Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
44. Неврологические осложнения СПИДа 129
сопутствующую ВИЧэнцефалопатию по схеме, приведенной выше. Кроме того,
пациентам требуется поддерживающее лечение. Для уменьшения спастичности
назначается баклофен в дозе 5–20мг 3–4 раза в сутки. При нарушениях мочеис
пускания (повелительных позывах, неудержании и остаточной моче в пузыре ме
нее 100мл) показан оксибутинин в дозе 2,5–5,0мг 3–4 раза в сутки. Больным,
сохраняющим способность к самостоятельной ходьбе, требуется приобретение
костылей и других вспомогательных средств передвижения. Пациентам с более выра
женной слабостью в ногах необходимо креслоколяска. К побочным эффектам бак
лофена относятся желудочнокишечные расстройства и токсическое поражение пе
чени. При приеме высоких доз препарата может появиться слабость и сонливость.
Нельзя резко прекращать прием баклофена, особенно если использовались высокие
дозы, иначе существует риск развития синдрома отмены в форме припадков и энце
фалопатии. Оксибутинин может вызвать нежелательные антихолинергические по
бочные эффекты, например, снижение перистальтики кишечника, сухость во рту,
боли в животе, тошноту, задержки мочеиспускания и остаточную мочу в пузыре,
подавление потоотделения. Реже наблюдается сонливость, делирий, а также тахи
кардия и расширение сосудов. Те антихолинергические средства, которые вызывают
мидриаз, могут повышать внутриглазное давление.
5. Ожидаемый результат лечения. У большинства больных ВИЧмиелопатия прогресси
рует, несмотря на проводимое лечение. У некоторых, однако, отмечается довольно
длительная выживаемость при условии относительной сохранности других органов и
систем. Больным требуется постоянное наблюдение невропатолога для назначения
требуемой поддерживающей терапии. Острые изменения в состоянии пациента обычно
указывают на присоединение оппортунистической инфекции.
C. Дистальная сенсорная ВИЧнейропатия. См. рис. 44–2.
1. Течение заболевания. Дистальная сенсорная нейропатия—самый частый тип ней
ропатии, встречающийся у больных СПИДом. Клиническими формами этого на
рушения страдают не менее одной трети больных, а при вскрытии характерные
изменения обнаруживают у 100% умерших от СПИДа. Этиология заболевания не
известна. При биопсии нерва можно увидеть прогрессирующую аксональную деге
нерацию с признаками воспаления эндоневрия и эпиневрия.
2. Клиническая картина. Дистальная сенсорная нейропатия характеризуется дисталь
ным симметричным нарушением чувствительности, которое начинается со стоп и
постепенно поднимается вверх. Позднее и в меньшей степени вовлекаются дис
тальные отделы верхних конечностей. Больные жалуются на сильные невралги
ческие боли жгучего или стреляющего характера. Чувствительность в стопах нару
шена; отмечаются парестезии в верхних и нижних конечностях. Неврологический
осмотр выявляет нарушение поверхностной (болевой) и глубокой (вибрационной)
чувствительности в дистальных отделах конечностей, утрату или снижение ахил
ловых рефлексов (в меньшей степени и других) и сенситивную атаксию. В мышцах
дистальных отделов может отмечаться слабость, которая не столь заметна на фоне
выраженных сенсорных нарушений.
3. Диагностика. Дифференциальная диагностика дистальной сенсорной ВИЧнейропа
тии и токсической нейропатии, обусловленной приемом антиретровирусных средств
группы дидезоксинуклеозидов, достаточно сложна. Возможно сочетание этих видов
нейропатии. Кроме дидезоксинуклеозидов, токсическую нейропатию могут вызвать
дапсон, INH и винкристин. У данной группы больных часто отмечается недостаточ
ность витамина В12. Невралгии могут беспокоить больных с лимфомой и быть след
ствием непосредственного сдавления нервов или паранеопластического эффекта. Не
обходимо исключить алкогольную, диабетическую и другие типы нейропатий, кото
рые по проявлением схожи с ВИЧнейропатией. Электрофизиологические исследо
вания позволяют выявить снижение амплитуды и скорости проведения по n. suralis, а
также нарушения амплитуды различной степени выраженности в других нервах при
относительной сохранности проведения. Электромиография (ЭМГ) обычно указыва
ет на симметричный денервационнореиннервационный процесс.
