Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
41. Экстрапирамидные нарушения 99
ми, что также обеспечивает анальгезирующий эффект. Проведенные исследова
ния показали, что прием очень высоких доз антихолинергических средств (напри
мер, тригексифенидила) дает хорошие результаты более чем у 50% больных. На
ращивание дозы препарата должно быть постепенным— с добавлением 2–
5 мг/неделю, до достижения дозы 20 мг/сут. и более. При условии медленного
увеличения дозы антихолинергического средства риск развития побочных эффек
тов минимален. Дети гораздо лучше переносят высокие дозы тригексифенидила
(20 мг и более), чем взрослые. Кроме обычных антихолинергических побочных
действий препаратов этой группы их высокие дозы могут вызывать ухудшение
памяти и трудности концентрации внимания, особенно часто у взрослых. Требу
ется очень длительный срок— не менее нескольких месяцев, чтобы достичь дозы
приема тригексифенидила 60 мг/сут.
3. Инъекции ботулотоксина считаются оптимальным методом лечения для большин
ства больных фокальными и сегментарными формами дистонии, а иногда приме
няются и для пациентов с генерализованной дистонией. Препарат вводится не
посредственно в пораженные мышцы с частотой приблизительно один раз в три
месяца. Для контроля состояния некоторых мышечных групп необходимо прово
дить электромиографию. Инъекции ботуллотоксина сопряжены с определенными
техническими сложностями, поэтому от врача требуется хорошее знание анато
мии мышц и необходимых доз ботуллотоксина для каждой мышцы.
E. Тремор+— это самое распространенное экстрапирамидное расстройство, в основе
которого могут лежать разнообразные причины. Для выбора лечения необходимо
установить основное заболевание.
1. Эссенциальный тремор (ЭТ) характеризуется как тремором при выполнении дей
ствий, так и постуральным тремором. Его выраженность уменьшается после при
ема небольших доз алкоголя. В 50% случаев эссенциальный тремор является ауто
сомнодоминантным наследственным заболеванием. Причины возникновения
эссенциального тремора неизвестны. Ряд исследований указывают на возможную
патологию эфферентных путей мозжечка. Полная коррекция тремора невозмож
на, и цель терапии— уменьшить его выраженность для оптимизации повседнев
ной активности. У большинства больных наблюдается положительный эффект от
препаратов, указанных ниже, однако в некоторых случаях тремор оказывается
резистентным ко всем видам медикаментозного лечения.
а. Антагонисты Єадренорецепторов широко используются для лечения тремора.
Их эффект обусловлен действием на Є2рецепторы периферических мышеч
ных веретен. Поэтому предпочтение отдается неселективным Єантагонис
там (то есть действующих не только на Є1рецепторы). Особенно эффектив
ным считается пропранолол (индерал). Потенциальные побочные эффекты
антагонистов Єадренорецепторов известны. К ним относятся застойная сер
дечная недостаточность, более тяжелое течение обструктивного поражения
легких, маскирование признаков гипогликемии при сахарном диабете и ухуд
шение перфузии при поражении периферических сосудов. Большинство ан
тагонистов Єадренорецепторов растворимы в воде и выводятся из организма
почками. Они назначаются один раз в сутки. Препараты почти не проходят
через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывают побочных эф
фектов со стороны ЦНС. Если, однако, при приеме пропанолола, наблюда
ются такие побочные эффекты, как депрессия или ночные кошмары, то ре
комендуется заменить его на надолол (коргард). Дозировка антагонистов Є
адренорецепторов подбирается индивидуально, с учетом частоты сердечных
сокращений в покое.
b. Примидон (гексамидин, мисолин)+— противосудорожное средство, которое умень
шает выраженность тремора у некоторых больных. Механизмы его действия до
сих пор неизвестны. В тех случаях, когда примидон используется для лечения
тремора, он назначается в существенно меньших дозах, чем для терапии судо
рожных состояний. Лечение тремора обычно начинают с 25 мг на ночь и увели
100 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
чивают дозу до 50 мг. Высокие дозы (более 150 мг/сут.) обычно не приводят к
дальнейшему улучшению состояния. У больных, страдающих эссенциальным
тремором, часто наблюдается атаксия при приеме больших доз примидона, ко
торую они плохо переносят. Пациенты также могут жаловаться на сонливость,
особенно на ранних этапах лечения.
c. Ингибиторы карбоангидразы в последнее время успешно используются для лече
ния эссенциального тремора. Чаще всего из этой группы препаратов применя
ются метазоламид* (нептазан**) и ацетазоламид (диакарб). Иногда они вызыва
ют легкие, но приносящие неудобства побочные эффекты, например, паресте
зии и изменения вкуса.
d. Бензодиазепины назначаются в тех случаях, когда другие виды лечения оказыва
ются неэффективными. Они не обеспечивают полного исчезновения симпто
мов, а приносят лишь некоторое облегчение. Можно назначать препараты дли
тельного действия, например, клоназепам, но большинство больных предпочи
тают препараты короткого действия, такие как альпразолам (ксанакс), который
принимается по мере необходимости.
e. Хирургическое лечение применяется только тогда, когда тремор резистентен к
медикаментозному лечению и грубо нарушает повседневную активность больного,
например, если пациент не может самостоятельно принимать пищу. Описана эф
фективность такого метода, как стереотаксическая таламотомия, который может
уменьшить выраженность тремора, вызванного разными причинами. Проводится
только одностороннее хирургическое вмешательство, и регресс симптоматики на
блюдается в контралатеральных конечностях.
