновый синдром встречается в 3–5% случаев при приеме во
время беременности любого из известных противосудорожных средств. Синд
ром характеризуется следующими изменениями:
(1) Дизморфические изменения лицевого отдела черепа и пальцев.
(2) Дефицит роста.
(3) Микроцефалия.
(4) Пороки развития сердца.
(5) Умственная отсталость.
b. Другие факторы, которыми можно объяснить повышение риска врожденных
аномалий у детей женщин, больных эпилепсией:
(1) Факторы, связанные с самим заболеванием, т. к. риск пороков развития
отмечается у детей женщин, больных эпилепсией и не принимающих анти
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]