Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
39. Эпилепсия у взрослых 59
отдается этосуксимиду, т.$к. он менее токсичен. Кроме этого, он обладает более
длительным периодом полураспада, что позволяет пациенту ограничиться од
нимдвумя приемами лекарства в сутки.
Прицельная терапия ПЭС, направленная на борьбу с какимлибо конкретным ви
дом припадков, обычно достаточно эффективна при лечении различных синдромов
ПГЭ. Примерно у 70–90% больных удается добиться хорошего контроля припадков.
Если вальпроаты оказываются недостаточно эффективными при лечении первич
ных тоникоклонических припадков, то следует попробовать монотерапию карбама
зепином, фенитоином и примидоном, или сочетание каждого из них с вальпроатом.
Однако следует помнить, что, карбамазепин, фенитоин и примидон не только не
эффективны в борьбе с абсансными припадками, но и вызывают их учащение.
Клоназепам— эффективное ПЭС для подавления миоклонических и абсансных при
падков, имеющее и ряд недостатков. Препарат обладает выраженным седативным
действием и вызывает нарушение когнитивных функций у многих больных. Кроме
этого, у пациентов обычно развивается толерантность к клоназепаму и снижается
выраженность противоэпилептического эффекта через несколько месяцев лечения.
В силу вышеперечисленных причин клоназепам отнесен к препаратам второго ряда
для лечения ПГЭ. Больным, страдающим миоклоническими и абсансными припад
ками, клоназепам можно назначать дополнительно к вальпроату, если последний
оказался недостаточно эффективным.
C. Лечение вторично генерализованной эпилепсии. Вторично генерализованная эпилепсия$—
это эпилептические припадки, наблюдаемые при многоочаговых или диффузных пора
жениях головного мозга (стабильных или прогрессирующих). Этому виду эпилепсии в
основном подвержены дети. Реже она наблюдается у взрослых. Больные страдают не
сколькими видами припадков, в том числе атипичными абсансными, миоклонически
ми, тоническими, тоникоклоническими припадками, дропатаками и др.
Как правило, вторично генерализованные припадки плохо поддаются лечению и
только у 20–40% больных удается достичь удовлетворительного контроля припад
ков. Пациенты обычно находятся на монотерапии или принимают не более двух
ПЭС, т.$к. дальнейшее увеличение количества принимаемых препаратов не только
не ведет к улучшению контроля припадков, но и вызывает существенное ухудшение
в виде нарастания частоты абсансов, миоклонических припадков и дропатак.
Вальпроаты— это основные препараты для лечения вторично генерализованной эпи
лепсии. Вальпроат применяют как монотерапию или в комбинации с фенитоином,
карбамазепином, клоназепамом. В случае комбинированного лечения дозы препара
тов не должны быть высокими, во избежание седативного эффекта, который приво
дит к учащению припадков у больных данной группы.
VII.Применение ПЭС. Основные показатели фармакокинетики семи наиболее распростра
ненных ПЭС приведены в табл. 39–2.
А. Фенитоин
1. Показания. Фенитоин эффективен для лечения всех типов фокальных эпилептичес
ких припадков (простых парциальных, комплексных парциальных, вторичных гене
рализованных тоникоклонических припадков), а также для первично$и вторично
генерализованной эпилепсии, которая манифестирует клоникотоническими при
падками. Фенитоин также считается одним из основных ПЭС, применяемых для
подавления генерализованного судорожного эпилептического статуса.
2. Лекарственные формы. Дилантин**$— запатентованная форма фенитоина. Выпус
кается дилантин в капсулах по 100 и 30 мг. Эта лекарственная форма характеризу
ется медленным высвобождением действующего вещества. Другая форма фенито
ина$— инфатабс, которая выпускается в капсулах по 50мг. Инфатабс (таблетки
для детей)** и генерический фенитоин отличаются быстрым высвобождением дей
ствующего вещества. В связи с различной биодоступностью разных лекарственных
форм препарата не рекомендуется переход от приема одной формы к другой.
Выпускается также фенитоин для парентерального введения, используемый в ос
новном для лечения эпилептического статуса.
60 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 39–2. Фармакокинетика основных противоэпилептических средств (ПЭС)
ПЭС
уровня в крови, дни
Терапевтический уровень
Период полувыведения, ч
препарата в крови, мкг/мл
Связывание с белками плазмы, %
Поддерживающая доза, мг/кг
Общепринятая суточная доза для
взрослых, мг
Допустимые суточные дозы для
взрослых, мг/сут.
