Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
53. Неврологические осложнения рака 259
а. Большинство опухолей относительно резистентны к медикаментозному
воздействию.
b. Метастазы в ЦНС чаще всего наблюдаются у больных с поздними стадиями рака,
ранее уже получавших химиотерапию и оказавшихся нечувствительными к ней.
2. Химиотерапия показана в следующих случаях:
а. Пациентам с метастатической опухолью ЦНС, чувствительной к химиотерапии,
без выраженного неврологического дефицита, при отсутствии системных про
явлений активности болезни, подвергшимся радиационной терапии и, возмож
но, оперативному лечению, с развитием метастаза после этих видов лечения.
b. К химиотерапии чувствительны следующие виды опухолей (как первичные, так
и их метастазы в мозг): мелкоклеточный рак легких, рак молочной железы,
лимфома и опухоли стволовых клеток.
c. Более точные показания не разработаны.
K. Метастазы в мозжечок
1. Изменения, выявляемые при неврологическом осмотре, включают атаксию ходь
бы и атаксию конечностей. Нистагм и застойные диски зрительных нервов
выявляются не всегда.
2. Пациент отмечает неустойчивость при ходьбе, головные боли, головокруже
ние, тошноту и двоение.
3. Лечение не отличается от такового при супратенториальных метастазах: в первую
очередь назначают дексаметазон и лучевую терапию.
4. При церебеллярных метастазах чаще отмечаются осложнения лучевой терапии,
чем при супратенториальных метастазах, поэтому дексаметазон рекомендуется
назначать, по крайней мере, за 48 ч до начала облучения опухоли.
5. Следует помнить о том, что при опухолях задней черепной ямки риск вклинения
мозга в большое затылочное отверстие при люмбальной пункции значительно выше,
чем при новообразованиях другой локализации.
6. Показания для оперативного иссечения метастазов мозжечка те же, что и для
супратенториальных новообразований. Но при появлении любых признаков на
растания неврологической симптоматики, роста опухоли, гидроцефалии или
нечувствительности к дексаметазону больному требуется неотложное нейрохи
рургическое вмешательство.
II. Апоплексия гипофиза
А. При метастазировании опухоли в турецкое седло или гипофиз может развиться не
кроз или кровоизлияние в железу с синдромом острого пангипопитуитаризма.
B. Этот синдром характеризуется головной болью, офтальмоплегией, двусторонней ге
мианопсией или амаврозом, энцефалопатией или комой.
C. Это состояние угрожает жизни больного, особенно если нарушается способность
поддержания артериального давления, несмотря на введение жидкостей и препара
тов, повышающих давление.
D. Состояние требует неотложной помощи. Лечение заключается во внутривенном
введении больших доз кортикостероидов, например, дексаметазона в дозе 6–12 мг
в/в каждые 6 ч.
III. Метастазы в области основания черепа
А. Основным признаком метастазирования опухоли в области основания черепа яв
ляется вовлечение черепных нервов в местах их выхода через костные отверстия
основания черепа.
B. Выделяют пять основных синдромов.
1. Глазничный синдром характеризуется тупой, продолжительной, прогрессирую
щей болью в области глаза. Отмечается проптоз и офтальмоплегия пораженно
го глаза. Может быть снижение чувствительности в зоне иннервации первой
ветви тройничного нерва.
2. Параселлярный синдром (метастазирование в кавернозный синус) характеризуется одно
сторонней головной болью в лобной области и офтальмоплегией. Может отмечаться
снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. При
260 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
развитии тромбоза синуса наблюдаются хемоз, отек в области век и лба, проптоз и
отек дисков зрительных нервов с кровоизлияниями в сетчатку.
3. Синдром средней черепной ямки (синдром гассерова ганглия) характеризуется болью,
парестезиями и нарушением чувствительности в зоне иннервации второй и тре
тьей ветвей тройничного нерва. Первым признаком может быть онемение подбо
родка или губы. В 65% случаев этот синдром наблюдается при метастазировании
рака молочной железы и в 15%— лимфопролиферативных опухолей. Примерно у
50% больных обнаружены метастазы в нижнюю челюсть, у 15%— в кости основа
ния черепа и у 20%— карциноматозный менингит.