2. К другим причинам тремора относятся болезнь Паркинсона и дистония. Лечение
тремора при болезни Паркинсона обсуждалось выше (cм. раздел II.A). Если тре
мор имеет выраженный постуральный компонент, то для его лечения использу
ются антагонисты Єадренорецепторов. При дистонии обычно наблюдается по
стуральный тремор. Его лечат так же, как эссенциальный тремор. Причиной руб
рального тремора обычно является нарушение целостности эфферентных путей
мозжечка, которые проходят через ствол мозга. Этот вид тремора обычно сопро
вождается атаксией. Рубральный тремор клинически характеризуется выражен
ным дрожанием в покое, препятствующим нормальному сохранению позы и дви
жениям. Коррекция этого вида тремора, как правило, очень сложна. Применяют
ся антагонисты Єадренорецепторов и бензодиазепины.
F. Гепато церебральная дистрофия (болезнь ВильсонаКоновалова)+— это редкое наслед
ственное, аутосомнорецессивное заболевание, которое характеризуется низким со
держанием связывающего медь белка церулоплазмина в крови. Вследствие недоста
точности связывающего белка медь накапливается в печени, радужной оболочке глаз
и в базальных ганглиях. При гепатоцеребральной дистрофии (ГЦД) наблюдаются
различные виды экстрапирамидных нарушений— дистония, хорея, паркинсонизм.
Симптоматическое лечение этих нарушений обсуждалось выше. Более важной зада
чей является профилактика дальнейшего накопления меди в органах и предотвра
щение их последующей дегенерации.
1. Пеницилламин (купренил)+— наиболее широко используемое средство для свя
зывания меди. Необходимо отметить, что на ранних этапах лечения препара
том, по неясным причинам, симптоматика временно нарастает. Тканевые за
пасы меди выводятся с мочой через 24 ч. Сначала наблюдается нарастание со
держания меди в моче, затем эти показатели снижаются в связи с тем, что все
запасы меди в организме мобилизованы. Врач должен знать о некоторых воз
можных побочных эффектах пеницилламина. К ним относятся апластическая
анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, мембранозная гломерулопатия, син
дром Гудпасчера, миастения, гепатит, вульгарная или эксфолиативная пузыр
чатка, волчаночный синдром с положительными антинуклеарными антитела
ми. Изза риска появления побочных эффектов пеницилламина со стороны
крови и почек рекомендуется проводить клинический анализ крови, контроли
41. Экстрапирамидные нарушения 101
ровать число тромбоцитов и анализы мочи каждые две недели в течение пер
вых шести месяцев лечения и один раз в месяц в дальнейшем. Пеницилламин
применяется в дозировке 750–1 500 мг/сут. В случае отсутствия эффекта от пе
ницилламина рекомендован прием альтернативных препаратов— триэтилен
триамина (триена) и димеркарпола (БАЛа).
2. Цинк используется для замедления абсорбции меди из кишечника. Рекомендуе
мые дозы— 225 мг четыре раза в сутки и 50 мг три раза в сутки во время еды.
Результаты последних исследований показывают, что большая эффективность
препарата наблюдается при его самостоятельном приеме, а не в комбинации с пени
цилламином, в том случае, если данные лабораторного и физикального обследова
ния больных сохраняются в пределах нормы. Мнения специалистов о возможности
ухудшения состояния больных в результате лечения цинком расходятся.
3. Диета с низким содержанием меди также является важным компонентом лечения
пациентов, страдающих ГЦД. Больным противопоказаны продукты, богатые ме
дью— ракообразные, печень, орехи, шоколад и грибы.
III. Общие принципы длительной терапии экстапирамидных нарушений
А. Гипокинетические экстрапирамидные нарушения, в том числе и идиопатическая бо
лезнь Паркинсона, труднее всего поддаются лечению на следующих стадиях заболе
вания. Впервые это происходит на начальном этапе, когда больной впервые обра
тился к врачу с характерными симптомами. Затем, через несколько лет успешной
борьбы с заболеванием врач вновь неожиданно сталкивается со сложностями лече
ния. Основные принципы лечения пациентов с впервые выявленной болезнью Паркин
сона+— максимально длительное ведение больного на препаратах типа селегилина,
обладающих эффектом «нейропротекцииª и по возможности более поздний переход
на препараты леводопы. После установления диагноза болезни Паркинсона, а также
при развитии таких осложнений, как моторные флюктуации на более поздних этапах
заболевания, необходима консультация невролога. Больные со стабильным течени
ем БП, симптомы которой хорошо контролируются медикаментозными средствами,
должны являться на прием к неврологу не чаще одногодвух раз в год. Больные,
страдающие паркинсонизмом при других дегенеративных заболеваниях, обычно плохо
реагируют на лечение противопаркинсоническими средствами и поэтому нуждают
ся в специальном наблюдении.
