Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
Нейротоксикология и
ятрогенная неврология
Margaret A. Laycock
(Маргарет А. Лэйкок)
54
Нейротоксины, т. е. вещества, оказывающие токсическое действие на нервную систему,
различаются по источникам и способам поступления в организм, а также по особенно
стям токсического воздействия на нервную систему. Жалобы и объективные симптомы
при нейроинтоксикации различного генеза сходны, и поэтому огромную роль для диаг
ностики и лечения играют данные анамнеза. Симптомы нейроинтоксикации можно
разделить на следующие группы:
1.Общие реакции организма: тошнота, анорексия, потеря массы тела, недомогание, утом
ляемость, бессонница.
2.Со стороны центральной нервной системы: головная боль, когнитивные нарушения, пси
хоз, поведенческие и личностные расстройства, эпилептические припадки, инсульты,
атаксия, экстрапирамидные нарушения, энцефалопатия, асептический менингит, доб
рокачественная внутричерепная гипертензия, дисфункция черепных нервов (наруше
ния зрения, снижение слуха), миелопатия.
3.Со стороны периферической нервной системы: парестезии, дизестезии, вегетативные нару
шения, в том числе артериальная гипотония, тазовые нарушения, профузное потоот
деление, пилоэрекция и сексуальная дисфункция.
4.Нарушения нервномышечной передачи и поражение мышц: слабость, миалгии, миото
ния, мышечные судороги, миастенические и миопатические синдромы.
В настоящей главе обсуждаются нейроинтоксикации ядами промышленного,
транспортного, природного, лекарственного и наркотического происхождения. Более
детальные характеристики нейротоксинов и обусловленной ими интоксикации представлены
в специализированных пособиях по нейротоксикологии и фармакологии.
I. Нейротоксины промышленного, транспортного и природного происхождения
А. Металлы. Наиболее часто во врачебной практике встречается отравление свинцом,
мышьяком, ртутью, таллием, золотом и висмутом.
1. Свинец
а. Источники контакта. Контакт с содержащими свинец красками (особенно часто
это отмечалось до 1978 года), производство керамики, плавка свинца, автомо
бильная промышленность, очистка бензина, литье пуль, производство бумаги,
резины и пластмассы.
b. Способы поступления в организм. Свинец поступает в организм с вдыхаемым
воздухом и алиментарным путем.
c. Системные нарушения проявляются со стороны желудочнокишечного тракта.
d. Особые признаки отравления. Свинцовая кайма на деснах при недостаточной
гигиене полости рта.
e. Неврологические нарушения.
(1) У детей. Наиболее частое неврологическое нарушение у детей+— это энце
фалопатия. Выраженность симптомов варьирует от головных болей, сниже
ния успеваемости в школе до эпилептических припадков и комы. В редких
случаях наблюдается периферическая нейропатия.
269
270 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
(2) У взрослых. Наиболее частое нарушение, наблюдаемое у взрослых,+—
периферическая нейропатия с преимущественным поражением двигатель
ных волокон. Чаще всего первыми признаками нейропатии являются сви
сающая кисть и шлепающая стопа. Энцефалопатия наблюдается у взрос
лых реже, чем у детей.
f. Диагностика
(1) Клиническая картина и контакт со свинцом в анамнезе.
(2) Лабораторная диагностика
(а) ЦСЖ. Легкий плеоцитоз и повышение уровня белка.
(b) Кровь. Повышение уровня свинца и микроцитарная анемия с базофиль
ной исчерченностью и повышением концентрации дельтааминолевули
новой кислоты.
(c) Моча. Повышение уровня свинца и дельтааминолевулиновой кислоты.
Увеличение концентрации копропорфирина.
(3) Рентгенография. Свинцовые полоски на кольцах роста длинных костей. Рент
генопозитивный свинец определяется в желудочнокишечном тракте при
попадании его в организм алиментарным путем. При выраженной интокси
кации+— отек головного мозга.
g. Лечение
(1) Определение источника контакта со свинцом и устранение этого контакта.