130 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Полирадикулопатия
Множественная
мононейропатия
Люмбальная пункция Люмбальная пункция
Норма или
лимфоцитоз
ЭМГ: скорость
ЦМВИ,
Полиморфонуклеары
Эмпирическое лечение
этиология
Лечение
Специфическая
Норма
изменения
Неспецифические
нерву
Аксопатия
проведения по
получения
опровержения)
(у наркоманов до
Воспалительная
противотуберкулезное
Неспецифическая
мононейропатия
Мультифакторная
Специфическая
Изолированная
Наблюдение Биопсия нерва
мононейропатия
пункцию
Повторить
люмбальную
Лечение
полинейропатия
демиелинизирующая
этиология
Повторить
этиология
опровержения
лечение фоскарнетом совместно с
противотуберкулезным до получения
При прогрессировании: эмпирическое
фоскарнетом
эмпирическое лечение
При прогрессировании:
люмбальную пункцию.
Воспалительная
полинейропатия
демиелинизирующая
сенсорная
Дистальная
нейропатия
этиология
Специфическая
пункция
Люмбальная
препараты
Метаболические
Нейротоксические
человеческий
Плазмаферез,
нарушения
иммуноглобулин
Да Нет
нарушения
Корректировать
Прервать лечение
Нет эффекта
Лечение
терапия
Симптоматическая
Рисунок 44–2. Алгоритм ведения больных ВИЧ с периферической нейропатией. ЦМВИ = цитомегаловирусная инфекция;
ЭМГ = электромиография.
44. Неврологические осложнения СПИДа 131
4. Лечение
а. Непосредственная борьба с вирусом иммунодефицита не всегда оказывается
эффективной в лечении дистальной сенсорной ВИЧнейропатии. Другие виды
терапии направлены на устранении наиболее тяжелых сенсорных симптомов.
Препараты, обладающие потенциальным токсическим воздействием на пери
ферические нервы, должны быть по возможности исключены из схемы лечения
больного. Известно, что токсические симптомы могут персистировать на про
тяжении 6–8 недель после прекращения влияния причинного фактора. Любые
метаболические нарушения требуют коррекции.
b. Для уменьшения невралгических болей назначается комбинированная тера
пия противосудорожными средствами, например, карбамазепином или ди
фенилгидантоином, и трициклическими антидепрессантами, например,
амитриптилином. Лечение карбамазепином начинают со 100мг 3–4 раза в
сутки и постепенно дозу увеличивают на 200мг в неделю, доводя до 800–
1 200мг/сут., при условии хорошей переносимости. Дифенилгидантоин— это
альтернативный препарат, который назначается больным, не переносящим
карбамазепин. Рекомендуемая дозировка составляет 100мг 3–4 раза в сутки.
Можно попытаться использовать габапентин в дозе 300–600мг 3 раза в сут
ки. Прием амитриптилина следует начать с 25мг на ночь. Постепенно уве
личивая дозу на 25мг в неделю, дозу доводят до 100мг на ночь. Если выше
указанные средства неэффективны, применяется мексилетин в дозе 150–300мг
2 раза в сутки. Он назначается только после отмены противосудорожных
средств и трициклических антидепрессантов. Если и этот препарат не сни
мает боль, приходится прибегать к наркотическим анальгетикам.
(1) К побочным эффектам карбамазепина относятся сонливость, атаксия, же
лудочнокишечные расстройства, которые обычно отмечаются при быст
ром увеличении дозы. Также могут наблюдаться спутанность сознания,
нарушение аккомодации, двоение, головные боли, лейкопения и тромбо
цитопения. В некоторых случаях отмечается апластическая анемия, на
рушения ритма сердца, неадекватная выработка антидиуретического гор
мона и синдром СтивенсаДжонсона.
(2) Прием дифенилгидантоина может сопровождаться развитием тромбоцитопе
нии, токсического поражения печени, гирсутизма, гиперплазии десен, нистаг
ма. При высоких концентрациях препарата в крови отмечаются атаксия, сон
ливость и спутанность сознания. Появление кожной сыпи указывает на гипер
чувствительность к препарату и требует немедленной отмены изза риска раз
вития синдрома СтивенсаДжонсона. Более редкими побочными эффектами
являются лихорадка, лимфаденопатия, волчаночный или псевдолимфоматоз
ный синдром и инфильтрация легких. При длительном приеме дифенилгидан
тоина может развиться остеомаляция и периферическая нейропатия. Побоч
ные эффекты амитриптилина указаны в разд. II.А.4.d. Мексилетин может выз
вать токсическое поражение сердечнососудистой системы с блокадой прове
дения, аритмией, артериальной гипотензией и обмороками, а также желудоч
нокишечные расстройства, включая изъязвление слизистой, желудочноки
шечное кровотечение и дисфагию. Возможно токсическое поражение печени,
и в редких случаях синдром СтивенсаДжонсона.
5. Ожидаемый результат лечения. Симптоматическое лечение улучшает качество жизни
больного, но не способствует обратному развитию или остановке прогрессирова
ния симптомов. Острые изменения состояния пациента иногда наблюдаются при
активации цитомегаловирусной инфекции. Исключение последней необходимо
при появлении соответствующих системных нарушений.
D. Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ВДП). См. рис. 44–2.
1. Течение заболевания. Острая ВДП обычно развивается на ранних стадиях СПИДа и
может быть признаком сероконверсии (появления специфических антител к ВИЧ
в крови больного). Клиническая картина заболевания ничем не отличается от
132 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
синдрома ГийенаБарре у лиц, не страдающих СПИДом. ВДП считается следстви
ем транзиторного нарушения иммунных реакций, что приводит демиелиниза
ции периферических нервов. Хроническая ВДП может развиться на любой ста
дии СПИДа и также является следствием иммунопатологической демиелини
зации. Хроническая ВДП может протекать с обострениями и ремиссиями или
неуклонно прогрессировать.
2. Клиническая картина. Острая ВДП обычно манифестирует нарастающей мышеч
ной слабостью, арефлексией и различными чувствительными и вегетативными
симптомами. Симптоматика достигает максимальной выраженности в течение
нескольких дней, начинаясь с нижних конечностей и постепенно распространя
ясь вверх. У некоторых больных развивается значительная слабость дыхательной
мускулатуры, и им требуется искусственная вентиляция легких. Острая ВДП мо
жет трансформироваться в хроническую. Последняя может протекать с обостре
ниями и ремиссиями или иметь непрерывно прогрессирующее течение. Так же
как и острая ВДП, она характеризуется мышечной слабостью с арефлексией при
меньшей выраженности чувствительных нарушений.
3. Диагностика основана на данных клинической картины, результатах электрофизи
ологических исследований и анализа ЦСЖ. По данным электрофизиологических
исследований определяется замедление или блок проведения по двигательным
нервам, удлинение или отсутствие Fволны, а также признаки поражения аксо
нов и денервации различной степени. В ЦСЖ отмечается выраженное повышение
уровня белка. В отличие от синдрома ГийенаБарре у лиц, не страдающих СПИ
Дом, у ВИЧинфицированных ВДП сопровождается умеренным лимфоцитарным
плеоцитозом в ЦСЖ. Поэтому, если в ЦСЖ больного ВДП обнаружено указанное
изменение, требуется обязательное обследование на ВИЧ, даже если ранее ре
зультаты были негативны, т.к. могла произойти сероконверсия.
4. Лечение
а. При ВДП может наблюдаться спонтанный регресс симптомов. Но при выра
женных двигательных нарушениях необходимо назначить плазмаферез в общем
объеме 200–250мл/кг. Рекомендовано разделить общий объем на 5 процедур в
течение 2 недель с заменой взятой плазмы соответствующим объемом 5% ра
створа альбумина. Дорогостоящим, но более удобным методом лечения являет
ся внутривенное введение человеческого иммуноглобулина в дозе 0,4г/кг/сут.
Курс лечения составляет 5 дней. Рекомендуемая скорость внутривенного влива
ния составляет 0,05–4,0мл/кг/ч при хорошей переносимости. Больным хрони
ческой формой ВДП требуется поддерживающая терапия внутривенным имму
ноглобулином в той же дозе 1 раз в 2–4 недели. После появления эффекта от
лечения интервалы между введением можно постепенно удлинить. Считается,
что лучшего результата можно достичь, сочетая оба вышеуказанных метода. Из
за риска присоединения острых оппортунистических инфекций больным СПИ
Дом не назначаются кортикостероиды. Больным острой ВДП необходима ис
кусственная вентиляция легких при развитии слабости дыхательной мускулату
ры и дыхательной недостаточности.
b. Вспомогательная терапия очень важна для профилактики осложнений вслед
ствие обездвиженности больного и для поддержания функционального состоя
ния мышц до появления достаточного объема самостоятельных движений. Обез
движенным больным назначается гепарин подкожно в дозе 5 000ЕД каждые
12ч и временная компрессия икроножных мышц для предотвращения тромбо
за глубоких вен. Больному необходима лечебная физкультура и физиотерапия
для предотвращения формирования контрактур. Показано раннее назначение
трудотерапии для больных с нарушением функций верхних конечностей. Не
вралгию лечат теми же средствами, что и при дистальной сенсорной ВИЧней
ропатии (см. раздел II.А.4.b). При нарастании мышечной силы больному могут
потребоваться ортопедические средства или другие вспомогательные методы
улучшения передвижения, особенно при хронических формах ВПД.
44. Неврологические осложнения СПИДа 133
c. К побочным эффектам и осложнениям плазмафереза относятся гипер и гипо
волемия, гемолитическая анемия, инфекции, аллергические реакции, гипогли
кемия, геморрагические осложнения и осложнения установки катетера (пнев
моторакс и др.). Среди побочных эффектов лечения внутривенным иммуногло
булином наблюдаются миалгии, артралгии, головные боли, головокружение,
озноб, тремор, желудочнокишечные расстройства, а также риск инфекций,
передающихся трансфузионным путем. Кроме того, у больных с дефицитом IgA
наблюдаются реакции непереносимости, сопровождающиеся гипотензией и
одышкой. Развития большинства из вышеперечисленных осложнений можно
избежать, уменьшив скорость вливания препарата.
