Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
42. Деменция 109
ригидность и брадикинезия нарушают нормальную активность больного, то следу$
ет снизить дозу такрина или постепенно полностью отменить его.
7. Отмена такрина. Некоторые больные вынуждены быстро прекращать прием так$
рина из$за выраженных побочных эффектов, возникающих при наращивании дозы
препарата. Если врач или опекун пациента считает, что прием препарата следует
возобновить, то продолжают прием такрина, начиная с той же дозы, на которой
прием препарата был прекращен (если с момента отмены прошло не более меся$
ца). В противном случае прием начинают с 10 мг четыре раза в сутки. Следует
помнить, что болезнь Альцгеймера— это прогрессирующее заболевание и даже у
тех больных, которые прекрасно реагировали на такрин в течение какого$то вре$
мени, затем наступает ухудшение. Таким больным можно прекратить лечение. У
некоторых больных отмечается улучшение когнитивных функций после отмены
приема такрина. Для уменьшения потенциальных нежелательных эффектов, воз$
никающих при отмене такрина, его прием следует завершать постепенно, в тече$
ние двухнедельного срока.
8. Ведение больных, у которых прием такрина неэффективен или его прием невозможен
изза выраженных побочных эффектов. Наряду с такрином, который зарегистриро$
ван для лечения когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера, проводятся
клинические испытания еще нескольких препаратов для терапии деменции. На$
дежными можно считать результаты двойных слепых, плацебо$контролируемых
испытаний. Испытания препаратов для лечения болезни Альцгеймера требуют
участия ответственных опекунов больных, которые следят за аккуратным при$
емом препаратов и их эффектами. Пациенты имеют возможность участия в кли$
ническом испытании при обращении в университетский медицинский центр или
в Ассоциацию больных болезнью Альцгеймера.
9. Прогнозирование результата терапии такрином. На сегодняшний день не выработано
клинических, демографических или биологических критериев, которые позволили
бы предсказать эффективность лечения такрином тех или иных больных. Лучший
результат наблюдается при приеме препарата в высоких дозах, у больных с адекват$
ной концентрацией препарата в плазме крови и «нормализующимª эффектом такри$
на на ЦНС. К последнему относятся менее выраженное замедление ЭЭГ$активности
и увеличение метаболизма в париетальной области по данным ПЭТ.
D.Лечение других видов необратимой деменции. Проведены двойные слепые, плаце$
бо$контролируемые исследования эффективности лекарственных средств для ле$
чения нарушений когнитивных функций и памяти при необратимой деменции
неальцгеймеровского типа. Они показали отсутствие эффективных препаратов.
Однако ряд наблюдений свидетельствует о том, что адекватная терапия иногда
может быть полезной.
1. Болезнь диффузных поражений телец Леви может быть основной причиной демен$
ции или значительно ухудшать состояние 10% больных, страдающих необратимы$
ми формами деменции. Многие больные имеют смешанную патологию: болезнь
Альцгеймера в сочетании с диффузным поражением телец Леви. Результаты про$
веденных недавно исследований показали, что такрин, возможно, более эффекти$
вен для лечения деменции при диффузном поражении телец Леви, чем при болез$
ни Альцгеймера. Режим назначения этого препарата и его дозы такие же, что и
при лечении болезни Альцгеймера (см. разд. II.C.5).
2. Деменция при поражении лобных долей (в том числе и при болезни Пика). Демен$
ция с поражением лобных долей наблюдается часто: у 5–10% населения. У
части этих больных имеется сочетание с болезнью Альцгеймера. На ранних
этапах заболевания наблюдаются нарушения поведения и расстройства речи.
На более поздних стадиях болезни к ним присоединяются симптомы ухудше$
ния памяти. Лечение поведенческих расстройств описано в разделе II.A. Так
как часть больных лобной деменцией страдает одновременно и болезнью Аль$
цгеймера, то обоснованным является назначение такрина, если имеет место
значительное снижение памяти и когнитивных функций.
110 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
3. Сосудистая деменция. На сегодняшний день нет эффективных препаратов для
лечения деменции сосудистого происхождения. Очень важна точная диагнос$
тика заболевания, лежащего в основе деменции, профилактика и замедление
его дальнейшего прогрессирования.