Путь выведения
Время до достижения постоянного
Фенитоин 10–3517–21 10–20 70–90 4–10 300–400 300–600 Печень
за 1–2
приема
Карбамазепин 10–2523–7 4–12 65–90 10–30 200–400 600–2000 Печень
3 раза в
сутки
Вальпроевая 8–12 1–3 40–100 80–95 15–60 250–500 750–3000 Печень
кислота 3–4 раза
в сутки
Этосуксимид 20–60 7–14 40–100 0 15–30 250–500 250–1000 Печень–
2 раза в 75%
сутки Почки–
25%
Фенобарбитал 50–120 14–21 15–40 30–50 1–5 60–120 60–300 Печень–
4 раза в 75%
сутки Почки–
25%
Примидон
3
6–12 3–7 5–12 0 10–20 250 750–1250 Печень
3–4 раза
в сутки
Клоназепам 20–40 7–14 0,02–0,07 40–50 0,03–0,10 1–2 0,5–0,6 Печень
3–4 раза
в сутки
1
Период полувыведения зависит от уровня препарата в крови. При более высоких уровнях распад и выве
дение происходят медленнее.
2
Период полувыведения дольше в первые 2–4 недели приема препарата, затем нарастает эффект самоин
дукции и указанный период укорачивается.
3
При лечении примидоном образуются три активных метаболита$— примидон, фенобарбитал и фенилэ
тилмалонамид.
39. Эпилепсия у взрослых 61
3. Режим дозирования. Фенитоин обычно назначают в начальной дозировке
300 мг/сут. Длительный период полураспада препарата позволяет принимать
его одиндва раза в сутки.
4. Нелинейная кинетика выведения. Уникальной характерной особенностью фенито
ина является его нелинейная кинетика выведения в результате поглощения мик
росомальными ферментами печени. Если доза препарата в крови составляет 10–
20 мкг/мл, дальнейшее увеличение ее рекомендуется проводить с использованием
капсул по 30 мг. Если пациенту, принимающему вальпроат в суточной дозе 300 мг,
с уровнем препарата в крови 15мкг/мл, назначить дополнительный прием 1 кап
сулы 100 мг, это может привести к возрастанию уровня препарата в крови до 20 и
даже 30 мкг/мл и вызвать интоксикацию.
5. Побочные эффекты. Частыми побочными эффектами являются огрубение черт лица,
объясняемое утолщением подкожной жировой клетчатки вокруг глаз и носа, из
быточное оволосение (гирсутизм) лица и тела у женщин (30%), и гиперплазия десен
(30%). Эти косметические дефекты особенно нежелательны для молодых женщин
и требуют замены препарата на альтернативный, например, карбамазепин. Лече
ние фенитоином также нередко сопровождается реакциями идиосинкразии. К ним
относятся сыпь на коже (2–5%) и в редких случаях$— синдром Стивенса"Джонсона.
Среди других редких реакций можно назвать волчаночный синдром (с наличием
антинуклеарных антител), дискразии крови, псевдолимфому и гепатит.
Некоторые побочные эффекты развиваются только при использовании боль
ными высоких доз препарата и исчезают при уменьшении дозировки. Могут
наблюдаться токсические воздействия фенитоина на ЦНС в виде нистагма, атак"
сии, сонливости и поведенческих нарушений. К другим побочным эффектам фе
нитоина относятся мегалобластная анемия вследствие недостатка фолиевой
кислоты, нарушение связывания тироксина белками, гипокальциемия, остео
пороз и некоторое повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. Боль
шинство из перечисленных побочных эффектов не требуют отмены фенитои
на. При появлении признаков нейроинтоксикации следует снизить дозу препа
рата. Остальные побочные эффекты требуют дополнительного назначения фо
лиевой кислоты (1 мг/сут.), витамина D и кальция.
6. Взаимодействие с другими препаратами. Некоторые препараты вступают во взаимо
действие с теми же печеночными микросомальными ферментами, что и фенито
ин. Эти препараты вызывают повышение уровня фенитоина в крови по механизму
конкурентного торможения (ингибирования). К средствам этого ряда относятся сул
тиамин, pаминосалициловая кислота (PAS), циклосерин, изониазид, дикумарол*,
дисульфирам (антабус), хлорамфеникол (левомицетин), метилфенидат* (риталин**),
циметидин, фенотиазин*, фенилбутазон (бутадион, реопирин), пропоксифен*,
салицилаты и вальпроевая кислота. Прием больными какоголибо из этих средств
может увеличивать уровень фенитоина в крови и привести к токсическим воздей
ствиям на организм.