4. Синдром яремного отверстия характеризуется осиплостью голоса и дисфагией с бо
лью или без нее (за счет поражения языкоглоточного и блуждающего нервов). При
исследовании можно выявить свисание мягкого неба (поражение языкоглоточно
го нерва), слабость ипсилатеральной грудиноключичнососцевидной и трапеци
евидной мышц (поражение добавочного нерва) и синдром Горнера (поражение
симпатических волокон). Если опухоль прорастает в подъязычный канал и сдав
ливает подъязычный нерв, можно выявить слабость и атрофию языка.
5. Синдром затылочного мыщелка характеризуется тугоподвижностью шеи и сильной
болью в затылке, которая усиливается при сгибании шеи. Вследствие односторон
него поражения подъязычного нерва отмечается дизартрия.
IV. Спинальные эпидуральные метастазы
А. Метастатическое сдавление спинного мозга развивается у 5–10% больных раком. Это
нейроонкологическое состояние, требующее неотложной помощи.
B. Прогноз. Наиболее важным прогностическим фактором является неврологический
статус больного на момент развития метастатического сдавления.
1. Если пациент сохраняет способность к самостоятельному передвижению, в 90%
случаев его состояние останется таким же после лечения, и 75% из этих пациен
тов выживают более года.
2. Лишь 50% больных с исходным парапарезом и 13% пациентов с параплегией будут
способны к передвижению после облучения, если опухоль радиочувствительна,
т. е. хорошо под дается лечению облучением.
3. Менее 10% обездвиженных больных выживают более года.
4. Нарушение тазовых функций, как правило, необратимо.
5. При появлении неврологического дефицита через несколько часов развиваются
параплегия и нарушение тазовых функций, что практически всегда необратимо.
6. Основной задачей врача является не констатация диагноза компрессии спинного
мозга, а своевременная диагностика метастатической эпидуральной опухоли до
того, как она вызовет сдавление.
C. Диагноз эпидуральных метастазов предполагают, исходя из клинических данных.
Необходимо провести правильный диагностический поиск и своевременно на
чать лечение.
1. Примерно в 60% случаев эпидуральные метастазы происходят из опухолей пред
стательной железы, легких, молочной железы и почек.
2. Примерно в 50% случаев острых поперечных миелопатий у взрослых их причиной
оказывается сдавление спинного мозга эпидуральными метастазами. У половины
из таких больных это первое проявление рака, у остальных первичная опухоль
локализуется в легком.
D. Клинические признаки
1. 95% больных с эпидуральными опухолями жалуются на боль в позвоночнике с
корешковыми и отраженными болями или без них.
2. У 80% больных отмечается слабость и нарушение чувствительности в нижних
конечностях.
3. Примерно у 60% пациентов наблюдается нарушение тазовых функций, что явля
ется плохим прогностическим признаком и указывает на двустороннее поражение
спинного мозга и корешков.
53. Неврологические осложнения рака 261
E. Зона поражения
1. 85% эпидуральных метастазов солидных опухолей локализуются в костях по
звоночника.
а. В 45% случаев поражены тела позвонков.
b. В 40% случаев вовлечены задняя дуга и ножки позвонка.
c. В 15% случаев поражен весь позвонок.
2. В 50–70% случаев страдает грудной отдел позвоночника.
3. В 20–30% поражен поясничнокрестцовый отдел.
4. В 10–20% случаев поражен шейный отдел.
5. По крайней мере у одной трети больных раком молочной железы и предста
тельной железы обнаруживаются множественные метастазы в позвоночник на
разных уровнях.
6. У большинства больных раком легкого метастазы расположены только на од
ном уровне.
F. Опухоль может прорастать в эпидуральное пространство через межпозвонковые
отверстия. В 75% компрессии спинного мозга при лимфоме задействован именно
этот механизм.
G. Диагностика
1. При подозрении на эпидуральную опухоль во всех случаях необходимо провести
нейровизуализационное исследование, которое подтверждает диагноз эпидураль
ной опухоли и определяет ее верхние и нижние границы.