а. Ишемической сосудистой деменцией страдают, по крайней мере, 5–10% населе$
ния, и она наблюдается в сочетании с болезнью Альцгеймера приблизительно
еще у 10%. Тщательный контроль артериальной гипертензии и применение ас$
пирина может помочь предотвратить прогрессирование деменции у больных с
множественными инфарктами в веществе мозга. Больным, у которых отмечает$
ся повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови, следует контроли$
ровать их уровень при помощи диеты и применения таких препаратов, как ни$
ацин, гемфиброзил или ловастатин. Однако, к сожалению, нет данных о том,
что снижение уровня холестерина в крови изменяет течение заболевания. Мож$
но попытаться провести лечение такрином, особенно в тех случаях, когда ише$
мическая сосудистая деменция сопровождается болезнью Альцгеймера.
b. Множественные инфаркты мозга вследствие эмболии. Иногда деменция наблюдается
у больных, перенесших ишемические инсульты при повторной эмболии сосудов
мозга. Лечение заключается в профилактике возникновения последующих инфар$
ктов— обнаружении и воздействии на источник эмболов. В том случае, если ис$
точником эмболов является сонная артерия, то назначаются аспирин или тикло$
пидин. При стенозе сонной артерии более чем на 70% рекомендовано хирургичес$
кое лечение— каротидная эндартерэктомия. Если источником эмболов является
сердце, то требуется лечение антикоагулянтами: курс гепарина с последующим
длительным лечением варфарином. Если причиной эмболии является инфекци$
онный эндокардит, антикоагулянтная терапия нецелесообразна. Показана анти$
микробная терапия, направленная на борьбу с возбудителем заболевания.
c. Диагноз амилоидной ангиопатии предполагают при повторных паренхиматозных
кровоизлияниях в мозг. Для дифференциальной диагностики с разрывом аневриз$
мы или артериовенозной мальформации (АВМ) проводят ангиографию. Неболь$
шой процент таких больных, в семье которых отмечалось подобное заболевание,
страдают наследственной церебральной геморрагией с амилоидозом голландского
типа— HCHWA$D (hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis of the Dutch type)
или наследственной церебральной геморрагией с амилоидозом исландского типа—
HCHWA$I. Лечение этих заболеваний не разработано. Следует избегать приема
аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов.
d. Васкулит. Диагноз васкулита предполагают у тех больных с деменцией, у кото$
рых скорость оседания эритроцитов превышает 75 мм/час при отсутствии дру$
гих явных причин, и концентрации белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
составляет более 0,75 г/л при содержании клеток менее 10 Ѕ 10
6
/л. Ангиография
выявляет характерные участки сужения мелких сосудов, что является подтвер$
ждением диагноза. Больным, страдающим васкулитом, показана усиленная те$
рапия высокими дозами стероидных гормонов, вводимых внутривенно с после$
дующим переходом на парентеральный прием стероидов внутрь. Лечение сте$
роидными препаратами должно вызвать значительное улучшение памяти и вос$
становить нарушенные когнитивные функции у больных данной группы.
e. Недержание эмоций у больных сосудистой деменцией (насильственные эмоции). У
многих больных с множественными инфарктами, локализованными в лобных
долях или нарушающими целостность проводящих путей лобных долей, наблю$
даются яркие вспышки эмоций, выраженные в словесной форме. Такие вспыш$
ки могут быть спровоцированы минимальными эмоциональными стимулами.
Выражаясь в словесной форме, они сопровождаются насильственным смехом
или плачем. Недержание эмоций не поддается произвольному контролю и мо$
жет приносить серьезные неприятности как самому пациенту, так и членам его
семьи. В тяжелых случаях это нарушение может приводить социальной изоля$
ции больного. Часто описанные симптомы контролируются небольшими доза$
ми трициклических антидепрессантов.
Инфекции центральной
нервной системы
Karen L. Roos
(Карен Л. Руc)
43
I. Бактериальный менингит. Первыми симптомами бактериального менингита являются
лихорадка, менингеальные знаки (ригидность мышц шеи), головная боль, сонливость, спутан
ность сознания или кома, светобоязнь, тошнота и рвота. Исследование цереброспинальной
жидкости (ЦСЖ) позволяет выявить повышение давления (более 180 мм водного столба), сни
жение концентрации глюкозы (менее 0,4 г/л), плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов и уве
личение содержания белка. Окончательный диагноз ставится на основании выявления возбу
дителя&— его окраски по Граму или посева на культуру. Бактериальный менингит относится к
неотложным состояниям. При поступлении больного в стационар назначается эмпирическое
лечение, а после определения возбудителя&— специфическое.
