Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
37. Геморрагическая цереброваскулярная болезнь 19
фарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию, обычно расценивают
как результат имеющейся амилоидной ангиопатии.
G. Васкулит. Системные васкулиты или васкулиты в пределах ЦНС— это редкая при
чина кровоизлияния. Кровоизлияние в таких случаях обычно сочетается с некроти
зирующим артериитом, например, узелковым периартериитом.
H.Патология свертывающей системы крови. Кровоизлияние в мозг осложняет такие со
стояния с выраженными нарушениями коагуляции, как гемофилия, серповидно
клеточная анемия, тромбоцитопения и лейкемия. Применение тромболитических
препаратов, гепарина, гирудина, оральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных
препаратов, также может осложниться кровотечением. В этих случаях кровотечения
более тяжелые и прогноз хуже, чем у больных со спонтанными гематомами. При
мерно в 1% случаев применения тромболитических препаратов в лечении острого
инфаркта миокарда наблюдается осложнение в виде кровоизлияния в мозг. Тромбо
литическая терапия в сочетании с гепарином, гирудином или аспирином сопровож
дается повышенным риском кровоизлияния. При использовании тромболитиков в
лечении крупных ишемических инсультов может возникнуть угрожающая жизни
больного геморрагическая трансформация очага.
Кровотечение может быть осложнением лечения гепарином, особенно в группе па
циентов с обширными ишемическими инсультами. Зависимость степени риска от
дозы гепарина на сегодняшний день не выяснена, поэтому нет какойлибо регла
ментированной дозы, связанной с повышением или понижением риска указанного
осложнения. Внутричерепное кровоизлияние также является побочным эффектом
использования оральных антикоагулянтов. Не следует забывать о возможности кро
воизлияния при остром появлении неврологической симптоматики у больного, при
меняющего оральные антикоагулянты. Чаще кровоизлияния регистрируются в груп
пе больных пожилого возраста, с инсультом в анамнезе и плохо контролируемой
гипертензией. Риск внутричерепного кровоизлияния повышается при значительном
увеличении протромбинового времени (ПВ).
I. Тромбоз вен"— сравнительно редкая причина внутричерепного кровоизлияния, и те
чение заболевания в этих редких случаях также значительно отличается от других
геморрагических инсультов. Клинические проявления включают нарастающие го
ловные боли, эпилептиформные припадки, нарушения сознания и очаговые невро
логические симптомы. Наиболее часто венозный тромбоз развивается у дегидрати
рованных больных, у женщин с большим сроком беременности и в послеродовом
периоде, у пациентов со злокачественными опухолями, у лиц, недавно перенесших
оперативные вмешательства в области головы или инфекции ЛОРорганов.
J. Опухоли мозга. Кровоизлияние может оказаться первым неврологическим проявле
нием хорошо васкуляризованных опухолей мозга и метастатических опухолей. Наи
более частые метастатические опухоли— это хориокарциномы, меланомы, карци
номы легких, почек и молочной железы. Наиболее распространенная первичная
опухоль мозга— это глиобластома. У большинства больных кровоизлиянию пред
шествует нарастание неврологической симптоматики в виде головных болей или
изменений личности. Значительный отек мозга, не спадающий в течение несколь
ких месяцев после кровоизлияния, или множественные геморрагические очаги сви
детельствуют о возможности наличия опухоли как причины кровоизлияния.
II. Клиническая картина геморрагического инсульта
А. Анамнез
1. Геморрагический инсульт обычно развивается остро и внезапно. Головная боль,
какой бы локализации она не была, описывается как крайне интенсивная. Голов
ная боль, за которой следует временная потеря сознания, обычно является пер
вым симптомом САК. Больные часто описывают ее как «самую ужасную головную
боль в жизниª. Из сопутствующих симптомов отмечаются тошнота, рвота, про
страция, фотофобия, фонофобия и ригидность задних мышц шеи.