а. Основным методом, применяемым для определения стадии заболевания и для
планирования лечения, является МРТ. При невозможности проведения МРТ
используют другие доступные и безопасные в конкретной сложившейся ситуа
ции методы обследования.
b. Перед проведением миелографии больному с симптомами повышенного ВЧД
или с распространенными метастазами необходимо исключить наличие внут
ричерепных метастазов.
2. Рутинная рентгенография позвоночника— недорогой, доступный метод, кото
рый является основным для обнаружения эпидуральной опухоли.
а. Рентгенография позвоночника выявляет 85–95% манифестных эпидуральных
метастазов солидных опухолей и лишь
1
/3 метастазов лимфом.
b. У пациентов с болями в спине, а также при обнаружении изменений на
рентгенограммах и в неврологическом статусе вероятность компрессии спин
ного мозга составляет 90%.
c. При нормальной рентгенологической картине вероятность компрессии спин
ного мозга составляет 10%.
3. Начало лечения
а. При подозрении на компрессию спинного мозга или при подтверждении этого
диагноза назначается внутривенное введение дексаметазона в дозе 10 мг.
b. Поддерживающая доза дексаметазона составляет 4 мг внутривенно или внутрь
каждые 6 ч.
c. Влияние лечения кортикостероидами на прогноз неизвестно.
d. В редких случаях кортикостероиды вызывают выраженное улучшение имеюще
гося неврологического дефицита. При этом прогноз более благоприятный.
e. Необходима катетеризация мочевого пузыря для определения остаточного ко
личества мочи после мочеиспускания. В некоторых случаях требуется установ
ка постоянного катетера.
f. Необходимо начать профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и прием
слабительных средств.
H. Несмотря на то, что в целом лечение паллиативное, существует несколько вариан
тов оптимального лечебного воздействия.
1. Декомпрессионная ламинэктомия обеспечивает временный эффект, т. к. метастати
ческая опухоль обычно расположена в теле позвонка, т. е. кпереди от спинного
мозга, а не в дужке позвонка. Проведение этой операции может привести к не
стабильности позвоночника.
262 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Резекция передней части тела позвонка
а. Это единственная операция, при которой опухоль разрушается.
b. Ее необходимо проводить совместно с хирургической стабилизацией
позвоночника.
c. Операция не проводится ослабленным больным.
d. К осложнениям операции относятся незаживление операционной раны, инфи
цирование или невозможность стабилизировать позвоночник. Перечисленные
осложнения наблюдаются примерно у 10% больных.
I. Облучение
1. Общая доза облучения составляет 20–40 Гр.
2. Облучать необходимо зону эпидурального дефекта и тела двух вышележащих и
двух нижележащих позвонков, а также остальные имеющиеся очаги поражения.
3. Лучевая терапия назначается сразу же после установления диагноза. После ее окон
чания начинают лечение дексаметазоном.
4. Если в начале была выполнена хирургическая операция, облучение начинают сразу
же после заживления раны.
5. Первичный очаг опухоли, являющийся источником эпидуральных метастазов (рак
легкого, молочной железы, предстательной железы и лимфома), как правило, также
бывает чувствителен к облучению.
6. Если, несмотря на лучевую терапию, неврологические симптомы нарастают, по
казано хирургическое вмешательство.
7. Осложнения лучевой терапии следующие:
а. Подавление костномозгового кроветворения.
b. Радиационная миелопатия и/или образование полости в спинном мозге (вто
ричная сирингомиелия). Эти осложнения наступают через 6–18 месяцев после
прекращения лечения.
c. Подостро через несколько недель после облучения может развиться симптом
Лермитта: ощущение прохождения электрического тока вниз по спине к но
гам при сгибании шеи. Это осложнение наблюдается через несколько недель
после облучения.
8. Ламинэктомия в сочетании с облучением. Нет данных, указывающих на то, что со
четание ламинэктомии с облучением дает лучшие результаты, чем применение
только лучевой терапии.
9. Рецидивы спинальных эпидуральных метастазов
а. Локальные метастазы могут развиваться в области тел двух позвонков, смежных
с пораженным, в течение двух месяцев после окончания облучения. Признака
ми рецидива является нарастание неврологических симптомов.
b. Отдаленные метастазы развиваются на расстоянии трех и более тел позвонков
от первого очага позднее 15 месяцев после окончания облучения.
c. Пациентам, у которых отмечался положительный эффект от облучения, целе
сообразно проведение повторного облучения. И в этом случае можно ожидать
хороший результат. Однако при повторном облучении спинного мозга суще
ствует повышенный риск развития осложнений лучевой терапии.