А. Лечебная тактика
1. Лечение дексаметазоном. Американская академия педиатрии рекомендует назначе
ние дексаметазона всем детям младенческого и более старшего возраста с установ
ленным диагнозом бактериального менингита или при подозрении на него. Диаг
ностика основана на данных общего анализа ЦСЖ, мазка ЦСЖ, окрашенного по
Граму или методов серологической диагностики. Клинические исследования по
казали, что дексаметазон улучшает исход бактериального менингита. При назна
чении дексаметазона детям младенческого и более старшего возраста с бактери
альным менингитом, вызванным Haemophilus influenzae типа b, отмечается сниже
ние частоты поражения слухового нерва с развитием глухоты, а также подавляет
ся воспаление мозговых оболочек. На экспериментальных моделях бактериально
го менингита показано, что дексаметазон препятствует проникновению белков
сыворотки крови в ЦСЖ, снижает выраженность дисфункции гематоэнцефали
ческого барьера и уменьшает выработку воспалительных цитокинов. Кроме этого,
дексаметазон уменьшает отек мозга и снижает повышенное внутричерепное дав
ление. Патофизиологические механизмы бактериального менингита одинаковы у
детей всех возрастов и у взрослых. Поэтому лечение дексаметазоном также пока
зано взрослым с установленным диагнозом бактериального менингита или при
подозрении на него.
Рекомендуемая доза дексаметазона составляет 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч
в течение 4 дней. Дексаметазон следует вводить за 20 минут до антимикробного
средства. Для профилактики желудочнокишечного кровотечения&— частого ос
ложнения лечения дексаметазоном, одновременно назначаются агонисты Hре
цептров II типа внутривенно.
2. Антимикробная терапия. При подозрении на бактериальный менингит сразу же
назначается антимикробная терапия. Это должно быть сделано до проведения
компьютерной томографии (КТ) или люмбальной пункции (ЛП). До определения
типа возбудителя проводится эмпирическая антимикробная терапия. Выбор пре
парата для эмпирического лечения определяется возрастом больного, а также на
личием сопутствующих заболеваний и предрасполагающих факторов. Известно,
что наиболее частыми возбудителями бактериального менингита у новорожденных
(в возрасте до 27 месяцев) являются стрептококки группы В, кишечные грам
111
112 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
отрицательные бактерии (Escherichia coli) и Listeria monocytogenes. Эмпирическая
терапия бактериального менингита новорожденных должна включать сочетанное
назначение ампициллина и цефотаксима или аминогликозидов. Эмпирическое лече
ние бактериального менингита у детей младенческого и более старшего возраста пре
дусматривает использование препаратов для борьбы с Haemophilus influenzae типа b,
Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. До выяснения возбудителя бактериаль
ного менингита у детей в качестве эмпирической терапии рекомендовано назначение
цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксона или цефотаксима) и ванкоми
цина. Не рекомендуется применять цефуроксим при бактериальном менингите у де
тей, т. к. срок стерилизации ЦСЖ при этом более длительный, чем при использова
нии вышеуказанных цефалоспоринов и чаще отмечаются такие осложнения, как на
рушение слуха. Эмпирическая терапия бактериального менингита у взрослых (в воз
расте от 15 до 50 лет) предусматривает назначение препаратов для борьбы со Streptococcus
pneumoniae и Neisseria meningitidis. Рекомендованы пенициллин G, ампициллин или
цефалоспорины третьего поколения. При использовании пенициллина или ампи
циллина пневмококки или менингококки, выделенные из ЦСЖ, должны быть про
верены на чувствительность к пенициллину. Цефотаксим или цефтриаксон эффек
тивны в борьбе с относительно устойчивыми штаммами пневмококков (минималь
ная ингибиторная концентрация пенициллина составляет 0,1–1,0 мкг/мл). Если пнев
мококки высокоустойчивы к пенициллину (минимальная ингибиторная концентра
ция пенициллина составляет 2,0 мкг/мл и более), то используется сочетанная тера
пия ванкомицином и цефалоспорином третьего поколения. Однако в некоторых слу
чаях ванкомицин оказывается неэффективным для борьбы с пневмококками, поэто
му необходимо очень внимательно контролировать состояние больных пневмококко
вым менингитом при лечении ванкомицином. Больным, перенесшим нейрохирурги
ческую операцию, в первую очередь назначается лечение, направленное на борьбу с
грамотрицательными бактериями&— Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.