2. Часто отмечается нарушение сознания. У больных с массивным кровоизлиянием
оно длится долго. Временные «отключенияª по прошествии некоторого времени
20 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
после острого эпизода могут быть вторичными и являться следствием повышения
внутричерепного давления (ВЧД). Часто наблюдаются дезориентация или легкая
спутанность сознания. После кровоизлияния могут отмечаться однократные гене
рализованные или фокальные припадки, однако, их повторение или переход в
эпилептический статус нехарактерны.
3. Очаговые неврологические симптомы указывают на локализацию гематомы. У боль
ных с кровоизлиянием в мозжечок течение заболевания, как правило, подострое.
Они жалуются на головную боль, головокружение, нарушение походки, тошноту
и рвоту. Позже появляются признаки компрессии ствола мозга или повышения
ВЧД. К ним относятся дисфункция черепных нервов, нарушения в двигательной
сфере, угнетение сознания. У больных с САК обычно не отмечается фокальных
неврологических симптомов, однако некоторые признаки подсказывают локали
зацию аневризмы. Самый частый из них— диплопия вследствие поражения гла
зодвигательного нерва.
B. Обследование
1. Определение функции систем жизнеобеспечения и оказание первой помощи дол
жны быть проведены по ходу исследования больного (табл.37–1). Жизненные
показатели измеряются как можно чаще, и иногда требуется их непрерывный
мониторинг. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей у больных с
нарушенным сознанием, припадками, тошнотой, рвотой или значительной сла
бостью. У больных с обширным кровоизлиянием часто наблюдаются нарушения
дыхания, ведущие к гипоксии, гиперкапнии или ацидозу.
2. Могут отмечаться изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) и нарушения сер
дечного ритма. Часто отмечается артериальная гипертензия. Если выслушива
ется шум над областью головы или шеи, то можно заподозрить артериовеноз
ную аневризму. Множественные экхимозы или петехии указывают на инфек
ционный эндокардит, недавнюю травму или нарушения со стороны свертыва
ющей системы крови. Следует исключать повреждение шейного отдела позво
ночника, лица или черепа, например, признак Баттла (при переломе основа
ния черепа). Болезненность и напряжение шеи могут иметь место при перело
мах шейного отдела позвоночника. Только после исключения перелома следует
проверить менингеальные симптомы.
3. Менингеальные знаки— это признак наличия крови в субарахноидальном про
странстве. Ригидность мышц шеи никогда не наблюдается в тех случаях, когда
гематома ограничена паренхимой мозга, а также у больных в коматозном состоя
нии. Ригидность шеи отмечается у большинства пациентов с САК, однако может
развиться спустя несколько часов после острого эпизода. Кровоизлияние в глаз (в
стекловидное тело, конъюнктиву или сетчатку)— это высокоспецифичный при
знак выраженного кровотечения, который, однако, наблюдается у небольшого числа
больных. Так как длительность заболевания небольшая, отек диска зрительного
нерва обычно не успевает развиться.
4. Определение состояния сознания— наиболее важный компонент неврологичес
кого обследования, потому что он коррелирует с выраженностью геморрагии. Со
знание больного описывается как ясное, сомноленция, ступор или кома. Удобная
для исследователя шкала комы Глазго была разработана для оценки больных с
травмами головы, однако она вполне применима для пациентов с острыми не
травматическими поражениями мозга, в том числе с кровоизлиянием. Дальней
шее неврологическое обследование проводится для определения очаговых симп
томов, указывающих на локализацию очага.
III. Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта
А. Нейровизуализационные методики, особенно компьютерная томография— ведущие
методы диагностики геморрагического инсульта. Круг заболеваний для дифферен
циальной диагностики неширок. Короткая продолжительность, тяжесть течения,
выраженные очаговые неврологические симптомы относительно специфичны для
данной патологии. Основное заболевание, с которым следует дифференцировать
37. Геморрагическая цереброваскулярная болезнь 21
Таблица 37–1. Физикальное обследование больных с подозрением на кровоизлияние в мозг
Системы жизнеобеспечения
Воздухоносные пути
Тип дыхания
Частота сердечных сокращений
Артериальное давление
Исследование сердечнососудистой системы
Общий осмотр
Петехии
Экхимозы
Кровотечение какойлибо другой локализации
Признаки травмы черепа и головного мозга
Признаки ушибов
«Глаза енотаª (симптом «очковª)
Субконъюнктивальное кровоизлияние
Повреждения мягких тканей головы
Болезненность при пальпации или перкуссии головы
Признаки раздражения мозговых оболочек
Симптом Брудзинского
Симптом Кернига
Глазные симптомы
Кровоизлияние в стекловидное тело
Отек диска зрительного нерва
Уровень сознания
Шкала комы Глазго
Другие неврологические признаки
Речевые расстройства
Нарушение артикуляции
Двигательные нарушения
Нарушения чувствительности
геморррагический инсульт— это ишемический инсульт. Хотя нельзя назвать какие
либо специфические особенности, состояние больных с геморрагическим инсуль
том обычно более тяжелое. Симптомы, как правило, более выраженные, чем у па
циентов с ишемическим инсультом при окклюзии одной единственной артерии. Го
ловные боли, нарушения сознания, тошнота и рвота, фотофобия и фонофобия бо
лее выражены при геморрагическом инсульте.
B. Второе заболевание дифференциальнодиагностической группы— черепномозго
вая травма. Если у больного отсутствует сознание и невозможно собрать анамнез,
очень трудно отличить травматическое кровоизлияние от спонтанного. В целом счи
тается, что кровоизлияния, расположенные глубоко в мозге, вряд ли могут быть
следствием травмы. И наоборот, множественные мелкие корковые петехии в лоб
ной, височной и затылочной долях обычно бывают обусловлены травмой.
C. В отличие от внутричерепного кровоизлияния, круг дифференциальной диагности
ки САК очень широк (табл.37–2). Хотя изза тяжести заболевания такие пациенты
почти всегда обращаются к врачу, тем не менее, диагноз может быть поставлен
неверно. Так, в 25% случаев САК не диагностируется, особенно это касается боль
ных с легкими проявлениями заболевания. Крайне опасно, если своевременно не
распознана разорвавшаяся аневризма, т.к. высок риск фатального повторного кро
вотечения, в то время как лечение на ранних стадиях высокоэффективно. Един
ственный способ не пропустить САК— это постоянная клиническая насторожен
ность. Больных с острой «громоподобнойª головной болью («самая ужасная голов
22 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 37–2. Ошибочные диагнозы больных с острым САК
Мигрень Головная боль напряжения
Синуит Вирусный менингит
Простуда Гипертонический криз
Эклампсия Травма головы
Травма шейного отдела позвоночника Грыжа межпозвонкового диска на уровне
шеи
Алкогольная интоксикация Лекарственная интоксикация
ная боль в моей жизниª) и нарушением сознания следует вести как САК. Отсутствие
очаговых неврологических симптомов и менингеальных знаков не исключает диаг
ноз. К атипичным проявлениям относят сильные боли в шее, лице, плече, глазнице
или ухе. Изредка боль в шее или спине является первым симптомом разрыва анев
ризмы в области задней черепной ямки.
IV. Диагностика. Цель неотложного обследования больного— подтвердить клиническое пред
положение о том, что причиной неврологических симптомов является внутричерепное
кровоизлияние, а также убедиться в отсутствии ранних осложнений (табл.37–3). Такие
тяжелые больные подвержены риску развития различных неврологических осложнений и
того, что применяемые препараты будут давать побочный эффект. Наиболее частые не
врологические осложнения— отек мозга, гидроцефалия, повышение внутричерепного дав
ления и эпилептические припадки. Наиболее распространенные соматические осложне
ния— это ишемия миокарда, нарушения сердечного ритма, желудочнокишечное крово
течение, нарушения дыхания, водноэлектролитного обмена. Во избежание повреждений
при перемещении пациентов с нарушенным сознанием, возможно перенесших черепно
мозговую травму, необходимо провести рентгенологическое исследование шейного отдела
позвоночника для исключения перелома.