(2) Если у пациента нет клинических признаков интоксикации, установлен и
устранен источник контакта со свинцом, то рекомендована амбулаторная
консультация невролога в течение одной недели. Если у больного есть кли
нические признаки отравления и не установлен источник контакта, или у
бессимптомного пациента уровень свинца в крови превышает 70 мкг/дл, тре
буется госпитализация.
(3) Необходимо лечение эпилептических припадков и отека головного мозга;
интенсивная терапия коматозных больных. Следует избегать приема корти
костероидов, препаратов железа и избыточного употребления жидкости.
(4) Назначают хелатное лечение комплексонами+— солями этилендиаминотетраук
сусной кислоты (ЭДТА) при уровне свинца в крови 20–70 мкг/дл; ЭДТА и димер
капролом* (БАЛ) при уровне более 70 мкг/дл. Прежде чем начать лечение, следу
ет определить функцию почек и содержание электролитов в крови. Только в
самых легких случаях лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Ос
тальным больным необходима госпитализация и лечение под наблюдением не
вролога, нефролога и специалиста отделения интенсивной терапии.
(5) После лечения ЭДТА и димеркапролом (БАЛ) можно назначить пеницил
ламин внутрь.
(6) После мобилизации отложений свинца в организме может потребоваться
дополнительный курс лечения.
(7) Необходим тщательный контроль состояния больного для раннего выявле
ния признаков токсического воздействия препаратов. Интоксикация ЭДТА
клинически проявляется головными болями, миалгиями и тетанией. При
интоксикации димеркапролом наблюдаются головные боли, артериальная
гипертензия и эпилептические припадки.
2. Мышьяк
а. Источники контакта. Попытка отравления с целью убийства или самоубий
ства, контакт с инсектицидами, изготовление гравюр, производство аккуму
ляторных батарей, типография, печать книг, употребление фальсифициро
ванного алкоголя.
b. Способы поступления в организм. Мышьяк попадает в организм с вдыхаемым
воздухом, алиментарным путем, при кожном контакте.
c. Системные нарушения включают проявления со стороны желудочноки
шечного тракта.
d. Особые признаки отравления Полоски Миса (поперечная белая исчерченность
ногтей), появляющиеся примерно через месяц после контакта с мышьяком,
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 271
дерматит и гиперкератоз, наблюдаемый на ладонных и тыльных поверхностях
кистей и в кожных складках, чесночный запах изо рта.
e. Неврологические нарушения. Степень выраженности неврологических нару
шений варьирует от острых до латентных симптомов, которые появляются
примерно через две недели после начала контакта с мышьяком, реже+— че
рез несколько месяцев.
(1) Со стороны ЦНС. Головная боль, головокружение, снижение интеллекта,
энцефалопатия (может быть геморрагической, с острым, подострым или
хроническим течением), припадки, угнетение сознания, миелопатия.
(2) Со стороны ПНС. Болевая сенсомоторная нейропатия без признаков пораже
ния аксонов, в более редких случаях+— чистая сенсорная нейропатия или
нейропатия зрительного нерва с потерей зрения.
(3) Со стороны мышц. Судороги и миалгии.
f. Диагностика
(1) Характерная клиническая картина и анамнестические данные контакта с
мышьяком (хотя последние получить удается не всегда, например, при
попытке суицида).
(2) Лабораторные данные
(а) Исследование волос и ногтей. Почти всегда можно найти повышенное
содержание мышьяка при хроническом контакте. В норме содержание
мышьяка в волосах составляет менее 0,1 мг/100 г волос.
(b) Моча и кровь. Исследование этих биологических жидкостей может не
выявить отклонений от нормы, несмотря на выраженную интоксикацию
мышьяком. Иногда повышение уровня мышьяка в моче наблюдается после
употребления в пищу морепродуктов. Мышьяк также не определяется в
крови и моче позднее 14 дней с момента контакта. В норме концентра
ция мышьяка не превышает 0,1мг/л.
(c) ЦСЖ. Отмечается легкое повышение содержания белка, нарастание ко
личества эритроцитов при геморрагической энцефалопатии и в некото
рых случаях+— повышение ликворного давления.