Рекомендована терапия цефалоспоринами третьего поколения. Единственным цефа
лоспорином, эффективным для борьбы с Pseudomonias aeruginosa в ЦНС, является
цефтазидим (кефадим, тазицеф, фортум). Наряду с этим средством используется ван
комицин, который отменяется только после исключения диагноза стафилококкового
менингита. При инфицировании вентрикулоперитонеального шунта больным любо
го возраста назначаются препараты, эффективные для уничтожения коагулазонега
тивных стафилококков и Staphylococcus aureus. Можно предположить то, что именно
Таблица 43–1. Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита
Возрастная группа больных Антимикробное средство
Новорожденные (до 4 недель) Ампициллин плюс цефотаксим или аминогликозиды
Дети (от 4 недель) Цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин
Взрослые (15–50 лет)
Заражение при контакте с Пенициллин G или ампициллин или цефалоспорин
носителем третьего поколения
1
После нейрохирургического Цефтазидим плюс оксациллин или ванкомицин плюс
вмешательства аминогликозиды
Заражение лиц с Цефтазидим плюс ампициллин
иммунодефицитом
Старшая возрастная группа Цефалоспорин третьего поколения плюс ампициллин
1
Для борьбы с устойчивым к цефалоспорину пневмококковым менингитом предпочтение отдается сочета
нию ванкомицина с пенициллином.
43. Инфекции центральной нервной системы 113
Таблица 43–2. Рекомендуемая антимикробная терапия при бактериальном менингите у
новорожденных, детей младенческого и более старшего возраста
Общая суточная доза
Новорожденные Новорожденные Дети младенческого
(до 1 недели) (1–4 недели) и более старшего
возраста (более
Возбудитель 4 недель)
Haemophilus Цефотаксим Цефотаксим Цефтриаксон
influenzae типа b 100 мг/кг/сут. 150 мг/кг/сут. 100 мг/кг/сут.
Вводить по Вводить по внутривенно. Вводить
50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 1–2 раза в сут. Или
цефотаксим
225 мг/кг/сут.
внутривенно. Вводить
каждые 6 ч
Streptococcus Пенициллин G Пенициллин G Пенициллин G
pneumoniae 50000–150 000 150 000–200 000 250 000–400 000
ЕД/кг/сут. ЕД/кг/сут. ЕД/кг/сут. внутривенно.
Вводить каждые 8 ч Вводить каждые 6 ч Разделить на отдельные
приемы каждые 46 ч
Стрептококк Ампициллин Ампициллин Ампициллин в дозе
группы B 100–150 мг/кг/сут. 200 мг/кг/сут. 150–200 мг/кг/сут.
Вводить каждые Вводить каждые Вводить каждые 46 ч.
12 ч. Дополнительно 8 ч. Дополнительно Дополнительно
амикацин в дозе амикацин в дозе амикацин в дозе
15 мг/кг/сут., 30 мг/кг/сут., 20 мг/кг/сут.,
каждые 12 ч. или каждые 8 ч. или каждые 8 ч или
гентамицин в дозе гентамицин в дозе гентамицин в дозе
5 мг/кг/сут. 7,5 мг/кг/сут. 5 мг/кг/сут.
каждые 12 ч каждые 8 ч каждые 8 ч
Listeria monocytogenes Ампициллин Ампициллин Ампициллин
Neisseria meningitidis Пенициллин G Пенициллин G Пенициллин G
50 000–150 000 150000–200 000 250000–400000
ЕД/кг/сут. ЕД/кг/сут. ЕД/кг/сут. внутривенно.
Вводить каждые Вводить каждые Разделить на отдельные
8 ч или 6 ч или приемы каждые 46 ч
ампициллин ампициллин или ампициллин
100–150 мг/кг/сут. 200 мг/кг/сут. 150–200 мг/кг/сут.
Вводить каждые 12 ч Вводить каждые 8 ч каждые 46 ч
Кишечные грам Цефотаксим (та же Цефотаксим (та же Цефотаксим (та же
отрицательные дозировка, что и дозировка, что и дозировка, что и
бактерии при Haemophilus при Haemophilus при Haemophilus
influenzae типа b) influenzae типа b) influenzae типа b)
Staphylococcus aureus Оксациллин Оксациллин Оксациллин
50–100 мг/кг/сут. 100–200 мг/кг/сут. 200–300 мг/кг/сут.
Вводить каждые 6 ч Вводить каждые 6 ч Вводить каждые 4 ч
114 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Продолжение таблицы 43–2.
Общая суточная доза
Новорожденные Новорожденные Дети младенческого
(до 1 недели) (1–4 недели) и более старшего
возраста (более
Возбудитель 4 недель)
Стафилококки, Ванкомицин Ванкомицин Ванкомицин
устойчивые к 20–30 мг/кг/сут. 40 мг/кг/сут. 40 мг/кг/сут. Вводитьме
метициллину Вводить каждые 12 ч Вводить каждые 6 ч каждые 6 ч. Добавочно
рифампицин per os
20 мг/кг/сут. Также
можно добавить
интравентрикулярное
или интрашунтовое
введение ванкомицина в
дозе 20 мг/сут.