А. КТ— является единственным информативным диагностическим тестом. КТустановки
имеются во многих клиниках. Метод относительно недорогой, и обследование выпол
няется быстро. Информативность КТ без контрастного усиления у больных с геморра
гическим инсультом чрезвычайно высока. Если КТ проводится в первые 24 ч от начала
заболевания, то кровь обнаруживается у 100% больных с интрапаренхиматозными гема
томами и приблизительно у 95% пациентов с САК. На КТ могут быть нераспознаны
только очень маленькие скопления крови в субарахноидальном пространстве при лег
ких кровоизлияниях или при кровоизлиянии в пределах задней черепной ямки. Если
КТ проводится через несколько дней после начала заболевания, ее информативность
снижается, т.к. за это время геморрагический очаг может реабсорбироваться. КТ также
помогает выявить ранние осложнения, например, отек мозга и гидроцефалию. Локали
зация крови подсказывает, какие диагностические исследования следует дополнитель
но провести и указывает на возможную причину кровоизлияния. КТ также имеет про
гностическое значение. Например, большие объемы излившейся крови предрасполага
ют к развитию спазма сосудов и ишемическому инсульту после САК.
B. Магнитнорезонансная томография (МРТ) также выявляет внутричерепное кровоиз
лияние и дает дополнительную информацию о возможной причине заболевания.
Кроме этого, МРТ может подсказать «возрастª гематомы. Таким образом, МРТ имеет
ряд преимуществ перед КТ, хотя и является только вспомогательной методикой для
неотложной диагностики.
C. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) указывает на наличие крови в
субарахноидальном пространстве, но значение этого метода уменьшилось с появле
нием КТ. Нецелесообразно проводить люмбальную пункцию (ЛП), если КТ показы
вает наличие крови. И наоборот, исследование ЦСЖ крайне важно в тех случаях,
когда есть подозрение на САК, но КТ не выявляет геморрагических очагов. ЛП мо
жет помочь выявить кровоизлияние у больных с ясным сознанием и легкими симп
37. Геморрагическая цереброваскулярная болезнь 23
Таблица 37–3. Обследование больных с острым геморрагическим инсультом
Экстренные исследования
КТ головного мозга
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции (при подозрении на
повреждение шеи)
Электрокардиограмма
Газовый состав артериальной крови (при подозрении на дыхательную недостаточность)
ОАК
Электролиты сыворотки
Глюкоза крови
Исследование ЦСЖ (при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние и отсутствии
геморрагических очагов на КТ)
Последующие исследования
КТ головного мозга с контрастом и без контраста
МРТ головного мозга с контрастом и без контраста
МРА
Артериография
Транскраниальная доплерография
ОАК + количество тромбоцитов
Фибриноген плазмы
Протромбиновое время (ПВ)
Частичное протромбиновое время (ЧПВ)
Электролиты сыворотки
Биохимические показатели состояния печени и почек
Глюкоза крови
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Посев крови
Скрининговое исследование на содержание наркотических веществ в крови и моче
Биопсия мозга и мозговых оболочек
томами. У возбужденных больных риск неврологических осложнений, например,
вклинения, невысок при отсутствии какихлибо очаговых неврологических дефек
тов и новообразований (по данным КТ). Определение причины кровянистого ликво
ра (внутричерепное кровоизлияние или погрешности проведения ЛП) может пред
ставлять известные трудности. Кровянистые образцы ЦСЖ при САК не становятся
более прозрачными с каждой последующей взятой пробиркой. Более достоверный
признак— это ксантохромия (желтое окрашивание) ЦСЖ после центрифугирова
ния, но этот феномен может развиться только через 12 ч от начала заболевания.
Врачу следует немедленно отцентрифугировать взятые образцы для выявления ксан
тохромии, т.к. промедление в течение нескольких часов может быть причиной лож
ноположительных результатов. С течением заболевания данные анализа ЦСЖ меня
ются. ЦСЖ, полученная через несколько дней от начала заболевания, имеет светло
желтую окраску, повышенное содержание белка или воспалительную реакцию, по
которой можно предположить развитие вирусного менингита.