Фенитоин индуцирует микросомальные печеночные ферменты и поэтому усили
вает биотрансформацию некоторых лекарств, снижая их уровень в крови и эффек
тивность. Фенитоин снижает эффективность эстрогенов, дикумарола, циклосери
на, кортикостероидов, препаратов наперстянки и некоторых других средств.
B. Карбамазепин
1. Показания к приему карбамазепина те же, что и для фенитоина, т.$е. все виды
парциальных (фокальных) эпилептических припадков и генерализованные то
никоклонические судороги.
2. Прием. Карбамазепин выпускается только для приема внутрь. Метаболизм кар
бамазепина в организме индуцируется самим препаратом, что носит название
аутоиндукции. Период полувыведения карбамазепина в начале курса лечения
составляет 20–40 ч, но элиминация препарата усиливается через 2–4 недели при
ема и период полураспада карбамазепина в дальнейшем уменьшается до 10–20 ч.
Для того, чтобы избежать его токсического воздействия на нервную систему,
62 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
очень важно начать прием препарата с малых доз$— для взрослых это не более
100мг два раза в сутки. Дозу постепенно наращивают в течение 3–4 недель, и
большинству взрослых людей требуется доза 600–1 000 мг/сут., разделенная на
три приема. Через 3–4 недели после начала лечения необходимо проконтроли
ровать уровень карбамазепина в крови, для того чтобы отрегулировать дозу
принимаемого средства.
Период полувыведения карбамазепина снижается до 8–12ч, если употреблять
его одновременно с ферментиндуцирующими противоэпилептическими средства
ми$— фенобарбиталом, фенитоином или примидоном. Поэтому может потребо
ваться увеличение суточной дозы препарата.
3. Побочные эффекты. Чаще всего побочные эффекты карбамазепина наблюдаются
при его приеме в высоких дозах, и особенно на начальных этапах лечения.$Это
седативный эффект, нарушения зрения (нечеткость или двоение) и головокружение.
Обычно перечисленные побочные эффекты отмечаются тогда, когда лечение кар
бамазепином сразу начато с больших доз или при слишком быстром увеличении
дозы. К другим побочным эффектам карбамазепина относятся аллергическая кож"
ная сыпь, гипонатриемия и изменения состава крови.
Обычно врачи недостаточно хорошо знакомы с последним из указанных побоч
ных эффектов карбамазепина. В редких случаях наблюдаются тяжелая апластическая
анемия и агранулоцитоз. Доброкачественная лейкопения отмечается у 10–20% боль
ных, принимающих карбамазепин. Обычно пациенты хорошо переносят такие
изменения, как снижение общего количества лейкоцитов до 3 000$в мкл и грану
лоцитов до 1 000$в мкл, поэтому отмена карбамазепина не требуется.
Гипонатриемия, как правило, развивается через несколько недель или месяцев от
начала приема препарата. Считается, что она является следствием неадекватной
секреции антидиуретического гормона (АДГ), но точно это не доказано. При бес
симптомной гипонатриемии 125–135мэкв/л не требуется вносить изменений в при
ем карбамазепина или проводить какиелибо лечебные мероприятия. При появ
лении клинических признаков гипонатриемии и снижении натрия в крови ниже
125 мэкв/л требуется ограничение приема жидкости. Если это не помогает, следу
ет снизить дозу карбамазепина или заменить его на другое ПЭС.
4. Взаимодействие с другими препаратами. Карбамазепин, как и фенитоин, является
индуктором печеночных микросомальных ферментов. Поэтому во многом взаимо
действие карбамазепина с другими препаратами не отличается от фенитоина.
Индукторы ферментов$— фенобарбитал, фенитоин и примидон стимулируют био
трансформацию карбамазепина и снижают его уровень в крови, что требует уве
личения дозы карбамазепина и дробления суточной дозы на более частые при
емы. Однако отмечается нарастание концентрации промежуточного метаболита
карбамазепина$— карбамазепин1011эпоксида, который сам может оказывать
нейротоксическое воздействие на организм.
Эритромицин значительно подавляет метаболизм карбамазепина. Циметидин и про"
поксифен
*
также обладают этим свойством, но в меньшей степени. Следует избе
гать назначения этих средств, т.$к. может увеличиться уровень карбамазепина в
крови с появлением признаков нейроинтоксикации.
C. Вальпроевая кислота и вальпроаты
1. Показания. Вальпроевая кислота$— это противоэпилептический препарат ши
рокого спектра действия.