5. Ожидаемый результат лечения. Наблюдения показывают, что острая ВДП закан
чивается полным выздоровлением у большинства больных. Хроническая ВДП
протекает поразному и у многих больных сохраняется стойкий резидуальный
неврологический дефицит.
E. ВИЧмиопатия
1. Течение заболевания. Миопатия у больных СПИДом может быть следствием ток
сического воздействия зидовудина (AZT), ВИЧполимиозита или в редких случаях
обусловлена оппортунистической инфекцией. AZTмиопатия обычно развивается
не ранее, чем через полгода лечения этим препаратом и считается результатом
токсического поражения митохондрий. Точный патогенез ВИЧмиопатии неясен.
Заболевание может развиться на любой стадии инфекционного процесса.
2. Клиническая картина. Как ВИЧ, так и AZTмиопатия характеризуется симмет
ричной прогрессирующей проксимальной мышечной слабостью с повышением
уровня креатинкиназы в сыворотке крови. Выраженность миалгий варьирует.
3. Диагностика. Диагностика основана на наличии характерных клинических данных
и повышении уровня креатинкиназы в сыворотке. На ЭМГ регистрируются харак
терные для миопатии изменения: укорочение и снижение амплитуды потенциа
лов двигательной единицы (ПДЕ). Сопутствующая нейропатия нетипична. При
биопсии мышц можно увидеть рассеянную дегенерацию мышечных волокон. Ха
рактерны патологические изменения митохондрий и включения, например, па
лочковидные немалиновые тельца. Часто наблюдаются диссеминированные вос
палительные инфильтраты.
4. Лечение. Больные, принимающие AZT, должны прекратить лечение при развитии
миопатии. Если в течение 1–2 месяцев нет положительной динамики, необходи
мо провести биопсию мышц. Это следует сделать раньше в случае острого появле
ния сильных миалгий с целью исключения миозита, вызванного оппортунисти
ческой инфекцией. Если воспалительные изменения в мышцах появляются у па
циента, не принимающего антиретровирусные средства, назначение AZT или дру
гого антиретровирусного средства может вызвать значительное клиническое улуч
шение. Если, несмотря на вышеизложенные меры, миозит прогрессирует, необ
ходимо начать кортикостероидную терапию. Можно назначить преднизолон в на
чальной дозе 40–60мг/сут. и постепенно снижать дозу или использовать схему
приема через день. Однако следует помнить о том, что кортикостероиды повыша
ют риск присоединения оппортунистических инфекций. Можно назначить чело
веческий иммуноглобулин по такой же схеме, как и при лечении воспалительной
демиелинизирующей полинейропатии (см. раздел II.D.4.а). Кроме присоединения
оппортунистической инфекции к побочным эффектам кортикостероидов отно
сятся гипергликемия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, прибавка массы
тела, остеопороз, желудочнокишечные расстройства. Также нередко отмечается
миопатия, геморрагические осложнения, психоз, эмоциональная лабильность,
катаракта и плохое заживление ран.
5. Ожидаемый результат лечения. Большинство больных хорошо реагируют на отмену
AZT или, в соответствующих случаях, на назначение антиретровирусной или сте
134 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
роидной терапии. Если вышеперечисленные меры не помогают, необходимо про
вести биопсию мышц для исключения воспалительного процесса и оппортунис
тического миозита прежде чем начать лечение кортикостероидами.
F. Асептический менингит, как правило, развивается в момент сероконверсии ВИЧ, т.е.
при появлении в крови больного специфических антител к вирусу. Клиническими
признаками данной патологии являются головные боли, лихорадка, менингеальные
знаки и в некоторых случаях— поражение черепных нервов, спутанность сознания
и сонливость. Асептический менингит обычно носит самоограничивающийся харак
тер и не требует никакого другого лечения, кроме анальгетиков. Хронический субкли
нический асептический менигит нередко наблюдается у больных ВИЧ. Отмечается уме
ренное повышение уровня белка в ЦСЖ, умеренный лифоцитарный плеоцитоз, повы
шение индекса иммуноглобулинов и иногда— олигоклональные антитела. Важно диф
ференцировать это состояние от нейросифилиса или другой оппортунистической ин
фекции. При нарастании иммунодефицита плеоцитоз обычно исчезает. Больным с вы
раженным иммунодефицитом при развитии асептического менингита необходимо про
вести тщательное обследование на оппортунистическую инфекцию.