Таблица 43–3. Рекомендованная антимикробная терапия бактериального менингита у
взрослых
Возбудитель Антимикробное средство
Streptococcus pneumoniae Пенициллин G в дозе 20–24 млн ЕД/сут. внутривенно
(вводить по 3,3–4 млн ЕД каждые 4 ч), или ампициллин
12 г/сут. (разделить на 6 приемов, вводить каждые 4 ч),
или цефтриаксон или цефотаксим
Neisseria meningitidis Пенициллин G или ампициллин
Грамотрицательные Цефтриаксон 2–4 г/сут. внутривенно (разделить на 2
бактерии приема, по 1–2 г каждые 12 ч) или цефотаксим
(за исключением 8–12 г/сут., разделить на 6 приемов, вводить каждые 4 ч
P. Aeruginosa)
Pseudomonias Aeruginosa Цефтриазим 6 г/сут. Разделить на 3 приема, вводить
каждые 8 ч
Haemophilus influenzae Цефтриаксон или цефотаксим
типа b
Staphylococcus aureus Оксациллин 9–12 г/сут. внутривенно. Разделить на 6
(чувствительный к приемов, вводить каждые 4 ч
метициллину)
Staphylococcus aureus Ванкомицин 1 г внутривенно. Вводить по 0,5 г каждые 12 ч
(устойчивый к
метициллину)
Listeria monocytogenes Ампициллин 12 г/сут. внутривенно. Вводить по 2 г каждые 4 ч
Enterobacteriaceae Цефтриаксон или цефотаксим
43. Инфекции центральной нервной системы 115
эти возбудители являются причиной заболевания, на основе их резистентности к
метициллину*. Поэтому для лечения инфекционных осложнений шунтирующих опе
раций назначается ванкомицин внутривенно и рифампицин внутрь. Также может
потребоваться интравентрикулярное или интрашунтовое введение ванкомицина для
того, чтобы ограничить инфекцию. Тип возбудителя менингита у больного с иммуно
дефицитом можно предсказать исходя из вида нарушения иммунитета. При нейтропе
нии наиболее часто возбудителем менингита является Listeria monocytogenes, стафило
кокки и кишечные грамотрицательные бактерии. При недостаточности гуморального
иммунитета, например, после спленэктомии, наиболее вероятными возбудителями
менингита будут инкапсулированные формы бактерий. Это могут быть Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b и реже&— Neisseria meningitidis. Наиболее час
тыми возбудителями менингита у пожилых людей (старше 50 лет) являются Streptococcus
pneumoniae и кишечные грамотрицательные бактерии, реже&— Listeria monocytogenes
или Haemophilus influenzae типа b. В табл. 43–1 приведены примерные схемы эмпири
ческой терапии бактериального менингита во всех возрастных группах. В табл. 43–2 и
43–3 содержится информация о рекомендуемых средствах специфической антимик
робной терапии бактериального менингита у новорожденных, детей младенческого и
более старшего возраста, а также взрослых.
3. Лечение повышенного внутричерепного давления. Повышение внутричерепного
давления является частым осложнением бактериального менингита. Для его
снижения рекомендуется следующее:
а. Поднять головной конец кровати на 30 градусов.
b. Обеспечить гипервентиляцию, чтобы поддерживать давление СО2 в интервале
от 27 до 30 мм рт. ст.
c. Маннитол
(1) Детям назначается 0,5–2,0 г/кг внутривенно капельно (вводить в течение 30 ми
нут). При необходимости повторить.
(2) Взрослым вводят внутривенно струйно 1,0 г/кг и затем 0,25 г/кг каждые 2–
3 ч. Известно, что доза 0,25 г/кг так же эффективно снижает повышенное
внутричерепное давление, как и доза 1,0 г/кг, за исключением того, что эф
фект последней сохраняется значительно дольше. Можно допустить повы
шение осмолярности сыворотки более 320 мОсм/кг.
d. Фенобарбитал
(1) Начальная доза составляет 10 мг/кг в течение 30 минут.
(2) 5 мг/кг/ч в течение 3 часов. Если на ЭЭГ продолжает регистрироваться
судорожная активность, то дополнительно внутривенно можно ввести
200 мг препарата.
(3) Поддерживающая доза. 1 мг/кг/ч внутривенно капельно.
4. Припадки являются нередким осложнением бактериального менингита у взрос
лых. Особенно часто они наблюдаются при пневмококковом менингите. Поэтому
в последнем случае назначение профилактического лечения противосудорожны
ми средствами не лишено оснований.