(d) Рентгенография может выявить мышьяк в кишечнике при попадании его
в организм алиментарным путем.
g. Лечение
(1) Определение источника поступления мышьяка в организм и прекраще
ние контакта.
(2) Обязательная госпитализация больного в стационар под наблюдение невро
лога, специалиста отделения интенсивной терапии и нефролога.
(3) Лечение припадков, коматозного состояния и системных нарушений.
(4) Обязательное промывание желудка, назначение слабительных, провокация
рвоты. Можно провести промывание желудка белковым раствором или мо
локом для снижения абсорбции мышьяка из ЖКТ.
(5) Лечение комплексонами (димеркапролом).
(а) Рекомендуется вводить димеркапрол внутримышечно, начиная с дозы
2,5мг/кг каждые 6 ч в течение нескольких дней, доводя дозу до 3 мг/кг
каждые 4ч. Отменять препарат также следует постепенно.
(b) Следует избегать одновременного применения препаратов железа.
(c) В течение всего срока лечения необходимо контролировать функцио
нальное состояние почек и водноэлектролитного баланса организма.
3. Ртуть
а. Источники контакта
(1) Органическая ртуть попадает в организм с загрязненными морепродуктами
и зерном, обработанным средствами для борьбы с грибковыми заболевани
ями растений (фунгицидами), содержащими ртуть.
(2) Неорганическая ртуть содержится в красках, инсектицидах. С неоргани
ческой ртутью имеют контакт работники производства электрического обо
272 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
рудования, бумаги, хлора, пластмассы, войлока, амальгамы для зубовра
чебной деятельности.
b. Способы поступления в организм. Ртуть попадает в организм с водой и пищей, с
вдыхаемым воздухом, при кожном контакте, трансплацентарным путем.
c. Системные нарушения. Поражение ЖКТ (может быть геморрагическая диа
рея), гиперсаливация, стоматит, почечная недостаточность, шок. Больные
жалуются на металлический привкус во рту. Хроническая интоксикация у
детей может проявляться симптомами артериальной гипертензии и покрас
нения кожи («розовая болезньª).
d. Особые признаки отравления. К ним относится гипертрофия десен с голубоватой
кромкой по краю десны.
e. Неврологические нарушения.
(1) Острая интоксикация. Всегда отмечаются психические нарушения, степень
выраженности которых варьирует от раздражительности до острых пси
хотических реакций с последующим развитием комы. Могут наблюдаться
тремор, миоклонии (при отравлении неорганической ртутью), атаксия,
корковая слепота и периферическая нейропатия (при отравлении орга
нической ртутью).
(2) Хроническая интоксикация. Нарушения со стороны ЦНС не отличаются от
перечисленных выше признаков острой интоксикации. Отмечаются при
падки, нарушения зрения (поражение корковых центров зрения и череп
ных нервов), потеря слуха, аксональная периферическая нейропатия, а
также моторная нейропатия, напоминающая боковой амиотрофический
склероз (БАС), атаксия.
(3) У детей отмечаются болевые нейропатии с нарушениями со стороны вегета
тивной нервной системы.
(4) Внутриутробная интоксикация приводит к рождению ребенка с умственной
отсталостью и церебральными параличами.
f. Диагностика основана на характерных клинических и анамнестических дан
ных. Из лабораторных исследований необходимо провести определение кон
центрации ртути в крови, моче и волосах. Уровень ртути в крови и моче
может быть нормальным в течение двух недель и более после контакта и
только затем увеличиться.
g. Лечение
(1) Определение источника поступления ртути в организм и прекра
щение контакта.
(2) Обязательная госпитализация под наблюдение невролога, специалиста от
деления интенсивной терапии и нефролога.
(3) Лечение припадков, комы и системных нарушений (особое внимание уделя
ется терапии олигурии и почечной недостаточности).
(4) Обязательны провокация рвоты и промывание желудка водой с древес
ным углем, а затем раствором альбумина или других белков (можно ис
пользовать 5% раствор натрия формальдегида для того, чтобы замедлить
абсорбцию ртути из ЖКТ).
(5) Лечение комплексонами. Оптимальным средством для лечения острой ин
токсикации является димеркапрол. Для хронического отравления ртутью при
меняют пеницилламин.