B. Гиперкинетические экстрапирамидные нарушения+— это гетерогенная группа наруше
ний, терапия которых различна. Многие заболевания этой группы встречаются ред
ко, поэтому для установления правильного диагноза и подбора эффективного лече
ния часто требуется консультация невролога. Контроль эффективности назначенного
лечения должен проводиться не реже одногодвух раз в год. Некоторые заболевания,
протекающие с гиперкинезами, имеют хроническое прогрессирующее течение (на
пример, хорея Хантингтона) и требуют дифференцированного подхода к лечению
на разных этапах заболевания. Выраженность симптомов других заболеваний, на
пример дистонии, колеблется, но в целом болезнь не прогрессирует. Симптоматика
при таких нарушениях, как ПД или СТ может самопроизвольно регрессировать на
определенном этапе жизни больного. Консультация невролога может потребоваться
тогда, когда ранее эффективное средство перестает купировать симптомы заболевания.
Лечение эссенциального тремора антагонистами Єадреноблокаторов или примидо
ном обычно не вызывает сложностей. Однако в редких случаях наблюдаются такие
формы тремора, которые резистентны к лечению или возникают побочные эффекты
терапии. Таких больных также необходимо направлять к невропатологу.
Деменция
Martin R. Farlow
(Мартин Р. Фарлоу)
42
Деменция— это снижение памяти в сочетании с нарушением, по меньшей мере, еще одной
из познавательных функций, что нарушает функционирование больного в повседневной
деятельности. Часто отмечаются поведенческие расстройства, еще более усугубляющие
недееспособность пациента. В настоящее время не существует средств, способных вызвать
обратное развитие нейродегенеративных процессов, лежащих в основе большинства случа$
ев синдромов деменции. Основным в ведении больных деменцией является, прежде всего,
диагностика патологического процесса, вызвавшего деменцию, и выделение редких случа$
ев обратимой патологии. Для остальных пациентов лечение носит паллиативный характер
и направлено на удлинение срока нормальной жизнедеятельности при прогрессировании
заболевания. Недавно в клинических испытаниях показана эффективность такрина* у не$
которых больных. Он применяется для лечения начальных симптомов деменции при бо$
лезни Альцгеймера— снижения памяти и когнитивных расстройств.
I. Деменция обратимого характера. Число пациентов с заболеваниями, деменция при кото$
рых обратима, относительно мало и составляет приблизительно 5%. Но, тем не менее,
у 40% больных старшей возрастной группы, основное заболевание которых необрати$
мо, лечение может вызвать замедление прогрессирования нейродегенеративного про$
цесса и временное улучшение состояния.
А. Структурные повреждения, сопровождающиеся деменцией. Объемные образования или
другие структурные повреждения мозга, подлежащие лечению, могут быть выявле$
ны методами нейровизуализации, включая компьютерную томографию (КТ), маг$
нитно$резонансную томографию (МРТ), позитронно$эмиссионную томографию (ПЭТ)
и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). К сожалению,
в большинстве случаев нейрохирургическое вмешательство может лишь приостано$
вить процесс, но существенно не улучшает имеющиеся клинические симптомы.
1. Нормотензивная гидроцефалия (НТГ). Больные с атаксией, недержанием мочи, де$
менцией и МРТ или КТ$данными, свидетельствующими о наличии гидроцефа$
лии, нуждаются в консультации нейрохирурга. Рекомендуемое оперативное вме$
шательство— наложение вентрикулоперитоненального (ВП) шунта. Считается,
что улучшение после этой операции можно с большей вероятностью ожидать у
больных, которым приносит облегчение люмбальная пункция (ЛП). Память после
операции восстанавливается хуже, чем атаксия и недержание мочи. Так, улучше$
ние наступает у одной трети больных, состояние еще одной трети больных не
меняется и у последней трети пациентов заболевание продолжает прогрессиро$
вать, несмотря на проведенную операцию.
2. Субдуральные гематомы и гигромы. Хронические субдуральные гематомы и гигромы
могут быть как бессимптомными, так и вызывать грубую деменцию у больных пожи$
лого возраста. В таких случаях требуется консультация нейрохирурга. Показаниями
для нейрохирургической операции служат увеличение объема накапливаемой жид$
кости и прогрессирующее клиническое ухудшение. Проведенное вмешательство, как
правило, не ведет к восстановлению утраченных функций, но останавливает даль$
нейшее прогрессирование когнитивных нарушений.