а. Вальпроевую кислоту назначают для борьбы с абсансными припадками, так же
как и этосуксимид. Вальпроат оптимален для больных, страдающих абсансны
ми и судорожными припадками одновременно.
b. Вальпроевая кислота$— препарат выбора для лечения первично генерализован
ной эпилепсии, в том числе ювенильной миоклонической эпилепсии, первич
но генерализованной эпилепсии, манифестирующей припадками типа grand mal
и фотосенситивной эпилепсии.
39. Эпилепсия у взрослых 63
c. Вальпроевая кислота является препаратом выбора при лечении вторично гене
рализованных эпилептических синдромов, хотя у таких больных можно добить
ся удовлетворительного контроля припадков лишь в одной трети случаев.
d. Вальпроевая кислота эффективна для лечения комплексных парциальных припад
ков, хотя в этих случаях ее эффективность не столь значительна, как у карбамазе
пина, фенитоина и примидона. Она показана как дополнительное средство в лече
нии комплексных парциальных или вторично генерализованных припадков, осо
бенно с локализацией эпилептогенного очага в лобной доле.
2. Лекарственные формы. Самая распространенная лекарственная форма вальпроевой
кислоты$— депакин. Он выпускается в таблетках и в виде сиропа. Характеризуется
более быстрой абсорбцией и высокой частотой нарушений со стороны желудочно
кишечного тракта, по сравнению с депакотом. Дивальпроат натрия$— депакот**$—
это стабильное соединение вальпроата натрия и вальпроевой кислоты в молярном
соотношении 1:1. Он выпускается в таблетках длительного действия (с медленным
высвобождением активного вещества) и в спрейкапсулах. Депакот в таблетках реже
вызывает нарушения со стороны желудочнокишечного тракта и медленнее всасыва
ется, чем депакин, поэтому он чаще назначается взрослым больным.
3. Прием. Взрослым рекомендовано начать прием вальпроевой кислоты с дозы
250 мг/сут. Депакот в таблетках назначается 1–2 раза$в$сутки. Постепенно дозу
наращивают, по 250 мг в неделю, до достижения контроля припадков или появле
ния побочных эффектов. Обычная доза вальпроевой кислоты для взрослых со
ставляет 1–2 г/сут., которую следует делить на тричетыре приема изза короткого
периода полураспада препарата.
Больным с первично генерализованными формами эпилепсии (абсансная эпи
лепсия, ювенильная миоклоническая эпилепсия, первичные тоникоклонические
припадки) показаны меньшие дозы вальпроевой кислоты (уровень препарата в
крови должен составлять 40–60 мкг/мл), чем пациентам со вторично генерализо
ванной эпилепсией. Доза вальпроевой кислоты для последних доводится до 4 г/сут.
(или 60 мг/кг) и уровень препарата в крови до 100–120 мкг/мл. Только при таких
условиях можно добиться адекватного контроля припадков.
Когда одновременно с вальпроевой кислотой пациент принимает препараты, инду
цирующие ферменты (карбамазепин, фенитоин, примидон или фенобарбитал), не
обходимо увеличить дозу вальпроевой кислоты. Это связано с тем, что изза усиле
ния метаболизма происходит укорочение периода полураспада вальпроата.
4. Побочные эффекты. Тошнота и рвота являются частыми побочными эффектами
на начальных этапах лечения вальпроевой кислотой, особенно при назначении
сразу высокой дозы или при быстром ее наращивании. Раздражение слизистой
желудка можно уменьшить приемом лекарства сразу после еды. Нередкий по
бочный эффект, наблюдаемый у больных, принимающих высокие дозы вальп
роата$— тремор. Нарушения когнитивных функций или поведенческие расстрой
ства почти никогда не отмечаются при лечении вальпроатом. У некоторых па
циентов отмечается сильное выпадение волос или увеличение массы тела изза
усиления аппетита.
В редких случаях прием вальпроевой кислоты вызывает токсическое поражение
печени. Однако считается, что вальпровую кислоту можно назначать всем боль
ным старше 6 лет, не страдающим заболеваниями печени и не принимающим
других препаратов, влияющих на печень. Другим редким побочным эффектом валь
проевой кислоты является панкреатит. Часто отмечается легкая гипераммониемия,
особенно при приме препарата в высоких дозах. Она имеет скорее почечное, а не
печеночное происхождение и не служит поводом для прекращения лечения валь
проевой кислотой.