(6) ЭДТА противопоказан при любой форме интоксикации ртутью.
(7) Для профилактики запоров и реабсорбции ртути из ЖКТ можно назначить
холестирамин и осмотические средства типа сорбитола.
4. Стоимость лечения интоксикации тяжелыми металлами
а. ЭДТА в инъекционной форме (ампулы 1 г)— широкодоступный препарат. Его
больничная стоимость составляет 26.00 долларов США за 1 г.
b. БА Л не столь широкодоступен. Его больничная стоимость составляет 35.00 дол
ларов США за 1 г.
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 273
c. Пеницилламин (форма выпуска+— капсулы 250 мг) широкодоступен. Установ
ленная больничная стоимость составляет 0,65 долларов США за капсулу.
B. Растворители. Наиболее часто во врачебной практике встречается отравление
толуолом, бензолом, этиленгликолем, ацетоном, изопропиловым спиртом и
формальдегидом.
1. Чаще всего происходит отравление не одним растворителем, а смесью нескольких.
2. Источники контакта
а. Вдыхание растворителя для получения наркотического опьянения. Чаще всего для
этих целей используются аэрозоли, клей, растворители красок.
b. Производственный контакт с растворителями красок, лаками, полиролями для
мебели, клеем и модельным цементом, аэрозолями, бензином и другими ви
дами топлива, сухими чистящими средствами, в производстве парфюмерии
и пластмасс.
3. Способы поступления в организм. Растворители попадают в организм с вдыхаемым
воздухом, с водой и пищей, при кожном контакте.
4. Системные нарушения. Выраженный метаболический ацидоз и почечная
недостаточность.
5. Неврологические нарушения. Поведенческие и личностные нарушения, когнитив
ные расстройства, галлюцинации, экстрапирамидные нарушения, атаксия, нару
шения зрения, периферическая нейропатия с более выраженным поражением
двигательных волокон, чем чувствительных.
6. Особые признаки отравления. Характерный запах растворителя изо рта боль
ного и от одежды.
7. Диагностика основана на клинических проявлениях и анамнестических данных.
8. Лечение
а. Определение источника поступления в организм и прекращение контакта.
b. Обязательная госпитализация больного с острым отравлением в стацио
нар под наблюдение невролога, специалиста отделения интенсивной те
рапии и нефролога.
c. Лечение психических нарушений, почечной недостаточности, ацидоза и нару
шения водноэлектролитного баланса.
d. Назначение активированного угля и слабительных.
e. Может потребоваться гемодиализ или перитонеальный диализ.
f. Если известен растворитель, вызвавший отравление, можно назначить антидот
(например, при интоксикации антифризом+— этиловый спирт).
C. Газы
1. Угарный газ (окись углерода)
а. Источники контакта. Автомобильная промышленность, служба пожаротушения,
работа с доменными печами и водными обогревателями, сигаретный дым, по
пытки убийства или самоубийства.
b. Неврологические нарушения
(1) Острые. Психические нарушения, головокружение, головные боли, эпилеп
тические припадки, кома.
(2) Хронические. Головная боль, ухудшение памяти и нарушение концентрации
внимания, снижение слуха и зрения, полинейропатия, пирамидные и экст
рапирамидные симптомы, тремор, атаксия и энцефалопатия.
(3) Фульминантная демиелинизация ЦНС может развиться через 1–3 недели пос
ле острой интоксикации.
c. Системные нарушения ишемического характера, т. е. обусловленные недостаточ
ным поступлением кислорода к органам и тканям.
d. Характерные клинические признаки. Аноксия без цианоза. Вишневокрасная ок
раска кожных покровов.
e. Диагностика основана на клинических признаках и анамнестических данных кон
такта с угарным газом (последние могут отсутствовать, если имела место попытка
самоубийства). В крови определяется повышение уровня карбоксигемоглобина.
274 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
f. Лечение
(1) Прекращение контакта с СО.
(2) Обеспечение поддерживающего лечения:
(а) Поддержание нормальных показателей дыхания и кровообращения.
(b) Назначение 100% О2..