V. Метастазы в мягкую оболочку мозга (лептоменингеальные метастазы)
А. Лептоменингеальный карциноматоз чаще всего наблюдается на поздних ста
диях или при быстром прогрессировании рака легкого, молочной железы, лим
фомы и меланомы.
B. Клинические признаки
1. Гидроцефалия при отсутствии внутричерепного объемного образования.
2. Неврологические нарушения с многоуровневым поражением нервной системы.
3. Хроническая прогрессирующая головная боль, протекающая без ремиссий, или
соматическая боль без очевидной причины.
C. Диагностические критерии лептоменингеального карциноматоза по данным
анализа ЦСЖ:
1. Выявление злокачественных клеток.
53. Неврологические осложнения рака 263
а. Иногда приходится делать повторные пробы.
b. Цитологические исследования должны быть основаны на данных цитоспино
вых проб, а не на окрашенных мазках.
c. Цитологические исследования чаще дают положительные результаты, если пробы
берут в непосредственной близости от зоны поражения. Поэтому если пробы,
взятые при поясничном проколе, негативны, следует произвести шейный про
кол или субокципитальную пункцию.
2. Низкое содержание глюкозы.
3. Увеличенное содержание белка.
4. По данным миелографии выявляются опухолевые узлы или ликворный блок.
D.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с бактериальным и гриб
ковым менингитом.
E. Лечение
1. При решении вопроса о целесообразности лечения учитываются такие факторы,
как общее состояние больного и вероятность пользы паллиативных мероприятий.
2. Дексаметазон редко оказывается эффективным и только в отдельных случаях вы
зывает симптоматическое улучшение. Его применяют в качестве нейропротектора
при облучении или химиотерапии. При назначении других, более радикальных
методов лечения, его следует постепенно отменить.
F. Краниоспинальное облучение
1. Обычно назначается облучение в дозе 30 Гр на всю нервную систему (ось) или
24 Гр на зоны максимально выраженных симптомов.
2. Облучение всей нервной оси редко контролирует лептоменингеальный опухо
левый процесс.
3. Краниоспинальное облучение вызывает или усиливает имеющееся подавление
функции костного мозга, поэтому большинству больных не удается провести пол
ный курс лучевой терапии.
G. Интратекальная химиотерапия
1. Интратекальная химиотерапия— эффективный метод лечения лептоменингеаль
ного карциноматоза, т. к. опухоль диффузно инфильтрирует мягкие оболочки мозга.
2. При системном назначении многих препаратов они поступают в ЦСЖ, однако, их
концентрация в ней составляет 1–25% от концентрации в плазме, что определяет
недостаточную эффективность системного лечения.
3. Объем распределения в ЦСЖ небольшой, поэтому высокие концентрации препа
ратов могут быть достигнуты при использовании малых доз.
4. Период полувыведения препарата из ЦСЖ обычно дольше, чем из плазмы.
5. Интратекальная химиотерапия применяется как самостоятельный способ лече
ния или в сочетании с облучением нервной оси.
6. Первые несколько доз препарата можно вводить посредством люмбальной пунк
ции. Но при продолжении введения таким способом может развиться эпидураль
ная гематома, ликворея, формируются субдуральные или эпидуральные карманы,
способствующие потери части препарата.
7. Еще одна сложность, ограничивающая введение препарата посредством пояснич
ного прокола, связана с тем, что ток ЦСЖ происходит сверху вниз, т. е. краниока
удально. Ликвородинамика зависит от положения тела и может значительно ме
няться при наличии менингеальной опухоли или повышенного ВЧД.
8. Для обеспечения интратекального поступления препарата имплантируют вентри
кулярный катетер с подкожным резервуаром Оммайя.
а. Не частым, но серьезным осложнением при имплантированном резервуаре
Оммайя является его инфицирование. Поэтому необходимо строго соблю
дать правила асептики и антисептики при установке и выполнении любых
манипуляций с катетером.
b. Признаками инфицирования резервуара являются лихорадка, головная боль,
сонливость и экстравазация ЦСЖ вокруг резервуара.