а. Профилактическое лечение. Рекомендовано внутривенное капельное введение
фенитоина в дозе 18–20 мг/кг со скоростью не более 50 мг в минуту. Фенито
ин может нарушать сердечную проводимость, вызывая удлинение интервала
QT на ЭКГ, а также снижать артериальное давление. Поэтому лечение про
водится под контролем ЭКГ и артериального давления. В силу указанных
побочных действий пожилым людям следует вводить фенитоин с еще более
медленной скоростью&— не более 25 мг/минуту. Стандартная поддерживаю
щая доза составляет 100 мг каждые 8 ч. Концентрация препарата в плазме
должна быть 20–25 мкг/мл.
b. Эпилептический статус
(1) Диазепам назначается взрослым в дозе 5–10 мг, детям&— 0,2–0,3 мг/кг. Его
можно заменить лоразепамом в дозе 0,1 мг/кг взрослым и 0,05 мг/кг детям.
Препарат вводится внутривенно.
116 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
(2) Фенитоин назначается в дозе 18–20 мг/кг (подробнее см. раздел I.A.4.a).
(3) Если фенитоин в дозе 18–20 мг/кг не подавляет судороги, то дополнительно
назначают еще 500 мг препарата.
(4) Если и в больших дозах фенитоин не контролирует судорожную активность,
то назначают фенобарбитал внутривенно со скоростью 100 мг/мин до дости
жения дозы 20 мг/кг. Ударная доза препарата, назначаемая детям, также со
ставляет 20 мг/кг. К наиболее частым побочным эффектам фенобарбитала
относятся артериальная гипотензия и угнетение дыхания. Поэтому прежде,
чем вводить фенобарбитал, необходимо провести интубацию больного и
начать искусственную вентиляцию легких. Основной причиной неэффек
тивности фенобарбитала (как и других противосудорожных средств) для кон
троля судорог является его введение в недостаточно высоких дозах или с
чересчур медленной скоростью.
5. Коррекция водносолевого баланса. У большинства детей с бактериальным ме
нингитом на момент поступления в стационар отмечается гипонатриемия (кон
центрация натрия в сыворотке составляет менее 135 мэкв/л). Поэтому очень
важно ограничивать прием жидкости для того, чтобы добиться коррекции со
держания натрия. Объем растворов, вливаемых внутривенно, не должен пре
вышать 800–1 000 мл/м2/сут. (что составляет примерно половину требуемой дозы).
Рекомендуется введение 5% глюкозы с добавлением 1/4–1/2 объема физиологи
ческого раствора и калия в концентрации 20–40 мэкв/л. После достижения кон
центрации калия в сыворотке более 135 мэкв/л постепенно можно увеличивать
объем вводимой жидкости.
B. Прогноз. Несмотря на антимикробную терапию, бактериальный менингит остает
ся очень тяжелым заболеванием. Прогноз зависит от возраста пациента, сопут
ствующих заболеваний, типа микроорганизма, вызвавшего менингит, и от адек
ватности и своевременности лечения. Наихудший прогноз у больных пневмокок
ковым менингитом, а также у больных крайних возрастных групп&— раннего или
старческого возраста.
С. Консультации специалистов. Больные в коматозном состоянии должны находиться
под наблюдением невролога и специалиста отделения интенсивной терапии.
D. Профилактика. Всем лицам, находившимся в тесном контакте с больным менинго
кокковым менингитом, рекомендуют провести превентивное лечение рифампици
ном. Он назначается два раза в сутки&— каждые 12 ч в течение 2 дней в следующих
дозах: взрослым&— 600 мг; детям&— 10 мг/кг; новорожденным (до 1 месяца)&— 5 мг/кг.
Однократный прием ципрофлоксацина в дозе 750 мг также имеет доказанную эф
фективность в профилактике менингококкового менингита у контактных лиц. Дан
ный вид профилактики применяется только у взрослых.
Для профилактики менингита, вызванного H. Influenza, рифампицин назначается не
только лицам, находившимся в тесном контакте с больным, но и самому больному,
т. к. системной антимикробной терапией обычно не удается элиминировать возбуди
тель из носоглотки. Рекомендованы следующие дозы рифампицина: взрослым&—
20 мг/кг/сут. внутрь в течение 4 дней; детям&— 20 мг/кг/сут. внутрь (максимальная доза&—
600 мг/сут.) в течение 4 дней; новорожденным (до месяца)&— 10 мг/кг/сут. в течение
4 дней. Рифампицин не рекомендован беременным женщинам.