102
42. Деменция 103
3. Опухоли лобной, теменной и височной долей. Менингиомы, глиомы и метастати$
ческие опухоли мозга, занимающие значительный объем, могут вызывать выра$
женный отек в области лобной, теменной или височной долей, что приводит к
деменции. Способы лечения таких опухолей— нейрохирургическое иссечение
или биопсия с последующим облучением и/или химиотерапией, в зависимости
от типа новообразования и его локализации. Прогноз хорошего восстановления
утраченных функций у больных в возрасте старше 65 лет сомнителен.
B. Метаболические нарушения, сопровождающиеся деменцией. Относительно небольшие
отклонения от нормальных уровней некоторых метаболитов могут стать причиной
или усилить имеющиеся когнитивные нарушения у людей пожилого и старческого
возраста. Если в анамнезе больного есть указания на то, что его умственные рас$
стройства непостоянны и степень их выраженности колеблется во времени, то сле$
дует заподозрить метаболические нарушения. Деменция при метаболических дефек$
тах часто обратима и утраченные умственные функции восстанавливаются при на$
значении адекватного заместительного лечения.
1. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Наиболее часто состояние гипокалиемии наблю$
дается при проведении гипотензивной терапии диуретическими средствами у по$
жилых людей. Коррекция гипокалиемии заключается в прекращении приема диу$
ретиков, назначении калия или переходе на прием калийсберегающих диурети$
ков, например, спиронолактона. Гипокалиемия с пожилом возрасте также может
быть обусловлена приемом стероидных препаратов. В некоторых случаях требует$
ся дополнительное назначение калия. Гиперкалиемия может быть следствием
чрезмерного применения препаратов калия и использования калийсберегающих
гипотензивных средств. Прием таких препаратов должен быть прекращен.
2. Гипонатриемия и гипернатриемия. Гипернатриемия чаще всего наблюдается при
дегидратации и встречается у физически истощенных больных. Обезвоженным
пациентам следует одновременно проводить коррекцию недостатка свободной воды
в организме и дефицита электролитов, тщательно подсчитав необходимое для
восполнения количество. При этом необходим частый контроль массы тела и кон$
центрации электролитов в крови. Относительно небольшая гипонатриемия с кон$
центрацией натрия в сыворотке крови 1,2–1,3 г/л, может стать причиной значи$
тельного нарушения когнитивных функций у людей старшей возрастной группы.
Коррекция гипонатриемии может привести к полному восстановлению утрачен$
ных умственных возможностей. Гипонатриемию более выраженной степени, с
содержанием натрия в сыворотке менее 1,2 г/л, следует компенсировать посте$
пенно, в течение трех дней и больше. Быстрая нормализация может привести к
демиелинизации ЦНС.
3. Гипокальциемия и гиперкальциемия. Отклонения от нормального содержания
кальция в крови могут наблюдаться при гипопаратиреоидизме или гиперпара$
тиреоидизме, быть следствием антигипертензивной терапии, рака и болезней
почек. При нарушении баланса кальция следует выяснить его причину и по
возможности устранить ее.
4. Гипогликемия и гипергликемия. У многих больных сахарным диабетом отмечается де$
менция. Обратимость этого нарушения варьирует. При длительном течении сахарно$
го диабета у больных наблюдаются ишемические изменения в зоне сосудов микро$
циркулярного русла мозга, а также усиливаются атеросклеротические процессы в
крупных сосудах, кровоснабжающих мозг. И одни, и другие нарушения могут потен$
циально способствовать развитию сосудистой деменции. У многих больных сахар$
ным диабетом уровень сахара в крови достигает очень высоких цифр, и степень
выраженности деменции колеблется в течение дня. Такие нарушения иногда бывает
трудно распознать и контролировать. У некоторых больных сахарным диабетом мо$
гут наблюдаться периоды спутанности сознания, связанные с временной гипоглике$
мией. Для лечения отклонений содержания глюкозы в крови требуется мониторинг
показателей гликемии и коррекция нарушений с помощью диеты, подбора адекват$
ной дозы оральных гипогликемических средств или инсулина в виде инъекций.
104 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
C. Эндокринные нарушения, приводящие к деменции. Хронические эндокринные заболе$
вания могут вызывать когнитивные нарушения и деменцию у людей пожилого воз$
раста, при минимальных и даже отсутствии других физикальных изменений, обус$
ловленных дефицитом или избытком какого$либо гормона. Выявление и коррекция
таких состояний может привести к полному регрессу симптомов деменции, в том
числе и к восстановлению возможности вести нормальный образ жизни.