264 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
9. За исключением метастазов лимфомы в мягкие оболочки мозга, лечение лептоме
нингеального карциноматоза в целом неэффективно и прогноз у таких пациентов
VI. Метастазы в спинной мозг
VII.Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)
VIII. Неврологические осложнения химиотерапии
неблагоприятный.
А. Лечение только паллиативное.
B. В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спин
ного мозга.
C. Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей
легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лу
чевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно
если оно начато до развития миелопатии.
D. Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль распо
ложена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.
А. Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом
поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается син
дром Горнера.
B. Лечение
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже
на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в
адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам
обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.
А. Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на
нервную систему.
B. Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по сле
дующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, па
ранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. Нейротоксический эффект лечения может значительно ухудшить состояние боль
ного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метабо
лизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловлен
ной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения
дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.
C. Частые осложнения химиотерапии
1. Периферическая нейропатия
а. Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих ле
чение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
b. Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения
его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.
(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда разви
ваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минималь
ным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции воз
вратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и дипло
пии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
53. Неврологические осложнения рака 265
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль
в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винк
ристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.
c. Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптома
ми которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
2. Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после на
чала лечения паклитакселом.
3. Осложнения со стороны ЦНС
а. Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС—
метотрексат.
b. Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введе
ния препарата, его дозой и одновременным применением других нейротокси
ческих агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдает
ся аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
c. Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после вве
дения может вызывать асептический менингит, который длится не более
недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или
постоянной миелопатии.
d. Лейкоэнцефалопатия— это отдаленное осложнение интратекального или внутри
венного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается при
мерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением чере
па или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
e. Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого,
самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется
энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсуль
топодобным синдромом.
4. Токсическое воздействие на мозжечок
а. Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
b. У 8–50% больных, получающих более 48 г/м2 АраС (цитозинарабинозида) раз
вивается мозжечковая дисфункция.
(1) Через 24–48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
(2) Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики
может наступить еще через 2 недели.
(3) В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидинде
заминазы, которая инактивирует араС в ЦНС.
c. 5@Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через не
сколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после
прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при
еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5фторурацила.
5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия:
а. ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфунк
ции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
b. Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохра
нить способность к безопасной ходьбе.
c. При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии
назначают консультацию нейропсихолога.
IX. Другие осложнения
А. Энцефалопатия
1. Припадки
а. Энцефалопатия может вызывать припадки, а припадки, в свою очередь, могут
способствовать прогрессированию энцефалопатии.
b. Состояние после припадков может напоминать проявления энцефалопатии. У
ослабленных и пожилых больных оно может длиться до недели.
266 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Если основное заболевание неизлечимо, то назначают только поддержи
вающую терапию.
B. Инфекции ЦНС
1. Наиболее частыми возбудителями являются Listeria monocytogenes, Cryptococcus
neoformans и Aspergillus fumigatus.
2. Нередко возбудители инфекций ЦНС представлены грамотрицательными микро
организмами, Candida albicans и вирусом Herpes zoster.
3. Возможна реактивация латентных микобактериальных инфекций.
4. Клинические проявления
а. Инфекции ЦНС проявляются повышением температуры, психическими нару
шениями и припадками.
b. Головная боль и менингеальные знаки могут быть слабовыраженными или во
обще отсутствовать у ослабленных больных.
c. У больных с выраженной лейкопенией цереброспинальная жидкость может не
быть гнойной и из нее может не выделяться патогенный микроорганизм.
d. Окрашенный по Граму или ЦилюНильсену осадок ЦСЖ (после центрифугиро
вания) может выявить патоген до получения результатов посева.
5. Люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью изза риска
развития вклинения у больных с повышенным внутричерепным давлением, а так
же эпидуральной гематомы у больных с тромбоцитопенией.
6. Лечение включает антибиотикотерапию и поддерживающие средства.
7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
а. Это оппортунистическая инфекция ЦНС, вызываемая паповавирусом (JCV).
b. Течение неуклонно прогрессирующее, в редких случаях наблюдается дли
тельная ремиссия.
c. ПМЛ проявляется психическими расстройствами, нарушением речи и
зрения, парезами.
d. Диагноз подтверждают данными биопсии фокального очага в белом ве
ществе мозга.
e. Лечение проводят араА (аденинарабинозидом) или араС (цитозин
арабинозидом).