Описаны случаи развития тромбоцитопении при приеме вальпроевой кислоты, а
также ее влияние на агрегацию тромбоцитов и повышение риска кровотечений.
Таким образом, во время приема препарата необходимо контролировать показа
тели клинического анализа крови, число тромбоцитов и проводить функциональ
64 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ные пробы печени. Последние следует сделать через 2–4 недели после начала
лечения и затем повторять каждые 6–12 месяцев. Если больному предстоит хи
рургическое вмешательство, то все вышеперечисленные лабораторные показатели
необходимо определить перед операцией. Изменение содержания азота (аммо
ния) в крови обычно не является признаком возможного развития печеночных
осложнений и поэтому не играет существенной роли в диагностике.
5. Взаимодействие с другими препаратами отмечается часто. Вальпроевая кислота за
медляет метаболизм многих ПЭС, увеличивая их уровень в крови. Так, если ее
назначать одновременно с фенобарбиталом, то дозы последнего нужно умень
шить на 20–40% по сравнению с обычными, т.$к. высокий уровень фенобарбитала
в крови может вызвать значительный нейротоксический эффект. Вальпроевая кис
лота снижает общий уровень фенитоина (как свободного, так и связанного) изза
конкурентного ввязывания с белками плазмы. Однако это не создает необходи
мость изменения дозировки фенитоина.
D. Этосуксимид (суксилеп)— препарат выбора при лечении первично генерализован
ной эпилепсии с исключительно абсансными припадками, которые бывают чаще у
детей, чем у взрослых. (Следует помнить о том, что припадки у взрослых, напоми
нающие абсансы, часто на самом деле оказываются комплексными парциальными
припадками, при которых этосуксимид неэффективен.). Препарат также не помога
ет при судорожных припадках. Терапию этосуксимидом рекомендовано начинать с
дозы 250мг два раза в сутки и постепенно наращивать каждые 1–2 недели, до тех пор
пока не будет достигнут контроль припадков, или не появятся побочные эффекты.
Хотя период полураспада этосуксимида значителен и позволяет принимать препа
рат один раз в сутки, рекомендуется его двукратный прием с целью снижения неже
лательных побочных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта.
Обычно прием этосуксимида не вызывает развития серьезных побочных эффектов
или осложнений. При использовании высоких доз могут наблюдаться функциональ"
ные изменения со стороны ЖКТ, икота и галлюцинации.
E. Фенобарбитал является наиболее старым препаратом, применяемым для лечения
эпилепсии. Кроме того, он самый дешевый.
1. Показания. Фенобарбитал эффективен для лечения простых парциальных, комп
лексных парциальных и вторично генерализованных тоникоклонических при
падков. Он также используется для подавления генерализованного судорожного
эпилептического статуса. Хотя его часто назначают больным, страдающим вто
рично генерализованными эпилептическими синдромами, он может негативно
влиять на некоторые виды припадков (например, абсансы, тоникоклонические и
миоклонические припадки) у больных этой группы.
2. Прием. Фенобарбитал характеризуется длительным периодом полувыведения, по
этому его можно применять один раз в сутки. Общепринятая дозировка для взрос
лых составляет 1–3 мг/кг. Больным нужно объяснить, что ни в коем случае нельзя
резко прекращать прием фенобарбитала, т.$к. это может привести к развитию так
называемых «припадков отменыª не только у больных эпилепсией, но и у людей
без эпилепсии, принимающих фенобарбитал по другим показаниям.
3. Побочные эффекты. Побочным действием, ограничивающим применение фенобарби
тала, является его седативный эффект и парадоксальная гиперактивность, наблюдаемая
у детей. Изредка отмечаются реакции идиосинкразии, например, кожная сыпь.
F. Примидон (гексамидин) в организме разлагается на три активных противоэпилепти
ческих метаболита$— примидон, фенобарбтиал и фенилэтилмалонамид (ФЭМА).
Обычно на практике определяют уровень первых двух в крови.
1. Показания. Монотерапия примидоном (так же как и фенитоином или карбамазе
пином) показана при всех типах парциальных припадков. Однако примидон хуже
переносится больными изза токсического воздействия на организм, особенно
выраженного на начальных этапах лечения.
2. Прием. Примидон назначается только внутрь. Он лучше переносится взрослыми, если
начать прием с очень небольших доз: 50мг на ночь в течение трех дней. Большие
39. Эпилепсия у взрослых 65
дозы вызывают чрезмерную сонливость у пациентов. Затем дозу увеличивают до
125мг/сут. и еженедельно добавляют еще по 125 мг до достижения дозы 750–1000 мг/сут.