D. Дополнительные скрининговые обследования для выявления этиологии заболева
ния проводятся по показаниям после стабилизации состояния больного. КТ и МРТ
с контрастированием могут указать на источник кровотечения, например, на арте
риовенозную мальформацию или аневризму. Магнитнорезонансная ангиография
(МРА) все более широко применяется на практике для диагностики аневризм и со
судистых мальформаций.
24 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
E. Артериография— очень важный метод обследования больных с кровоизлияниями,
особенно с САК. Несмотря на то, что методика относится к инвазивным, она пол
ностью безопасна для больных с геморрагическим инсультом. Это лучший способ
для выявления мешотчатых или маленьких периферических аневризм, а также сосу
дистых мальформаций. Кроме выявления аневризм, ангиография также обеспечива
ет информацией об особенностях анатомии сосудов конкретного пациента и о нали
чии спазма сосудов, т.е. данных, важных для решения вопроса о нейрохирургиче
ском вмешательстве. Артериография несет информацию о наличии, локализации и
распространенности васкулита.
V. Лечение
А. Профилактика. Некоторые средства, выбранные по принципу воздействия на по
тенциальную причину заболевания, могут снижать риск развития геморрагиче
ского инсульта. Как острые, так и хронические подъемы артериального давления
могут привести к кровоизлиянию в полость черепа. Так, антигипертензивные сред
ства могут эффективно снижать риск развития этого осложнения. Осторожность
в использовании антикоагулянтов и тромболитических препаратов также снижа
ет риск выраженного внутричерепного кровоизлияния. Профилактикой кровоте
чения является лечение наследственных или приобретенных нарушений сверты
вающей системы крови. Эффективная профилактическая мера— хирургическое
лечение неразорвавшихся АВМ или мешотчатых мальформаций. Такая мера мо
жет предотвратить их разрыв.
B. Консультации специалистов и госпитализация. Геморрагический инсульт— это очень
дорогое заболевание как в плане высокой стоимости медицинской помощи, так и
при учете вторичных экономических потерь государства. К последним относится,
например, утрата трудоспособности. Поэтому с экономической точки зрения наибо
лее эффективные меры— превентивные.
Геморрагический инсульт относится к группе критических состояний. Пациенты нуж
даются в неотложной помощи, т.к. кровоизлияние в полость черепа является угрожаю
щим жизни состоянием и сопровождается множеством серьезных осложнений. Во мно
гих больницах нет подготовленного персонала и оборудования для лечения этого забо
левания. Как правило, требуется госпитализация в специализированное отделение с
возможностью мониторирования состояния или в отделение интенсивной терапии.
Высокий риск осложнений, характерный для геморрагического инсульта, требует не
медленного перевода пациента в центр, где есть квалифицированная неврологическая
и нейрохирургическая экспертиза. Врачи общего профиля при подозрении на геморра
гический инсульт не должны самостоятельно назначать лечение. Следует в кратчайшие
сроки обратиться в специализированные лечебные учреждения.
С. Общие принципы ведения больного
1. Ведение больного включает меры профилактики острых соматических и невро
логических осложнений (табл.37–4). Могут потребоваться эндотрахеальная ин
тубация и искусственная вентиляция легких. Больные с гипоксией должны
получать кислород. Требуется дополнительное внутривенное введение лекар
Таблица 37–4. Экстренные меры при ведении больных с геморрагическим инсультом
Обязательные неотложные мероприятия
Постоянный контроль за системами жизнеобеспечения и артериальным давлением
Постоянный контроль неврологического статуса
Поддержание дыхания
Мониторинг сердечной деятельности
Внутривенные вливания
Медленная инфузия физиологического раствора или молочнокислого раствора Рингера
Коррекция артериальной гипертензии
Симптоматическое лечение боли, рвоты и эпилептиформных припадков
37. Геморрагическая цереброваскулярная болезнь 25
ственных препаратов и жидкостей, в том числе медленные инфузии физиоло
гического раствора и молочнокислого раствора Рингера. Следует избегать на
значения гипотонических растворов для уменьшения риска отека. Проводится
мониторинг сердечной деятельности для выявления аритмии, определение
функционирования систем жизнеобеспечения и оценка неврологического ста
туса. Необходим контроль уровня глюкозы в крови.