C. Цереброваскулярные осложнения
1. По данным аутопсии, у 15% онкологических больных обнаружены изменения,
характерные для цереброваскулярной болезни, в половине случаев она проте
кала бессимптомно.
2. Основной причиной инфарктов мозга были атеросклеротические изменения, при
этом лишь у 15% больных имели место клинические проявления инфаркта.
3. Цереброваскулярная болезнь у больных раком может быть осложнением опухоле
вого процесса или лечения.
4. У онкологических больных ишемические инсульты встречаются чаще, чем гемор
рагические. Частыми причинами манифестных церебральных инфарктов в этой
группе больных являются небактериальный тромботический эндокардит и синд
ром внутрисосудистого свертывания.
5. Наиболее частые причины кровоизлияния в паренхиму мозга— коагулопатии и
кровоизлияние в метастазы меланомы или опухоли стволовых клеток.
6. Рак слизистых может стать причиной инфаркта в результате распространенной
окклюзии (муцином) любой мозговой артерии.
7. У многих пациентов с клинически выраженной цереброваскулярной болезнью и
лейкемией развиваются геморрагические инфаркты.
8. Не существует специфических методов лечения перечисленных осложнений.
9. Острые и отсроченные окклюзии сосудов могут наблюдаться при химиотерапии,
особенно при использовании цисплатина, а также после курса химиотерапии.
10. К поздним осложнениям лучевой терапии относятся воспалительная артериопа
тия с окклюзией крупных и мелких сосудов, минерализующая микроангиопатия и
быстро прогрессирующий атеросклероз сосудов.
53. Неврологические осложнения рака 267
11. Имеет место гиподиагностика тромбоза синусов твердой оболочки, особенно верх
него сагиттального синуса.
а. Тромбоз верхнего сагиттального синуса часто протекает бессимптомно и крово
ток в нем восстанавливается через некоторое время самопроизвольно.
b. Это осложнение чаще всего наблюдается у больных лейкемией, получающих
химиотерапию, и у больных с коагулопатией или распространенным раком.
c. Тромбоз венозного синуса клинически проявляется головными болями, при
падками, отеком диска зрительного нерва, фокальными двигательными нару
шениями и энцефалопатией.
d. Диагноз ставится на основании данных ангиографии, КТ или МРТ с контрасти
рованием и МРТангиографии.
e. Лечение только поддерживающее. Если нет кровоизлияния, то коротким кур
сом можно назначить антикоагулянты, хотя мнения специалистов на этот
счет расходятся.
12. Неопластический ангиоэндотелиоз или внутрисосудистый лимфоматоз— это
закупорка мелких сосудов злокачественными клетками мононуклеарного ряда.
а. Это редкое осложнение лимфомы.
b. При окклюзии мелких сосудов в ЦНС у больного отмечается рассеянный очаго
вый неврологический дефицит и энцефалопатия, которые в короткие сроки
(или иногда подостро) приводят к летальному исходу.
c. Этот синдром трудно отличить от прогрессирующей мультифокальной лейко
энцефалопатии, васкулита или множественной эмболии.
D. Обмороки у больных раком головы и шеи
1. Обмороки наблюдаются на развернутых стадиях заболевания или при развитии
рецидивов и сопровождаются пароксизмальной болью в голове и лице.
2. В основе патогенеза лежит патологическое усиление рефлекса каротидного сину
са, который и провоцирует обморок.
3. У больных, страдающих обмороками, отмечается повышенный риск внезапной
смерти. При появлении обмороков у раковых больных необходимо искать мета
статическую опухоль.
4. Пароксизмальная боль снимается карбамазепином.
5. Для лечения обмороков используются антихолинергические средства, напри
мер, пропантелин в дозе 15–30 мг 4 раза в сутки внутрь. Эфедрин в дозе 25 мг 4
раза в сутки внутрь назначается дополнительно, если имеет место вазодепрес
сорный компонент.
X. Паранеопластические синдромы
А. Считается, что в основе отдаленных паранеопластических влияний рака на нервную
систему лежит выработка антител к тем антигенам, которые имеются как в опухоле
вой ткани, так и в ЦНС.