Детям до 15 месяцев альтернативным способом профилактики является назначение
конъюгированных вакцин HbOC и PRPOMP. Рекомендуемые схемы вакцинации
конъюгированной вакциной против H. influenza типа b следующие:
1. Всем детям проводится вакцинация в возрасте 2, 4 и 6 месяцев.
2. Невакцинированные дети в возрасте 12–14 месяцев должны получить одну дозу
плюс бустерную (поддерживающую) дозу после 15 месяцев.
3. Невакцинированные дети в возрасте 15–60 месяцев должны получить одну дозу.
Ревакцинация им не требуется.
4. Дети в возрасте старше 5 лет вакцинируются только по эпидемиологи
ческим показаниям.
43. Инфекции центральной нервной системы 117
5. Превентивное лечение рифампицином проводится всем контактным детям, неза
висимо от того, были они вакцинированы или нет.
II. Герпетический энцефалит. Энцефалит&— это воспаление вещества головного мозга. Возбу
дителем герпетического вирусного энцефалита является вирус простого герпеса I типа
(ВПГI). Первичное инфицирование происходит через передачу с зараженной слюной или
секретом дыхательных путей. Затем вирус проникает в ЦНС через обонятельный нерв и
обонятельный тракт в лимбическую долю. В латентной форме вирус также может нахо
диться в ганглии тройничного нерва и при ослаблении иммунитета активироваться, вызы
вая поражение ЦНС. Передача вируса осуществляется воздушнокапельным путем только
при тесном контакте с носителем. Заболевание начинается с гриппоподобного синдро
ма&— лихорадки, головной боли, недомогания, после чего развиваются нарушения памя
ти, спутанность сознания, обонятельные галлюцинации и припадки. Отличительной осо
бенностью герпетического энцефалита является деструкция нижних отделов лобных до
лей и передних отделов височных долей. На ЭЭГ регистрируется периодическая остро
волновая активность в височной доле на фоне локального или диффузного замедления.
Обычно подобные изменения возникают в одной из височных долей, но через 6–10 дней
распространяются и на симметричный участок мозга противоположной стороны. На КТ
или МРТ выявляются очаги воспаления и отека в лобных и височных долях. Исследование
ЦСЖ показывает лимфоцитарный плеоцитоз (в среднем число лейкоцитов составляет около
5–500 клеток/мм3), повышение концентрации белка при нормальном содержании глюко
зы. При герпетическом энцефалите происходит очаговый геморрагический некроз тка
ни мозга, поэтому может наблюдаться ксантохромная окраска ЦСЖ или в ней появля
ются эритроциты. Мнения специалистов о необходимости биопсии мозга для точного
установления диагноза расходятся. По клинической картине многие заболевания напо
минают герпетический энцефалит, например, абсцесс мозга (бактериальный, грибко
вый или паразитарный), опухоль мозга, лихорадка Скалистых Гор, тогавирусный энце
фалит и острый диссеминированный энцефаломиелит. Если клинические данные, кар
тина ЭЭГ и ЦСЖ очень напоминают ВПГI–энцефалит, то начинают специфическое
лечение без предварительного проведения биопсии мозга. Однако, если диагноз не
ясен, показана биопсия.
А. Терапевтическая тактика
1. Антивирусная терапия. Препаратом выбора для лечения ВПГI–энцефалита счита
ется ацикловир. Он назначается в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг/сут.) внутри
венно капельно. Каждое вливание должно длиться не менее 1 ч. Продолжитель
ность курса лечения&— 10–14 дней. Ацикловир обладает свойством кристаллизи
роваться в эпителиальных клетках почек, вызывая почечную недостаточность.
Поэтому рекомендуется вливать препарат очень медленно&— в течение 1 ч и бо
лее, а также уделять внимание достаточному поступлению жидкости в организм
больного, особенно внутривенно.
2. Противосудорожная терапия. Примерно у двух третей больных ВПГ–I–энцефа
литом отмечаются припадки&— фокальные или фокальные с вторичной гене
рализацией. Таким пациентам показано противосудорожное лечение. Рекомен
дованы следующие препараты:
а. Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг взрослым и 0,05 мг/кг детям или диазепам в дозе
5–10 мг взрослым и 0,2–0,3 мг/кг детям.
b. Фенитоин назначается в дозе 18–20 мг/кг внутривенно капельно со скоростью
введения не более 50 мг/минуту. Необходимая суточная под держивающая доза
препарата определяется исходя из концентрации фенитоина в сыворотке.