(c) Госпитализация пострадавших с психическими нарушениями, в тяже
лых случаях+— в отделение интенсивной терапии. Могут потребоваться
гипербарическая оксигенация и обменное переливание крови.
(d) Необходимы консультации терапевта и невролога, а также психиатра при
попытках суицида.
(e) Невролог назначает лечение при отеке мозга.
(f) Необходимо снизить метаболические потребности в кислороде, что по
могает ограничить зону повреждения. Применяются следующие методы:
постельный режим и седативные препараты при выраженном психо
моторном возбуждении;
нормализация температуры тела;
использование охлаждающего одеяла для снижения температуры тела
(не следует допускать переохлаждения!);
устранение эпилептических припадков.
2. Оксид азота
а. Источники контакта. С оксидом азота имеют контакт стоматологи и врачи дру
гих специальностей, которые работают с газообразными анестетиками.
b. Неврологические нарушения. Отмечаются парестезии, атаксия, аксональная сен
сомоторная полинейропатия. Может наблюдаться вовлечение центрального
моторного нейрона, напоминающее подострую комбинированную дегенерацию.
c. Лечение
(1) Прекращение контакта с токсическим веществом.
(2) Назначение 100% О2.
(3) Целесообразно убедиться в том, что у пациента нет злоупотребления и нар
котической зависимости.
D. Пестициды (например, органические фосфаты и другие ингибиторы ацетил
холинэстеразы)
1. Источники контакта. С пестицидными удобрениями контактируют работники сель
ского хозяйства, садоводы, производители пестицидов.
2. Способы поступления в организм. Воздушный, пищевой, контактный.
3. Системные нарушения. Отмечаются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, про
фузное потоотделение, сужение зрачков, бронхоспазм (при вдыхании токсическо
го вещества), повышенное слюноотделение, слезотечение и повышенная респира
торная секреция, местная кожная реакция (при контакте).
4. Неврологические нарушения. Отмечаются парестезии, тремор, фасцикуляции, дис
фагия, нарушения в психической сфере, миоз, диффузная слабость и дыхательная
недостаточность, прогрессирующая периферическая нейропатия (развивается при
длительном контакте с пестицидами), миопатия и признаки поражения централь
ного двигательного нейрона.
5. Диагностика основана на:
а. Данных клинической картины и контакта с пестицидами в анамнезе.
b. Определении органических фосфатов в моче и желудочном соке методом газо
вой хроматографии.
6. Лечение
а. Определение источника контакта и полное его прекращение. При остром отравле
нии необходимо промывание контактного участка кожи большим количеством воды
и проведение зондового промывания желудка при заглатывании яда.
b. Лечение недостаточности дыхания и кровообращения. Необходимо очис
тить воздухоносные пути и подготовиться к внутривенному введению пре
паратов. В отдельных случаях требуется установка подключичного катете
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 275
ра. Больного следует доставить в отделение неотложной помощи, обеспе
чить консультацию невролога.
(1) Пралидоксин вводится в дозе 0,5–1,0 г внутривенно немедленно. Если изме
нений состояния нет, следует повторить введение. В некоторых случаях тре
буются дальнейшие повторные инъекции.
(а) Пралидоксин выпускается в ампулах по 1 г. Этот препарат доступен лишь
в специализированных учреждениях.
(b) Установленная стоимость препарата составляет 23 доллара США за 1 г.
(2) Атропин вводится в дозе 1–2 мг внутривенно. Введение повторяют каждые
3–5 минут до получения результата и затем при необходимости контролиру
ют брадикардию. Если внутривенный доступ затруднен, атропин можно вво
дить подкожно. Если больной в сознании и может глотать, можно назна
чить атропин внутрь.
II. Нейротоксическое действие лекарственных препаратов. Большинство пациентов, об
ращающихся к врачам общего профиля, не раз испытывали на себе побочные дей
ствия лекарственных препаратов. Поэтому специалист должен иметь большую на
стороженность в отношении неврологических нарушений, обусловленных приемом
медикаментозных средств.
А. Лечение интоксикации медикаментозными средствами должно быть комплексным,
оно определяется типом вещества, вызвавшего отравление.