1. Необходимо проводить дифференциальную диагностику паранеопластических
синдромов с токсическим воздействием лечения на ЦНС и метастазами.
2. Выделяют несколько паранеопластических синдромов. Важно правильно опреде
лить тип синдрома, т. к. он определяет различие в прогнозах у больных с одина
ковым видом первичной опухоли.
B. Паранеопластическая дегенерация мозжечка (ПДМ)
1. Клинические проявления
а. Острое появление двоения, головокружения и тошноты.
b. Быстрое прогрессирование атаксии, грубого тремора, дизартрии и нистагма.
c. Стабилизация процесса с формированием глубокой инвалидизации через не
сколько недель или месяцев.
d. Течение ПДМ не зависит от течения основного заболевания, однако, у некото
рых больных отмечается улучшение мозжечковой симптоматики при достиже
нии контроля симптомов основного заболевания, после плазмафереза или кур
са лечения внутривенным иммуноглобулином.
2. ПДМ развивается менее чем у 1% больных раком.
268 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
3. Наиболее часто ПДМ встречается у больных с раком яичников, легкого, молоч
ной железы и с лимфомами.
4. Синдром характеризуется гибелью гранулярных клеток и клеток Пур
кинье в мозжечке.
5. В крови и ЦСЖ больных ПДМ обнаружены высокие титры антител к клеткам
Пуркинье (антиYo антитела).
C. Миастенический синдром (синдром Ламберта@Итона)
2. Клинические проявления
а. У больных отмечается слабость проксимальной мускулатуры со снижением миота
тических рефлексов, боль в крупных мышцах, сухость во рту и импотенция.
b. Реже наблюдается слабость дыхательных и экстраокулярных мышц (с диплопией).
c. Мышечная сила нарастает после физической нагрузки— серии повторных со
кращений пораженной мышцы.
2. У 75% больных миастенический синдром обусловлен мелкоклеточной карцино
мой легкого, поэтому выявление этого синдрома изолированно требует тщатель
ного обследования для исключения опухоли легкого.
3. Синдром ЛамбертаИтона относится к аутоиммунным нарушениям, характеризу
ющимся выработкой антител к вольтажзависимым кальциевым каналам опухоле
вых клеток. Антитела этого типа перекрестно реагируют с кальциевыми каналами
пресинаптических холинергических нервных окончаний, что приводит к наруше
нию поступления кальция в нерв во время деполяризации и уменьшением после
дующего выброса медиатора.
4. Лечение
а. Можно добиться значительного регресса миастенического синдрома воздействием
на первичную опухоль.
b. Лечение проводится гуанидином* (начальная доза составляет 5–10 мг/кг, в пос
ледующем ее увеличивают до 35–45 мг/кг) и 3,4диаминопиридином*. Оба пре
парата улучшают нервномышечную передачу.
c. Эффективным методом является плазмаферез, т. к. он удаляет циркули
рующие антитела.
d. Внутривенный иммуноглобулин тормозит выработку эндогенных антител.
D. Паранеопластическая сенсорная нейропатия и/или энцефаломиелит (ПСН/Э)
1. Клинические проявления
а. ПСН/Э представляет собой быстро прогрессирующую подострую чисто сенсор
ную нейропатию. Отмечаются дистальное онемение и парестезии, арефлексия
и сенсорная атаксия.
b. Иногда у больных развивается лимбический энцефалит (деменция), стволовой
энцефалит (дисфункция черепных нервов), ПДМ (похожая на антиYoсинд
ром), поперечный миелит, болезнь моторного нейрона (напоминающая боко
вой амиотрофический склероз— БАС) и вегетативная дисфункция (ортостати
ческая гипотензия, нейрогенный мочевой пузырь, запоры).
c. Течение ПСН/Э не зависит от основного опухолевого процесса.
2. ПСН/Э развивается менее чем у 1% больных мелкоклеточной карциномой легкого.
а. Отмечается воспалительный процесс с гибелью нейронов ганглиев задних ко
решков и высокие титры антител антиHu.
b. Следует проводить дифференциальную диагностику с карциноматозным
менингитом.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]