III. Оппортунистические инфекции
А. Криптококковая инфекция
1. Течение заболевания. Cryptococcus neoformans— это самый частый возбудитель ме
нингита у больных СПИДом— он обнаруживается примерно в 10% случаев. Кро
ме поражения нервной системы нередко наблюдается криптококковое поражение
легких, костного мозга, печени и кожи. Локализованные очаги криптококкового
поражения— криптококкомы— расположены в паренхиме мозга. Грибок попа
дает в организм человека с вдыхаемым воздухом и проникает в ЦНС гематоген
ным путем. Клинические симптомы поражения становятся очевидными при на
растании иммунодефицита.
2. Клиническая картина. Чаще всего встречается криптококковый менингит, един
ственными признаками которого могут быть головная боль и лихорадка. Менин
геальные знаки положительны менее чем у половины больных. Может также от
мечаться поражение черепных нервов и у некоторых больных— нарушения со
стороны желудочнокишечного тракта. При вовлечении в процесс паренхимы мозга
появляются припадки и очаговые симптомы. Поражение вещества мозга иногда
встречается изолированно, без оболочечного процесса.
3. Диагностика. Нейровизуализационное обследование не всегда выявляет патоло
гию. У больных с менингитом может наблюдаться накопление контраста в мозго
вых оболочках. Криптококкомы могут накапливать и не накапливать контраст.
Кисты, образующиеся в пространствах ВирховаРобина на уровне базальных ган
глиев и в других отделах не накапливают контраст. Плеоцитоз в ЦСЖ выявляется
не всегда. Снижение концентрации глюкозы и умеренное повышение уровня бел
ка в ЦСЖ— неспецифические изменения и наблюдаются не во всех случаях. Обыч
но наблюдается повышение титра криптококкового антигена в сыворотке крови, а
также положительна культура криптококка. Эти тесты, как правило, негативны
при изолированных очагах в паренхиме мозга. Для подтверждения диагноза необ
ходима биопсия очагов в веществе мозга.
4. Лечение
а. Начальная терапия. Лечение криптококкового менингита рекомендуется начать
с амфотерицина В в дозе 0,6–1,0мг/кг/сут. одновременно с флуцитозином в
дозе 25,0–37,5мг/кг 4 раза в сутки у больных с нормальной функцией почек. В
некоторых случаях ограничиваются терапией одним амфотерицином В. Альтер
нативным методом лечения является терапия флуконазолом в дозе 200мг 2 раза
в сутки. Этот препарат не менее эффективно подавляет клинические признаки
заболевания, но санация цереброспинальной жидкости происходит медленнее.
Данный метод рекомендован больным без нарушения интеллекта и с титрами
криптококкового антигена менее 1:1 000. Лечение амфотерицином В продолжа
44. Неврологические осложнения СПИДа 135
ют до достижения общей дозы 1г, затем переходят на флуконазол в дозе 200мг
внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 недель. После санации ЦСЖ переходят на
поддерживающий режим терапии.
b. Вспомогательная терапия. Пациентам со значительным повышением уровня внут
ричерепного давления назначается ацетазоламид в дозе 250мг 4 раза в сутки
и/или дренаж ЦСЖ посредством многократных ЛП или установки шунта.
c. После достижения санации ЦСЖ больному показана пожизненная поддержива
ющая терапия флуконазолом в дозе 200мг/сут.
d. Лечение амфотерицином В часто сопровождается побочными эффектами. Ли
хорадка и озноб подавляются ибупрофеном, аспирином или гидрокортизоном в
низких дозах. После инфузионного введения амфотерицина у пациентов часто раз
вивается тошнота, рвота, учащение дыхания и артериальная гипотензия. Препарат
оказывает токсическое воздействие на почки. При появлении признаков почечной
недостаточности необходимо снизить дозу препарата и количество вводимой жид
кости. Возможна боль в месте введения лекарства, боли в суставах и мышцах. Мо
гут наблюдаться флебит, нарушение электролитного баланса с гипокальциемией,
гипо и гиперкалиемией и гипомагниемией. Описаны токсические поражения пе
чени, тромбоцитопения, лейкопения и гранулоцитопения, а также нарушения свер
тываемости крови, припадки, снижение слуха, энцефалопатия, нейропатия и ана
филактические реакции. Есть сообщения об остановке сердца, аритмии и застой
ной сердечной недостаточности, отеке легких и реакции гиперчувствительности в
виде пневмонита. Флуцитозин часто вызывает реакции непереносимости со сто
роны желудочнокишечного тракта и миелодепрессию. Отмечаются также нефро
токсичность, делирий или спутанность сознания, атаксия, ототоксичность, голов
ная боль, парестезии, нейропатия, гипогликемия, гипокалиемия, гепатотоксич
ность и колит. Флуконазол может вызвать осложнения со стороны желудочно
кишечного тракта, головные боли, токсическое поражение печени, анафилакти
ческие реакции, припадки и лейкопению. Также описаны синдром СтивенсаДжон
сона, гипокалиемия, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия при приеме
препарата. Если одновременно с флуконазолом больной получает варфарин или
дифенилгидантоин, может наблюдаться потенцирование действия данных средств,
что требует индивидуального подбора дозы.