1. Следует расспросить больного о препаратах, которые он принимал в
последнее время и выделить те, которые предположительно могли выз
вать признаки интоксикации.
а. Целесообразно побеседовать не только с больным, но по возможности и с
членами его семьи.
b. Желательно, чтобы больной принес упаковки от всех принимаемых
им препаратов.
c. Следует составить список всех лекарств, назначенных больному разными
специалистами.
2. На основе полученных данных можно определить риск токсического воздействия
препаратов. Он возрастает в следующих случаях:
а. Если больной одновременно принимает несколько препаратов или препараты,
выписанные не ему, а другому человеку (члену семьи и др.).
b. Если больной не соблюдает предписанный распорядок приема лекарств, дози
ровки, самопроизвольно превышает рекомендованные дозы.
c. Если больной занимается самолечением; если в анамнезе есть сведения о зло
употреблении лекарственными средствами, алкоголем или наркотиками.
d. Если больной страдает сопутствующими системными, неврологическими или
психическими заболеваниями.
3. Необходимо исключить другие возможные причины имеющихся неврологических
симптомов+— инфекции, метаболические нарушения, травму, сердечнососудис
тое заболевание и психические отклонения.
4. Из принимаемых больным средств следует выделить то, которое вероятнее всего
является причиной неврологических нарушений.
а. Необходимо выяснить следующее:
(1) Не изменял ли пациент привычные дозы принимаемых средств? (Увеличе
ние дозы может привести к развитию лекарственной интоксикации и реак
ции взаимодействия лекарств друг с другом).
(2) Связано ли появление симптомов с началом приема лекарств или их отменой?
(3) Не страдает ли пациент психическим заболеванием (следует собрать под
робный анамнез жизни и болезни пациента).
b. Врач общего профиля должен знать побочные эффекты всех распространенных
лекарственных средств.
c. Необходимо внимательно понаблюдать за состоянием больного после отме
ны лекарственного средства или изменения его дозы. Если есть подозрение
276 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
на то, что симптомы связаны с отменой какоголибо средства, надо попро
бовать его снова назначить.
d. Если больной одновременно принимает несколько средств, каждое из которых
может быть причиной неврологических симптомов, следует по возможности
попробовать отменить их все и повторно назначать их поочередно или только
некоторые из них после наблюдения за динамикой состояния.
5. В случае тяжелого состояния больного может потребоваться дополнительная те
рапия, наблюдение в условиях стационара или даже инвазивное вмешательство.
Это необходимо при:
а. Острой передозировке препарата или интоксикации (случайной или
умышленной).
b. Изменении или резком ухудшении неврологического статуса больного, развитии
угрожающих нарушений сердечнососудистой и дыхательной деятельности.
(1) Для решения вопроса о необходимости госпитализации больного в отде
ление неотложной терапии может потребоваться консультация невролога
и реаниматолога.
(2) Если пациент находится в критическом состоянии, необходима консуль
тация специалиста по оказанию неотложной помощи и токсиколога, т. к.
до транспортировки пациента в стационар могут потребоваться опреде
ленные вмешательства.
B. Диагностика основана на знании врачом синдромов нейроинтоксикации, вызванной
приемом лекарственных средств.
1. Головные боли
а. Выделяют несколько патогенетических механизмов развития «лекарственнойª
головной боли:
(1) Если у больного имеется предрасположенность к головным болям или голов
ные боли компенсированы, то прием некоторых средств может вызвать срыв
компенсаторных возможностей или реализовать имеющуюся склонность. К та
ким препаратам относятся оральные противозачаточные средства, гормональ
ные препараты, включая кортикостероиды, и симпатомиметики.
(2) Головные боли развиваются при вазодилатации. Такой эффект вызывает прием
кофеина, эрготаминов, нитратов, нифедипина, гидралазина, псевдоэфедри
на и бронходилататоров.
(3) Головные боли могут входить в структуру синдрома отмены анальгетиков,
НПВС, эрготаминов, кофеина и наркотических препаратов.