3. Лечение повышенного внутричерепного давления (ВЧД). Повышение ВЧД&— это ча
стое осложнение ВПГI–энцефалита, которое значительно ухудшает прогноз. При
появлении признаков повышения ВЧД немедленно назначается усиленная тера
пия (см. разд. I.A.3&— лечение бактериального менингита).
B. Прогноз. Смертность больных ВПГ–I–энцефалитом при отсутствии лечения состав
ляет не менее 70% случаев, и только 2,5% пациентов данной группы выздоравливают
118 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
с полным восстановлением функций. Летальный исход у больных, получивших ле
чение ацикловиром наблюдается не менее чем в 19% случаев, а полное восстанов
ление отмечается у 38% пациентов.
C. Консультации специалистов. Прогноз у больных с нарушением сознания или в коматоз
ном состоянии неблагоприятный. Так как клинический диагноз ВПГ–I–энцефалита
обычно требует правильной интерпретации клинических симптомов, проведения ЭЭГ,
нейровизуализационных методов обследования и исследования ЦСЖ, необходимо со
вместное ведение больного неврологом, нейрохирургом и инфекционистом.
III. Herpes zoster (опоясывающий лишай)
А. Терапевтическая тактика. Назначается ацикловир внутрь в дозе 800 мг 5 раз в сутки.
Он способствует скорейшему заживлению везикул на коже и уменьшает тяжесть
острого неврита, но не влияет на частоту развития и выраженность такого осложне
ния, как постгерпетическая невралгия. Лечение ацикловиром наиболее эффектив
но, если назначается в первые 48 ч от начала заболевания.
B. Побочные эффекты. К редким побочным эффектам ацикловира относится развитие
почечной недостаточности у некоторых больных при внутривенном введении пре
парата. Данное осложнение обычно обратимо. При пероральном приеме ацикловира
больные нередко жалуются на головокружение, тошноту и головные боли.
IV. Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз). Возбудителем болезни Лайма является спиро
хета Borrelia burgdorferi, переносимая иксодовыми клещами. Эндемичными района
ми болезни Лайма в США являются северовосточное побережье от Массачусетса до
Мэриленда (с особенно высокой концентрацией заболеваемости в НьюЙорке), в
среднезападной части страны&— в Миннесоте и Висконсине, а также на побережье
Тихого океана в Калифорнии и в Южном Орегоне. Выделяют три стадии болезни
Лайма. На первой стадии появляется мигрирующая эритема&— увеличивающаяся в
размерах кольцевидная эритема с просветлением в центре. Она возникает на месте
укуса клеща в течение 3 дней&— 1 месяца с момента укуса и может сопровождаться
общими симптомами, включая головную боль, ригидность мышц шеи и признаки,
характерные для острой респираторной инфекции. Вторая стадия характеризуется
поражением сердца, мозговых оболочек (менингит), а также черепных и перифери
ческих нервов (нейропатии), корешков спинномозговых или черепных нервов (ра
дикулопатии). Самым частым проявлением второй стадии болезни Лайма является
менингит. Его клиническая картина напоминает проявления вирусного менингита.
Больные жалуются на головную боль, у них отмечаются менингеальные знаки, тош
нота, рвота, невысокая лихорадка и светобоязнь. Наряду с этими симптомами мо
жет развиться односторонний или двусторонний паралич мимических мышц (пора
жение лицевого нерва) или симптоматика радикулопатии (парестезии и гиперсте
зии, иногда с фокальной мышечной слабостью). На третьей стадии болезни Лайма
(поздняя или хроническая стадия) развивается прогрессирующая энцефалопатия,
которая характеризуется нарушением памяти, концентрации внимания и общей сла
бостью. В некоторых случаях наблюдается сенсомоторная аксональная полирадику
лонейропатия. Изредка на поздних стадиях клещевого боррелиоза отмечается про
грессирующий энцефаломиелит. Единственным достоверным клиническим призна
ком болезни Лайма является мигрирующая эритема. К сожалению, этот признак
наблюдается не у всех больных и поэтому часто болезнь остается нераспознанной.
При подозрении на болезнь Лайма проводится стандартный серологический тест на
антитела к Borellia Burgdorferi. Большинство лабораторий используют иммунофер
ментный метод (ELISA). Основной проблемой лабораторной диагностики являются
ложноположительные результаты. Причины данного явления следующие:
1. Результаты исследования одной и той же сыворотки могут быть разными, при про
ведении разными лабораториями. Поскольку методы диагностики не стандартизирова
ны, рекомендовано проведение исследования только в лаборатории, которая имеет
опыт работы с данным тестом. Положительный результат анализа может указывать
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]