5. Ожидаемый результат лечения. Смертность вследствие криптококкового менин
гита у больных СПИДом составляет 10–25%. Плохими прогностическими при
знаками являются психические нарушения, титры криптококкового антигена
выше 1:1 024, наличие очагов криптококковой инфекции за пределами ЦНС,
повышение внутричерепного давления и гипонатриемия. После окончания ос
новного лечения необходимо исследовать ЦСЖ. При положительной культуре
криптококков терапия должна быть продолжена флуконазолом в высоких до
зах. Уровень криптококкового антиггена к в сыворотке не может служить дос
товерным показателем эффективности лечения.
6. Профилактика. Исследования показали, что риск развития криптококкового ме
нингита несколько ниже у больных СПИДом, принимающих флуконазол в дозе
100–200мг/сут.
B. Токсоплазмоз ЦНС
1. Течение заболевания. Toxoplasma gondii— это внутриклеточный паразит, поступаю
щий в организм алиментарным путем. Заболевание развивается только при иммуно
дефицитных состояниях. Токсоплазмоз ЦНС обусловлен либо реактивацией местной
инфекции вследствие иммунодефицита, либо гематогенным заносом инфекции из
других органов также при реактивации. Токсоплазмоз ЦНС— наиболее частая оп
портунистическая инфекция, вызывающая энцефалит у ВИЧинфицированных.
2. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается подостро и первыми при
знаками являются головные боли и лихорадка. Позже (от нескольких дней до
1–2 недель) развивается очаговый неврологический дефицит или признаки
диффузного поражения мозга. У некоторых пациентов заболевание начинается
136 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
остро, с припадков.
3. Диагностика. Методы нейровизуализации позволяют выявить очаговые поражения
у 80–85% больных токсоплазмозом ЦНС. МРТ— более чувствительный метод,
чем КТ. Большинство очагов по виду напоминают опухоли, но в некоторых случа
ях их можно принять за инфаркт. Примерно у 15–20% больных выявляются еди
ничные очаги неспецифичного вида. Результаты серологического исследования
на IgG антитела к Toxoplasma gondii оказываются позитивными в 85% случаев.
Антитела IgM не выявляются. В диагностике помогает проведение полимеразной
цепной реакции (ПЦР), которая позволяет обнаружить ДНК токсоплазмы в ЦСЖ.
Для подтверждения диагноза необходимо выявление самого возбудителя.
4. Лечение
а. Эффект лечения токсоплазмоза обычно наступает быстро. Поэтому прежде, чем
принять решение о необходимости биопсии мозга у больных с множественными
очагами и положительными результатами серологических проб на токсоплазму,
проводится пробная терапия в течение 2 недель. Биопсия обязательна всем паци
ентам с одним очагом при негативных данных серологических исследований на
токсоплазмоз. Обычно рекомендуется начать лечение с сульфадиазина в дозе 1,5г
внутрь каждые 6ч в комбинации с пириметамином внутрь в начальной дозе 100мг,
с последующим снижением до 75мг/сут. Для предотвращения миелосупрессии,
которая нередко является осложнением лечения пириметамином, назначается
фолиевая кислота в дозе 10мг/сут. внутрь. Больным, которые не переносят суль
фаниламиды, назначают клиндамицин в дозе 600–900мг 4 раза в сутки, который
не менее эффективен для подавления острой инфекции. Кортикостероиды обыч
но не назначаются при эмпирическом лечении, чтобы не помешать правильной
диагностике. При развитии судорожных припадков показаны антиконвульсанты.
b. При хороших результатах вышеописанной начальной терапии через 6 недель
показан переход на пожизненное поддерживающее лечение сульфадиазином в дозе
300мг 4 раза в сутки и пириметамином в дозе 50мг/сут. в сочетании с фолиевой
кислотой. Те больные, которые не переносят сульфаниламиды или клиндами
цин, должны получать лечение атоваквоном* в дозе 750мг внутрь 4 раза в сутки.
Недостатком препарата является меньшая эффективность.
c. К побочным эффектам и осложнениям лечения сульфаниламидами относятся
аллергические реакции, токсическое поражение почек, поджелудочной железы и
печени, нарушение функции желудочнокишечного тракта и реже— гемолити
ческая анемия вследствие дефицита Г6ФД (глюкозо6фосфатдегидрогеназы), а
также токсическая энцефалопатия, невриты и головокружение. Среди побочных
эффектов клиндамицина можно назвать нарушение функции желудочнокишеч
ного тракта в виде диареи, болей в животе, тошноты и рвоты. Возможно токси
ческое поражение печени, полиартрит и аллергические реакции. При быстром
внутривенном введении препарата может наблюдаться артериальная гипотензия.