1. Заболевания щитовидной железы
а. Гипотиреоз. Гипотиреоз у пожилых людей рекомендовано корректировать
назначением левотироксина (T4) в дозировке 0,025 мг/сут. Дозу можно увели$
чивать прибавлением 0,025 мг ежемесячно под контролем содержания T4 и
тиреотропного гормона. Дозу наращивают до тех пор, пока не наступит рег$
ресс симптомов деменции и уровень T4 не достигнет дозы терапевтического
спектра. Если изначально уровень T4 у пациента пожилого возраста был очень
низок, то в первые две недели приема левотироксина дополнительно на$
значают препараты стероидного ряда, например, преднизолон в дозировке
5,0–7,5 мг/сут.
b. Гипертиреоз. Лечение гипертиреоза осуществляется совместно с эндокриноло$
гом. Назначаются пропанолол для уменьшения частоты сердечных сокращений
и тревожности, метимазол*, радиоактивный йод или хирургическое иссечение
щитовидной железы. Большинство интеллектуальных нарушений, обусловлен$
ных патологией щитовидной железы, обратимы.
2. Сахарный диабет. См. раздел I.B.4.g.
3. Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз. См. раздел I.B.3.g.
D.Деменция при системных органных заболеваниях. Работа ЦНС зависит от функци$
онирования всех основных систем организма. Даже умеренное нарушение функ$
ции какой$либо системы организма пожилого человека может привести к изме$
нениям его когнитивных способностей в виде спутанности сознания, дезориен$
тации и снижения памяти.
1. Заболевания легких. Как острые заболевания легких, например, пневмония, так и
хронические обструктивные заболевания легких могут привести к гипоксемии,
которая служит причиной развития деменции. Когнитивные функции восстанав$
ливаются при дополнительном введении кислорода через носовую канюлю или
вентиляционную маску. Новообразования легких, особенно мелкоклеточный рак,
могут давать метастазы в головной мозг, вызывая симптомы деменции. Лечение
должно быть направлено на борьбу с опухолью.
2. Болезни печени. Различные виды гепатита, цирроз печени (наследственный или
алкогольный) могут приводить к деменции. Деменция у таких больных обусловле$
на повышением уровня аммония в крови. Лечение направлено на борьбу с основ$
ным заболеванием. Восстановление нарушенных когнитивных функций возможно
при снижении концентрации аммония в крови, которое достигается приемом лак$
тулозы или неомицина, или того и другого.
3. Болезни сердца. Существует несколько механизмов развития деменции при нару$
шении сердечной деятельности. Застойная сердечная недостаточность может вес$
ти к нарушению нормального кровоснабжения мозга. В расширенных камерах сер$
дца и при патологии клапанного аппарата могут образовываться тромбы, вызыва$
ющие эмболию мозговых сосудов. При нарушениях ритма сердца может также
уменьшаться кровоснабжение головного мозга. Лечение должно быть сфокусиро$
вано на основном заболевании.
4. Болезни почек. Хронические или острые заболевания почек могут привести к уре$
мической энцефалопатии. Использование в лечении гемодиализа и транпланта$
ции почек снизило частоту возникновения этой патологии. Для больных, страда$
ющих заболеваниями почек, характерны «мерцающиеª нарушения умственной
деятельности, т. е. меняющие свою выраженность в различные периоды времени.
Это объясняется различными метаболическими нарушениями. У некоторых боль$
ных отмечается накопление алюминия, что вызывает так называемую диализную
42. Деменция 105
деменцию. Лечение дефероксамином способствует обратному развитию некото$
рых симптомов деменции.
E. Хронические инфекционные заболевания ЦНС. Инфекционные заболевания, которые
ведут к нарушению функции каких$либо систем организма, обычно напрямую или
косвенно вызывают патологию ЦНС. У пожилых больных инфекции мочевыдели$
тельной системы и инфекции верхних дыхательных путей часто приводят к вторич$
ному нарушению когнитивных функций. Это особенно четко прослеживается при
назначении антибиотикотерапии, в результате которой наступает очевидное улуч$
шение. Причиной хронического менингита или энцефалита у больных старшей воз$
растной группы могут быть сифилис, туберкулез, криптококковая или другая гриб$
ковая инфекция. В клинической картине наблюдаются перемежающаяся лихорадка,
ночной пот, головная боль, ригидность затылочных мышц, отек дисков зрительных
нервов, быстро прогрессирующая деменция, атаксия и недержание мочи (см. гл. 2).
Лечение должно быть этиологическим и направлено на борьбу с возбудителем.
F. Эпилепсия (статус парциальных комплексных припадков). Наличие эпизодов спутаннос$
ти сознания, застывание взгляда, причмокивание губами и другие автоматизмы, наблю$
даемые у пациента, могут указывать на преходящий статус парциальных эпилептичес$
ких припадков. Эпилептическую активность во время приступа следует попытаться
зарегистрировать на электороэнцефалограмме. Для прекращения начавшегося припад$
ка применяются диазепам или лоразепам. Для длительного лечения, предотвращающе$
го припадки, используют фенитоин, карбамазепин или вальпроевую кислоту.