(4) Некоторые препараты вызывают развитие асептического менингита и доб
рокачественной внутричерепной гипертензии. К ним относятся, например,
ибупрофен, метотрексат при интратекальном введении, ошибочное интра
дуральное введение эпидуральных анестетиков.
(5) Некоторые препараты способствуют развитию доброкачественной внутри
черепной гипертензии. К ним относятся некоторые антибиотики, кортико
стероиды, оральные контрацептивы и анестетики.
b. Лечение заключается в определении и отмене препарата, вызывающего
головные боли. В некоторых случаях требуется дополнительная терапия,
например, при развитии асептического менингита и доброкачественной
внутричерепной гипертензии. Если у врача есть сомнения в отношении
диагноза, необходима консультация невролога. Диагностическое значение
имеет сопутствующая неврологическая симптоматика, отсутствие положи
тельной динамики после отмены препарата, который предположительно
вызывал головные боли.
c. В тех ситуациях, когда невозможно прекратить прием лекарства, вызываю
щего головную боль, рекомендуют симптоматическое лечение. Если препа
рат назначен специалистом другого профиля, то необходима его консульта
ция для решения вопроса о замене этого средства. В некоторых случаях мож
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 277
но уменьшить выраженность головных болей, изменив режим приема
лекарственного препарата.
2. Когнитивные нарушения, поведенческие и личностные изменения
а. Эти нарушения могут быть обусловлены либо прямым воздействием препарата
на нервную систему, либо опосредованным, например, при поражении печени
или почек. Выраженность симптомов обычно имеет дозозависимый характер.
b. Среди препаратов, способствующих развитию интеллектуальных, личностных и
поведенческих нарушений, можно выделить следующие: анальгетики, бензодиазе
пины, снотворные средства и сильнодействующие антихолинергические средства,
например, антигистаминные препараты и трициклические антидепрессанты.
c. Реже интеллектуальные, личностные и поведенческие нарушения наблюда
ются при приеме средств для лечения болезни Паркинсона (бромокриптин,
препараты леводопы, амантадин), сердечнососудистых заболеваний, язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки (бетаблокаторы, клонидин, препара
ты наперстянки, блокаторы кальциевых каналов), сахарного диабета (перо
ральные гипогликемические средства), глаукомы и инфекционных пораже
ний (изониазиды и сульфаниламиды).
d. Некоторые химиотерапевтические средства (метотрексат и цитозинарабино
зид) могут привести к развитию тяжелого токсического поражения головного
мозга+— лейкоэнцефалопатии. Первыми признаками этого синдрома являются
психические нарушения, затем прогрессирует угнетение сознания, и наступает
летальный исход. Одновременное с терапией указанными средствами облуче
ние головного мозга или интертекальное введение препаратов повышают риск
развития этого осложнения.
3. Галлюцинации
а. Обычно наблюдаются зрительные галлюцинации. Они могут быть токсической
реакцией на лечение барбитуратами, снотворными средствами, антихолинерги
ческими препаратами (трициклическими антидепрессантами, атропином, ан
тигистаминными средствами и глазными каплями для лечения глаукомы), ан
типаркинсоническими препаратами (леводопа и бромокриптин), циметидином,
сульфаниламидами и некоторыми другими.
b. Галлюцинации могут быть также проявлениями симптомов отмены барбитура
тов и бензодиазепинов.
4. Нарушения походки
а. Нарушения походки при токсическом воздействии лекарственных средств мо
гут быть обусловлены их седативным эффектом или непосредственным пора
жением мозжечка, спинного мозга или периферических нервов. Эти явления
могут быть как преходящими, так и необратимыми.
b. Любой препарат с седативным эффектом может вызвать нарушение равновесия
при ходьбе. Сопутствующие нарушения в виде замедления мышления, наруше
ния концентрации внимания могут помочь врачу правильно поставить диагноз.
Особенно часто подобные нарушения наблюдаются у больных старшей возрас
тной группы и у детей.
c. Мозжечковая атаксия может быть осложнением лечения химиотерапевтически
ми средствами (5фторурацил, цитозинарабинозид), противосудорожными пре
паратами (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, мизолин), препаратами лития
и нейролептиками.