Побочными эффектами пириметамина являются тромбоцитопения, анемия и лей
копения вследствие недостаточности фолиевой кислоты. Также изредка отмеча
ется токсическое воздействие препарата на ЦНС в виде головной боли, спутан
ности сознания, припадков, тремора, атаксии, депрессии и бессонницы. Прием
атоваквона может привести к нарушениям пищеварения, лихорадке, бессоннице,
головным болям, головокружению и аллергическим реакциям. В редких случаях
отмечаются признаки токсического поражения ЦНС, почек и подавление кост
номозгового кроветворения при использовании хинонов.
5. Ожидаемый результат лечения. Крайне важно систематическое наблюдение за боль
ным, получающим эмпирическое лечение токсоплазмоза. Нейровизуализацион
ное обследование необходимо повторить через 2 недели после начала антибиоти
котерапии. Если картина остается прежней, то требуется биопсия очагов. Если,
несмотря на поддерживающую терапию, очаги увеличиваются в размере, также
показана биопсия для исключения иной природы поражения. Большинство боль
ных токсоплазмозом хорошо реагируют на антибиотикотерапию. Примерно у 10%
44. Неврологические осложнения СПИДа 137
пациентов развиваются рецидивы после прекращения поддерживающего лечения.
Если, несмотря на поддерживающую терапию, отмечается рецидив, то показана
биопсия для исключения альтернативного процесса.
6. Профилактика. Обследования больных СПИДом, принимающих сульфаниламиды
с целью профилактики пневмоцистной пневмонии, показали, что такое превен
тивное лечение служит профилактикой и для токсоплазмоза ЦНС. Рекомендован
ежедневный прием триметопримасульфаметоксазола DS или дапсона в дозе
50мг/сут. и пириметамина в дозе 50мг в неделю.
C. Лимфома ЦНС
1. Течение заболевания. Первичная лимфома ЦНС встречается у 2–4% больных СПИ
Дом. Прогноз заболевания плохой, несмотря на проводимое лечение, и большин
ство больных умирают от опухоли или другой патологии, связанной со СПИДом,
через 3–6 месяцев после установления диагноза.
2. Клиническая картина. Клиническими признаками являются подостро прогресси
рующие головные боли, сонливость, нарушения когнитивных функций и очаго
вый неврологический дефицит, который определяется локализацией опухоли.
Например, могут наблюдаться гемипарез, афазия, атаксия, выпадение полей зре
ния, а также дисфункция черепных нервов. У некоторых больных первыми при
знаками лимфомы могут быть припадки или симптомы, напоминающие преходя
щее нарушение мозгового кровообращения. У больных СПИДом также встречают
ся лептоменингеальные лимфомы. Они могут быть метастатическими опухолями
мозговой лимфомы или следствием метастатического распространения систем
ной лимфомы. Лептоменигеальная лимфома проявляет себя симптомами менин
гита, менингоэнцефалита или менингорадикулита.
3. Диагностика. Нейровизуализационное исследование с контрастом позволяет вы
явить очаговое образование в паренхиме мозга. Могут наблюдаться единичные
или множественные очаги, которые требуют проведения дифференциальной
диагностики с токсоплазмозом ЦНС или абсцессом мозга любой другой приро
ды. У больных с лептоменингеальной лимфомой может визуализироваться на
копление контраста в мозговых оболочках. Иногда выявляются опухолевые клет
ки в ЦСЖ у больных с лептоменингеальной диссеминацией опухоли. Однако
для подтверждения диагноза у больных с очаговыми поражениями необходима
биопсия мозга.
4. Лечение. Первичная лимфома ЦНС чувствительна к лучевой терапии, поэтому с
целью улучшения качества жизни и функционального состояния больного назна
чается лучевая терапия. К сожалению, этот метод является только паллиативным
и редко пациенты выживают более 6 месяцев. Предпринимаются попытки приме
нения комбинированных видов лечения— лучевой терапии и химиотерапии, что,
вероятно, несколько продлит жизнь больного. Прогноз пациентов с лептомениге
альной лимфомой очень плохой. Им назначают цитозина арабинозид (АраС),
вводимый интратекально в дозе 50мг/м2 в неделю. К побочным эффектам препа
рата относятся головная боль, тошнота, подавление костномозгового кроветворе
ния. Последнее нарушение может потребовать приема эритропоэтина, колоние
стимулирующего фактора гранулоцитов или переливания крови. Наблюдаются также
энцефалопатия и токсическое поражение печени.