2. Значительно повышенное артериальное давление может усилить риск кровотече
ния. Резкие колебания артериального давления возможны в первые часы заболе
вания, но обычно оно нормализуется при установлении контроля за такими симп
томами, как психомоторное возбуждение, боль, припадки, рвота. Границы арте
риального давления, требующие лечения, не установлены. Основное правило—
не назначать какоголибо лечения, если систолическое давление не превышает
240мм рт. ст. или диастолическое давление не более 130мм рт. ст. Реакции на
антигипертензивные средства обычно усилены по сравнению с нормальными, и
препарат выбора в данной ситуации не установлен. Цель его назначения— мед
ленное и осторожное снижение артериального давления. Следует избегать назна
чения средств, расширяющих мозговые сосуды, изза риска повышения ВЧД. Так
же нежелателен чрезмерный седативный эффект, т.к. он затрудняет оценку не
врологического статуса пациента. При парентеральном введении препарата требу
ется постоянный мониторинг артериального давления. Предпочтение отдается
короткодействующим формам препаратов, т.к. дозировку можно менять в зависи
мости от показателей артериального давления и неврологического статуса.
3. Такие симптомы, как головная боль, психомоторное возбуждение, рвота требуют
лечения. Больным с эпилептическими припадками в анамнезе следует назначить
противосудорожные средства, однако целесообразность профилактического при
ема антиконвульсантов больными, не страдавшими припадками ранее, оспарива
ется многими специалистами. Исходя из предположения о том, что припадок
может привести к повторному кровоизлиянию, врачи часто назначают антикон
вульсанты больным с разорвавшимися аневризмами.
4. Большое значение имеет снижение повышенного ВЧД. Необходима также кор
рекция психомоторного возбуждения, лихорадки, гипоксии, гиперкапнии и гипо
вентиляции, которые способствуют повышению ВЧД. В раннем периоде должны
быть приняты следующие меры: возвышенное положение головы, устранение боли
и психомоторного возбуждения, умеренное ограничение приема жидкости. Сле
дует избегать введения потенциально гипоосмолярных растворов, таких как 5%
водный раствор глюкозы. Кортикостероиды как в малых, так и в больших дозах,
неэффективны. Если состояние пациента ухудшается, показаны интубация и ги
первентиляция в совокупности с введением 20% маннитола в дозе 0,5–1г/кг. Дей
ствие маннитола наступает в течение 20 минут и длится в течение 4–6ч. Может
потребоваться повторное введение маннитола для профилактики эффекта отдачи
в виде повышения ВЧД, хотя может развиться и гиперосмолярное состояние. Ча
сто используется мониторинг внутричерепного давления для контроля за эффек
тивностью лечения в подобной критической ситуации. Может быть получен хо
роший эффект от применения фуросемида.
D. Хирургическое лечение гематомы. Необходимо стремиться к возможно ранней диаг
ностике гематомы и ее хирургическому лечению. Удаление крупной гематомы мо
жет спасти жизнь больному. Тактика хирургического лечения определяется локали
зацией и размером гематомы, неврологическим статусом больного, течением заболе
вания и общим состоянием пациента. Хирургическое вмешательство рекомендовано
для лечения крупных гематом (более 2,5см), локализованных в мозжечке, при угро
зе сдавления ствола мозга и обструкции ликворных путей. Пациентам со вторичной
гидроцефалией показано вентрикулярное шунтирование для дренирования ЦСЖ.
Этот эффективный метод снижает ВЧД и устраняет необходимость проведения кра
ниотомии. Больным с гематомами небольшого или среднего размера, расположен
ными в полушариях и не вызывающими симптомов сдавления, хирургическое вме
26 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
шательство обычно не требуется. Часто выполняют операции по удалению крупных
поверхностных полушарных гематом. Однако эффективность хирургического лече
ния больших гематом, расположенных в белом веществе долей мозга, таламусе или
базальных ганглиях не доказана.