G. Побочные эффекты лекарственных средств, применяемых для лечения хронических за
болеваний в пожилом возрасте. Не менее 75% лиц старшей возрастной группы прини$
мают более трех лекарственных препаратов ежедневно. Некоторые из этих средств
дают побочные эффекты в виде хронической спутанности сознания, снижения кон$
центрации внимания и ухудшения памяти. Более всего такие свойства характерны
для антихолинергических средств, например, бетанекола* и оксибутинина, для ан$
тидепрессантов, анксиолитиков и антипсихотических средств, а также препаратов,
снижающих артериальное давление. Противосудорожные препараты, снотворные и
анальгетики также часто вызывают снижение умственной деятельности. Чрезмерно
высокие дозы или слишком большое количество принимаемых лекарств в пожилом
возрасте являются самой частой причиной обратимой деменции. Следует назначать
препараты в минимально эффективных дозах, контролирующих те или иные симп$
томы, а если средство не помогает, то его прием следует прекратить.
II. Деменция необратимого характера. У подавляющего большинства больных с деменцией в ее
основе лежат необратимые заболевания (болезнь Альцгеймера, Пика и сосудистая демен$
ция). Стратегия лечения нейродегенеративных типов деменции состоит в коррекции по$
веденческих нарушений. Разрабатываются и применяются препараты с нейропротектор$
ными свойствами для замедления прогрессирования заболевания. Для улучшения памяти
и других когнитивных нарушений используются антихолинестеразные средства.
А. Лечение поведенческих расстройств. Лечение ажитации, депрессии, тревожности и
нарушений сна может оказаться очень непростой задачей, потому что средства кор$
рекции поведенческих расстройств могут вызывать нарастание других симптомов
деменции. Некоторые препараты обладают парадоксальными эффектами, т. е. сами
вызывают усугубление поведенческих нарушений. Подбор эффективных дозировок
препаратов индивидуален для каждого больного и для контроля нежелательных сим$
птомов иногда приходится неоднократно менять дозы лекарств.
1. Возбуждение, галлюцинации, иллюзии, причудливое или буйное поведение. Изменение
условий жизни больного может сказываться на его поведении. По возможности сле$
дует избегать воздействия таких предрасполагающих факторов. Все антипсихотичес$
кие средства в эквивалентных дозах обладают одинаковым потенциалом для лечения
поведенческих расстройств. Некоторые из них используются редко из$за нежелатель$
ных побочных явлений, а именно: седативного эффекта или ортостатической гипо$
тензии. До начала лечения следует выделить те симптомы поведенческих расстройств,
которые желательно устранить в первую очередь. Терапию обычно начинают галопе$
106 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ридолом в дозе 0,5–1,0 мг, локсапином* в дозе 5,0 мг или тиотиксеном* в дозе 1,0–
2,0 мг. Частота приема определяется клинической необходимостью и варьирует от
одного до трех$четырех раз в сутки. Дозы принимаемого препарата можно наращи$
вать до достижения полного контроля за поведением больного или снижать при
появлении нежелательных побочных эффектов. Для уменьшения ажитации приме$
няется тразодон (триттико, азона) в дозе 50–100 мг на ночь и при необходимости
дополнительно 50 мг два раза в сутки. Однако у некоторых больных он вызывает
очень выраженный седативный эффект. В настоящее время обсуждается эффектив$
ность применения рисперидона (рисполепта) и клозапина (лепонекса, азалептина)
для лечения ажитации у дементных больных.
2. Тревожность, фобии и повышенная активность. В том случае, если опекуны больных
жалуются на то, что у их подопечных наблюдаются фобии, тревожность или повы$
шенная активность (они не могут усидеть на месте и постоянно ходят, очень часто
моют руки и др.), следует задать несколько уточняющих вопросов. Беспокоят ли эти
проблемы самого больного? Мешает ли это больному вести нормальный образ жиз$
ни? Создает ли такое поведение сложности для опекуна больного? Если ответы на
заданные вопросы утвердительные, то назначается лоразепам в дозе 0,5–1,0 мг три
раза в сутки и альпразолам в дозе 0,25–1,0 мг три раза в сутки. Указанные препараты,
как правило, контролируют нежелательные поведенческие расстройства, но у демен$
тных больных они могут вызвать очень выраженный седативный эффект. Альтерна$
тивным препаратом является буспирон* в дозировке от 5 мг три раза в сутки до 10 мг
четыре раза в сутки. За больными, принимающими такие препараты, требуется по$
стоянное наблюдение из$за опасности чрезмерного седативного эффекта.
3. Депрессия. Симптомы депрессии отмечаются, по крайней мере, у 25% больных,
страдающих болезнью Альцгеймера, чаще на ранних стадиях заболевания. Двой$
ное слепое плацебо$контролируемое испытание имипрамина не выявило его эф$
фекта по сравнению с плацебо. Имипрамин обладает антихолинергическими свой$
ствами, которые могут негативно влиять на течение деменции. Часто применяет$
ся нортриптилин в начальной дозе 10 мг на ночь, который оказался эффективным
у больных с деменцией. Более новые антидепрессанты— флуоксетин, сертралин
и пароксетин имеют меньше побочных эффектов. Пожилым больным их следует
назначать в более низких дозировках (флуоксетин— 10 мг/сут., сертралин—
25 мг/сут. и пароксетин— 10 мг/сут.). У больных, страдающих деменцией умерен$
ной или выраженной степени, эти препараты могут вызвать ажитацию. В случае
появления этого побочного эффекта дозу следует сократить на 50% или заменить
препарат другим антидепрессантом.