5. Ожидаемый результат лечения. Прогноз больных СПИДом при выявлении первич
ной лимфомы ЦНС плохой. При отсутствии лечения пациенты живут не более 3
месяцев. Лучевая терапия продлевает жизнь больных до 3–6 месяцев, и смерть
наступает вследствие оппортунистической инфекции. В исключительных случаях
пациенты выживают более полугода. На фоне лечения проводят ежемесячное ней
ровизуализационное обследование для определения реакции опухоли на терапию.
Прогноз при лептоменингеальной лимфоме еще хуже. Перед началом и перед
каждым интратекальным введением препаратов проводят цитологическое иссле
дование ЦСЖ. Во время лечения необходим еженедельный контроль клиническо
го анализа крови и функционального состояния печени.
138 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
D. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
1. Течение заболевания. ПМЛ встречается примерно у 5% больных СПИДом и у 25%
из них является первым проявлением заболевания. ПМЛ— результат реактива
ции вируса полиомы (JC) из семейства паповавирусов. Он попадает в организм чело
века вскоре после рождения, но вызывает заболевание только при выраженном им
мунодефиците. После появления первых симптомов ПМЛ прогрессирование неиз
бежно и летальный исход наступает не позднее 6 месяцев. Очень редко заболевание
течет несколько медленнее. Описаны единичные случаи спонтанного улучшения.
2. Клиническая картина. У больных отмечается подострое прогрессирующее наруше
ние когнитивных функций, выпадение полей зрения, гемипарезы, атаксия и на
рушения речи. У некоторых больных начало может быть острым, с развитием
эпилептических припадков или симптомов, напоминающих инсульт.
3. Диагностика. МРТисследование обычно позволяет визуализировать множествен
ные асимметричные очаги в белом веществе головного мозга, которые лучше
видны в Т2режиме. Очаги обычно не накапливают контраст и редко дают масс
эффект. КТ— менее чувствительный метод, но и он выявляет изменения, на
поминающие инфаркты. Нередко на начальных стадиях заболевания определя
ется только единичный очаг. Для подтверждения диагноза необходимо выяв
ление JCвируса в олигодендроглиоцитах. ПЦР позволяет определить ДНК ви
руса в ткани и в ЦСЖ, однако чувствительность и специфичность исследова
ния ЦСЖ еще предстоит определить.
4. Лечение. Не существует средств с доказанной эффективностью для лечения ПМЛ.
Описаны единичные случаи некоторого улучшения на фоне антиретровирусной
терапии и химиотерапии цитозинарабинозидом (АраС). Исследование эффек
тивности антиретровирусной терапии в сочетании с АраС, вводимым внутривен
но или интратекально, не выявило достоверной разницы результатов лечения.
Показано, что эти виды терапии не способствуют продлению жизни больного
(AIDS Clinical Trials Group).
5. Ожидаемый результат лечения. При отсутствии лечения больные ПМЛ обычно живут
менее 6 месяцев. Лечение неэффективно. Планируется проведение новых клини
ческих исследований.
E. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
1. Течение заболевания. Цитомегаловирус (ЦМВ) попадает в организм человека вско
ре после рождения и серологические исследования у большинства взрослых аме
риканцев позитивны. Сразу после инфицирования могут наблюдаться транзитор
ные системные проявления, однако нормальное функционирование иммунной
системы препятствует дальнейшим проявлениям. ЦМВ распространяется по орга
низму, попадая в биологические жидкости, и у всех ВИЧинфицированных серо
логические тесты положительны. При СПИДе наиболее часто поражаются желу
дочнокишечный тракт и сетчатка. По данным аутопсии у 10–40% больных СПИ
Дом имеет место ЦМВпоражение головного мозга.
2. Клиническая картина. ЦМВИ поражает все уровни центральной нервной системы,
но чаще всего клинически проявляется тремя следующими синдромами. ЦМВ
энцефалит (ЦМВЭ) характеризуется подостро развивающейся спутанностью со
знания, дезориентацией или делирием. У больного нарушаются память, внимание
и другие когнитивные функции. Очаговая неврологическая симптоматика пред
ставлена нейропатиями черепных нервов, нистагмом, фокальной слабостью, спа
стикой и атаксией. Может наблюдаться фокальный энцефалит, сопровождающийся
симптомами менингита. Симптоматика прогрессирует в течение нескольких не
дель. ЦМВполирадикуломиелит (ЦМВПРМ) характеризуется подостро нараста
ющими периферическими парезами мышц с арефлексией и нарушением функций
тазовых органов (преимущественно задержкой мочи). Заболевание развивается
исподволь, достигая стадии развернутых симптомов только через 1–3 недели. При
неврологическом обследовании можно обнаружить нарушения чувствительности,
включая болевые парестезии в области промежности и нижних конечностях, а
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]