(1) Необходимо проводить дифференциальную диагностику атаксии, обуслов
ленной воздействием химиотерапевтических средств от атаксии при паране
опластических синдромах. Развитие паранеопластического синдрома сопро
вождается появлением антител к клеткам Пуркинье в сыворотке крови и
ЦСЖ (антиYoантител), прогрессирование нарушений походки, несмотря
на отмену препарата (более детальное описание см. гл. 53, разд. X. B).
(2) Атаксия, обусловленная приемом противосудорожных средств (фенитоина,
фенобарбитала и карбамазепина), обычно наблюдается при превышении те
278 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
рапевтических концентраций препарата в крови (в этих условиях у мно
гих больных развиваются выраженные признаки интоксикации). Данные
последних исследований свидетельствуют о том, что длительное приме
нение фенитоина может привести к атрофии мозжечка с необратимой
мозжечковой атаксией.
d. Токсическая миелопатия может развиться у больных, получающих интратекально
метотрексат или цитозинарабинозид. Иногда миелопатия развивается при от
равлении оксидом азота. Компрессионная миелопатия может наблюдаться при
эпидуральном липоматозе, вызванном введением кортикостероидов. Клиниче
скими признаками миелопатии являются слабость в нижних конечностях, иногда
в сочетании с нарушением тазовых функций.
5. Экстрапирамидные нарушения
а. Спектр экстрапирамидных нарушений, обусловленных приемом лекарственных
препаратов, велик. Поэтому каждого больного с экстрапирамидными наруше
ниями необходимо расспросить о препаратах, которые он принимал.
b. Среди непроизвольных движений медикаментозного происхождения выделяют
следующие формы: тремор, миоклонии, дистонию, акатизию, торсионную дис
тонию, хорею, атетоз и паркинсонизм.
c. Лекарственные средства, наиболее часто вызывающие экстрапирамидные на
рушения,+— это симпатомиметики, нейролептики, трициклические антидеп
рессанты, транквилизаторы, противопаркинсонические средства, литий и
вальпроевая кислота.
6. Эпилептические припадки
а. Лекарственные препараты могут провоцировать эпилептические припадки вслед
ствие разных причин:
(1) Снижение порога судорожной готовности у предрасположенных лиц, на
пример, у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе или отяго
щенным семейным анамнезом.
(2) Припадки могут быть следствием чрезмерно высоких доз препаратов (как
реакция на передозировку, нарушение метаболизма препарата или взаимо
действие нескольких препаратов друг с другом).
(3) Припадок может входить в структуру синдрома отмены лекарствен
ного средства.
(4) Припадок может быть косвенным показателем токсического воздействия на
другие органы и системы или нарушений обмена веществ.
b. Большинство эпилептических припадков, вызванных лекарственными средства
ми, генерализованные, хотя некоторые из них начинаются как фокальные, а
затем переходят во вторично генерализованные.
c. Среди препаратов, способствующих развитию припадков, можно выделить сле
дующие: анальгетики (кокаин и меперидин*), анестетики (лидокаин и кета
мин), антибиотики в высоких дозах (пенициллин, ампициллин, имипенем и
цефалоспорины), противосудорожные средства (в токсических дозах), бронхо
дилататоры, иммуносупрессанты и средства химиотерапии (циклоспорин А,
метотрексат и винкристин), симпатомиметики (эфедрин, псевдоэфедрин и фе
нилпропаноламин), баклофен, бензодиазепины (клоназепам) и барбитураты.
7. Вегетативные нарушения
а. Артериальная гипотензия нередко наблюдается при приеме антидепрес
сантов, диуретиков, нитратов и препаратов, обладающих антихолинер
гическими свойствами.
b. Нарушение тазовых функций (кишечника и мочевого пузыря) в виде недержа
ния мочи, задержки мочи, неполного опорожнения пузыря и запоров часто
встречается при приеме препаратов с антихолинергическими свойствами (на
пример, антигистаминные средства и антидепрессанты). Чаще тазовые наруше
ния наблюдаются у больных с предшествующим субклиническим дефицитом
функции этих органов, например, при сахарном диабете, рассеянном склерозе,
доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]