4. Бессонница. Кроме депрессии, беспокойства и ажитации у больных деменцией
часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования. Пациент с деменцией,
который не спит ночью, доставляет немало волнений своему опекуну. Не следует
позволять больному спать днем. Хорошим снотворным эффектом обладает хло$
ралгидрат. Он назначается за полчаса до сна в дозе 500–1 000 мг. Принимают его в
течение 1–2 недель. Эффективным заменителем хлоралгидрата служит триазолам
(10–15 мг на ночь) или дифенгидрамин (димедрол) (25–50 мг на ночь).
B. Лечение болезни Альцгеймера препаратами с нейропротекторными свойствами. К сожа$
лению, в настоящее время не найдено средств, которые эффективно замедляют ней$
родегенеративный процесс при болезни Альцгеймера. Однако в разработке уже на$
ходятся несколько препаратов для продления жизни нейронов и замедления клини$
ческого прогрессирования заболевания.
1. Образование свободных радикалов может вызвать гибель нейронов при болезни Альц
геймера. Изучение применения антиоксидантной терапии паркинсонизма депре$
нилом и токоферолом показало, что L$депренил* способен уменьшать скорость
прогрессирования экстрапирамидных симптомов при болезни Паркинсона при$
мерно на 50%. Вероятно, препарат обладает эффектом нейропротекции, умень$
шая образование свободных радикалов. Проводятся клинические испытания по
использованию L$депренила* при болезни Альцгеймера.
42. Деменция 107
2. Роль воспаления в патогенезе болезни Альцгеймера. Ретроспективные исследования
больных ревматоидным артритом, принимавших нестероидные противовоспали$
тельные средства, показали, что у них реже встречается болезнь Альцгеймера.
Двойное слепое исследование применения индометацина в группе пациентов с
болезнью Альцгеймера с плацебо$контролем показало, что этот препарат значи$
тельно замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера. Следующим шагом яв$
ляется определение роли иммуносупрессии в лечении болезни Альцгеймера.
3. Эстрогены могут улучшать когнитивные функции у пожилых женщин. Предполагается,
что дополнительное назначение эстрогенов у женщин в постменопаузальном перио$
де может способствовать более позднему началу болезни Альцгеймера. Потенциаль$
ная польза терапии эстрогенами у женщин с повышенным риском болезни Альцгей$
мера или с уже развившейся болезнью в настоящее время изучается.
C. Симптоматическая терапия нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альц
геймера. Такрин1— это единственный одобренный в Соединенных Штатах препарат
для лечения симптомов болезни Альцгеймера. Симптоматическое улучшение наступает
более чем у 40% больных, которые переносят лечение препаратом в его максимальной
дозе, составляющей 160 мг/сут. Потенциально такрин может вызывать нежелательные
побочные эффекты и поэтому крайние важным является предварительное разъяснение
преимуществ и недостатков этого средства родственникам больного.
1. Обоснование холинергической терапии болезни Альцгеймера такрином. Прогрес$
сирование болезни Альцгеймера связано с прогрессирующей гибелью нейро$
нов в базальных ядрах Минерта— первичных холинергических ядрах голов$
ного мозга. В результате снижается уровень ацетилхолина в проекционных
областях коры, связанных с этими ядрами. Такрин* является активным инги$
битором ацетилхолинэстеразы в ЦНС. Блокирование этого энзима ведет к
повышению уровня ацетилхолина в головном мозге. Использование препара$
та у некоторых больных приводит к значительному улучшению памяти и вос$
становлению когнитивных функций.
2. Категории больных, подлежащих лечению такрином. Исследования показали, что
больные с деменцией легкой или умеренной степени хорошо реагируют на так$
рин. Это относится к пациентам с оценкой 10–26 баллов по результатам теста
MMSE (Mini$Mental State Exam— мини$тест состояния ментальных функций).
Такие больные обычно еще способны выражать свои мысли словами и выполнять
тесты с использованием карандаша и бумаги. Память и мышление у них наруше$
ны, но, тем не менее, их контакт с врачом еще возможен. Опекуны таких больных
должны быть ответственными людьми, которые бы гарантировали, что больной
принимает препарат четыре раза в сутки.
3. Категории больных, не подлежащих лечению такрином. Такрин* не назначают боль$
ным, диагноз деменции которых остается спорным. Его не применяют также на
ранних стадиях деменции или, наоборот, в далеко зашедших случаях заболевания.