E. Лечение в стационаре
1. Неотложные меры продолжаются после госпитализации больного. До стабилиза
ции состояния пациенту показаны постельный режим, а также круглосуточное
наблюдение медицинского персонала, оценка в динамике неврологического ста
туса и состояния систем жизнеобеспечения. Вне отделения интенсивной терапии
пациента помещают в затемненное, тихое помещение. Пищу и жидкость больно
му можно принимать самостоятельно только при сохранности функции глотания.
Пациентам с гематомами крупных размеров рекомендовано умеренное ограниче
ние приема жидкости. Другим больным, в т.ч. и с САК, такие ограничения не
показаны. Необходимо назначить инфузионную терапию и внимательно наблю
дать за состоянием больного.
2. Недержание мочи или необходимость контролировать количество выделяемой мочи
часто ведет к установке постоянного катетера. Изза риска инфицирования катетер
следует удалить как можно быстрее при восстановлении функции пузыря. Больным,
находящимся на постельном режиме, должны проводиться мероприятия по профи
лактике тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, включая использование
давящих чулок. Гепарин не назначается, т.к. он может увеличить риск кровотечения.
Пассивные и активные движения помогут избежать ортопедических осложнений.
Частью основного лечения также является профилактика легочных осложнений. После
стабилизации состояния больного следует повышать его активность, расширять дви
гательный режим и начинать реабилитационные мероприятия.
F. Этиотропное лечение. Основным является устранение причин кровотечения, на
пример, коррекция лежащей в основе заболевания коагулопатии, контроль дози
ровок коагулянтов.
1. Сосудистые мальформации. Больным с кровоизлиянием, связанным с сосудистой маль
формацией, обычно назначают лечение в целях предотвращения повторного крово
течения. Т.к. риск возобновления кровотечения в раннем периоде достаточно низок,
то лечение обычно не начинают, пока гематома не реабсорбируется. Решение о про
ведении хирургической операции зависит от размера и локализации мальформации,
а также от количества и калибра питающих артерий. Гематомы, расположенные в
неврологически важных зонах и в глубоких отделах мозга, часто недоступны для
хирургического вмешательства. Гематомы в зоне обильного кровоснабжения также
создают немало сложностей, т.к. после операции может наблюдаться гиперперфу
зия, ведущая к отеку мозга и кровотечению. Перед основной операцией может потре
боваться этапная, например, эндоваскулярная баллонизация, микроэмболизация или
использование склерозирующего препарата. На мелкие, глубоко расположенные со
судистые мальформации можно воздействовать фокусированным облучением высо
кой интенсивности, которое вызывает вторичный фиброз сосудов в течение 2летне
го периода. Очень крупные мальформации не поддаются лечению современными
доступными средствами.
2. Аневризмы. У больных с разорвавшимися аневризмами часто встречаются такие
осложнения, как повторное кровотечение и ишемический инсульт (табл.37–
5). Повторное повреждение аневризмы, как правило, приводит к летальному
исходу и чаще всего наблюдается в течение первых 24ч. Риск развития этого
осложнения составляет приблизительно 4%. Средний риск повторного крово
течения в первые 10 дней составляет около 20%. Повторное кровотечение зна
чительно чаще приводит к тяжелой инвалидности и смерти. Симптоматика
повторного кровотечения не отличается от признаков первого; на КТ видно
большее количество крови.