Так как известно гепатотоксическое действие такрина, он противопоказан боль$
ным с заболеваниями печени. Такрин применяют с большой осторожностью у
больных с пептической язвой желудка или сердечной недостаточностью, потому
что теоретически препарат может вызвать обострение этих состояний.
4. Оценка эффективности лечения. Важно, чтобы врач совместно с опекуном больно$
го определили состояние когнитивных функций больного на момент начала лече$
ния. Врач беседует с пациентом, задавая ему различные вопросы и оценивая с их
помощью состояние памяти, ориентации и познавательных функций. Еще лучше
для этих целей подходит упомянутый выше тест MMSE, который позволяет с
большей точностью определить когнитивный дефицит. Анамнез заболевания со
слов опекуна больного помогает определить возможности больного в самообслу$
1
В настоящее время для лечения болезни Альцгеймера одобрены также донепезил (арицепт) и мемантин
(акатинол мемантин) (прим. редактора).
108 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
живании. В двух крупных клинических испытаниях такрина одним из критериев
эффективности было мнение опекунов, которые оценивали изменения в когни$
тивном статусе своих подопечных на фоне применения препарата. Результаты
наблюдения опекунами больных в оценке эффективности лечения по значимости
не уступали данным физикального обследования больных и результатам нейро$
психологического тестирования до и после лечения такрином.
5. Порядок применения такрина. Прием такрина рекомендовано начинать с 10 мг
четыре раза в сутки в течение шести недель. Затем каждые шесть недель увели$
чивать дозу на 10 мг четыре раза в сутки до достижения максимальной дозы
40 мг четыре раза в сутки. При появлении побочных эффектов дневную дозу
препарата постепенно снижают.
6. Потенциальные побочные эффекты лечения такрином. Выделяют две основные группы
побочных эффектов— гепатотоксический и холинергический побочные эффек$
ты. Такие нежелательные реакции обычно возникают на разных этапах лечения.
Гепатотоксические эффекты возникают на ранних стадиях, а холинергические
реакции на более поздних.
а. Гепатотоксический эффект. Известно, что такрин гепатотоксичен. В контрольных
исследованиях он вызвал незначительное повышение уровня аланинами$
нотрансферазы (АЛТ) у 50% больных; повышение более чем в три раза по срав$
нению с нормальными показателями— у 25% больных и превышение нормы
более чем в 10 раз— у 7% обследованных больных. У 95% больных повышение
показателей функции печени наблюдается в первые три месяца лечения такри$
ном. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глутаматпиру$
ваттрансаминазы (ГПТ) в сыворотке крови один раз в две недели в течение
первых 18 месяцев и один раз в три месяца впоследствии. Если уровень ГПТ
превышает нормальные показатели не более чем в три раза, то режим и дозы
приема такрина остаются прежними. Если уровень ГПТ превышает норму в
три$пять раз, дозу такрина уменьшают наполовину и придерживаются такого
приема до тех пор, пока уровень ГПТ не уменьшится до трехкратного превыше$
ния нормы. Затем ежедневный прием такрина очень медленно увеличивают.
b. Холинергические эффекты такрина. На начальных этапах лечения такрином и при
повышении его дозы часто наблюдаются выраженные, но недолговременные хо$
линергические побочные эффекты этого препарата. Они проявляются в виде по$
краснения лица, диспепсии, тошноты, рвоты, анорексии и диареи. Как правило,
симптоматика уменьшается и зачастую исчезает через несколько дней после нача$
ла приема новой, повышенной дозы препарата. Однако если эти симптомы перси$
стируют, то может потребоваться временное уменьшение дозы такрина. Многим
больным не удается достичь максимальной дозы приема такрина (160 мг/сут.) из$за
холинергических побочных эффектов. Можно добиться уменьшения выраженнос$
ти холинергических эффектов со стороны желудочно$кишечного тракта, назначая
прием такрина во время еды, что удлинит период его абсорбции. Для лечения
диспепсии назначают антациды, для борьбы с диареей— каолина пектин (ка$
пект). В том случае, если отмечаются более грубые побочные холинергические
эффекты такрина, временно можно применять такие антихолинергические препа$
раты, как гликопирролат*. Важно, чтобы врач, курирующий больного деменцией,
проявлял большое упорство в достижении максимально высоких доз приема так$
рина больным, потому что регресс когнитивных нарушений напрямую зависит от
дозы ежедневного приема препарата.
c. Другие побочные эффекты такрина. Лечение такрином может вызывать кожный зуд,
хотя этот побочный эффект достаточно редкий. Единственный способ устранения
зуда— это отмена препарата. В литературе описано несколько наблюдений появ$
ления экстрапирамидной симптоматики, усиления имеющейся ригидности или
брадикинезии у больных при лечении такрином. Если эти побочные эффекты
незначительны и наблюдается регресс симптомов деменции в ответ на лечение
такрином, то рекомендовано продолжать его дальнейшее применение. Однако если
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]