3. Повторное кровотечение из аневризмы. Некоторые виды лечения направлены не
посредственно на предотвращение повторного кровотечения. Наиболее эффек
37. Геморрагическая цереброваскулярная болезнь 27
Таблица 37–5. Лечение больных с САК при разрыве аневризмы
Профилактика ранних повторных кровоизлияний
Интракраниальное хирургическое вмешательство
Клипирование аневризмы
Оборачивание (wrapping) аневризмы
Ограничение (trapping) аневризмы
Каротидное лигирование
Эндоваскулярная баллонизация
Антифибринолитические препараты
Антигипертензивные препараты
Постельный режим
Профилактика спазма сосудов и ишемического инсульта
Общие мероприятия
Профилактика артериальной гипертензии и дегидратации
Избегать использования антифибринолитических препаратов
Снижение повышенного ВЧД
Интракраниальное хирургическое вмешательство
Хирургический лаваж субарахноидального пространства
Инстилляция тромболитических препаратов
Нимодипин или другие блокаторы кальциевых каналов
Тирилазада мезилат
Ангиопластическое расширение суженных артерий
тивна прямая хирургическая облитерация аневризмы. Время проведения опе
рации определяется состоянием пациента, локализацией аневризмы, наличи
ем серьезных сопутствующих заболеваний, сосудистого спазма и личным опы
том хирурга. Большинство нейрохирургов отдают предпочтение ранней опера
ции. До проведения операции следует добиться стабилизации состояния боль
ных, находящихся в тяжелом состоянии, а также больных, у которых аневриз
мы относительно труднодоступны. Антифибринолитические препараты: ами
нокапроновая кислота или транексамовая кислота (акзацил) эффективно сни
жают риск повторного кровотечения, но изза вызываемой ими ишемии мозга
при их применении летальность не снижается и не улучшается исход заболева
ния. Эндоваскулярная баллонизация и другие методы окклюзии аневризмы
находятся на стадии клинических испытаний.
4. Сосудистый спазм и ишемический инсульт. Вазоспазм— это локализованный или
генерализованный процесс в артериях, который всегда сопровождает САК из ра
зорвавшейся аневризмы. Значительные скопления крови в субарахноидальном
пространстве приводят к прогрессирующему спазму артерий, который достигает
максимума к 7–10 дню заболевания и постепенно убывает в течение последующих
7–10 дней. Считается, что спазм сосудов чаще сопутствует массивным кровотече
ниям, когда на КТ выявляется большое количество крови в субарахноидальном
пространстве. Сужение сосудов ведет к гипоперфузии, которая, в свою очередь,
является причиной ишемии, перерастающей в инфаркт. Симптомы вазоспазма—
это усиление головных болей, нарушение сознания и фокальные «мерцающиеª
неврологические симптомы. Транскраниальная доплерография может выявить
изменение скоростей кровотока еще до ухудшения неврологической симптомати
ки. Указанное обследование проводится регулярно с определенными интервалами
в период повышенного риска. Наиболее информативный метод диагностики ва
зоспазма после САК— артериография.
Лечение включает меры по предотвращению или уменьшению спазма сосудов и
развития ишемического инсульта. Избегают назначения антифибринолитических
28 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
и антигипертензивных средств, устанавливают контроль за повышенным ВЧД,
гипонатриемией и дегидратацией. Эти меры снижают риск инфаркта после САК.
Нимодипин эффективно улучшает прогноз при САК. Непонятно, влияет ли он на
вазоспазм, но он защищает мозг от ишемии, если его назначить до ее появления.
Нимодипин относительно безопасен, за исключением того, что может вызвать
гипотензию. 21аминостероидный тирилазад также, возможно, уменьшает риск
развития ишемического инсульта после САК. Указанные методы лечения и неко
торые другие в настоящее время проходят клиническую апробацию.
Гиперволемическая гемодилюция и лекарственная гипертензия часто применя
ются у больных с появлением симптомов ишемии. Несмотря на то, что контроли
руемые испытания не подтвердили их эффективность, в некоторых сериях на
блюдений был получен хороший эффект, в связи с чем эти меры широко приме
няются. Гиперволемическая гемодилюция и лекарственная гипертензия— это весь
ма рискованная процедура, поэтому необходим мониторинг состояния больного
изза возможности развития ишемии миокарда, прогрессирующей сердечной не
достаточности и отека легких. Перечисленные мероприятия могут также вызвать
повторный разрыв аневризмы, которая не была клипирована оперативным путем.
Ангиопластические методы расширения суженных артерий применяются при ре
зистентности к лекарственным воздействиям.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]