Период полураспада основного метаболита примидона$— фенобарбитала очень длин
ный. В целом для примидона он составляет не более 6–8 ч, что создает необходи
мость его трехкратного применения в течение суток.
3. Побочные эффекты. Основной побочный эффект примидона$— седативный, ко
торый может быть очень выраженным. Его можно уменьшить или полностью
избежать, если назначить препарат в минимальной начальной дозе и наращи
вать ее очень медленно. Другие побочные эффекты примидона совпадают с
таковыми у фенитоина и включают головокружение, аллергическую сыпь, поведен"
ческие и когнитивные расстройства, атаксию, угнетение дыхания и импотенцию.
G. Клоназепам
1. Показания. Этот препарат бензодиазепинового ряда эффективен для лечения
первичных и вторичных генерализованных типов эпилепсии, которые манифе
стируют абсансными, миоклоническими и другими малыми моторными при
падками. Клоназепам относится к препаратам второго ряда и используется в
комбинации с другими ПЭС только для лечения резистентных к терапии при
падков. Это обусловлено выраженным седативным эффектом клоназепама и
развитием привыкания со снижением противоэпилептической активности че
рез несколько месяцев лечения.
2. Прием. Клоназепам назначается в дозе 0,01–0,03мг/кг (обычно это 0,5–1,0мг для
взрослых) один раз в сутки и затем постепенно дозу увеличивают на 0,5мг каждые
5–7 дней до достижения максимальной дозы 0,2 мг/кг.
3. Побочные эффекты. К побочным эффектам относятся сонливость, головокружение,
нечеткость зрения, атаксия и изменения личности.
H.Новые ПЭС. В течение последнего десятилетия в Соединенных Штатах начали
применение трех новых ПЭС: фелбамата (талокса), габапентина (нейронтин) и
ламотриджина (ламиктал). Эти препараты назначаются только неврологом или
эпилептологом.
Фелбамат применяется для борьбы с комплексными парциальными припадками и
вторично генерализованной эпилепсией. Однако его применение несколько ограни
чено побочными эффектами. К ним относятся апластическая анемия, токсическое
поражение печени, снижение массы тела, бессонница и нарушения со стороны же
лудочнокишечного тракта.
Габапентин применяется как дополнительное средство в терапии парциальных
или вторично генерализованных тоникоклонических припадков. Его огромным
достоинством считается полное выведение через почки, отсутствие взаимодей
ствия с другими препаратами и связывания с белками. У него также не отмечает
ся существенных побочных эффектов.
Ламотриджин допущен к применению в США, однако, на момент написания данной
главы еще не поступил в больничную и аптечную сеть.
VIII. Эпилептический статус
А. Определение. Эпилептическим статусом называется припадок, продолжающийся не
менее получаса или серия из двух и более эпилептических припадков, следующих
друг за другом в течение получаса без полного восстановления сознания в межпри
ступный период.
B. Типы. Припадки любого типа могут с самого начала манифестировать эпилептическим
статусом. Наиболее распространенные виды эпилептического статуса перечислены ниже.
1. Генерализованный судорожный эпилептический статус (ГСЭС) представлен повто
ряющимся генерализованными двигательными конвульсиями без полного восста
новления сознания в межприступный период. Ранее термин «эпилептический ста
тусª характеризовал только данный вид нарушений.
2. Бессудорожный эпилептический статус представлен длительным или флюктуирую
щим сумеречным состоянием сознания. К данному виду нарушений относятся
абсансный статус и комплексный парциальный эпилептический статус.
66 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
3. Простой парциальный эпилептический статус характеризуется повторяющимися
фокальными моторными припадками, эпилепсией partialis continua и очаговым
(фокальным) нарушением функции (например, афазией) без сопутствующего
нарушения сознания.
C. Этиология ГСЭС. ГСЭС$— это наиболее частый и прогностически наиболее серьез
ный тип эпилептического статуса. Основными его признаками являются пребыва
ние больного в бессознательном состоянии и генерализованные судороги. Моторная
активность может варьировать по выраженности, симметричности и проявлениям,
что зависит от типа припадков, которые ранее наблюдались у больного, длительно
сти эпилептического статуса, длительности лечения и сопутствующей патологии мозга.
ГСЭС чаще всего наблюдается в следующих случаях:
1. Острое очаговое заболевание мозга или острая энцефалопатия. В 50% наблюдений
эпилептического статуса его причинами являются острое очаговое заболевание
мозга и острая энцефалопатия. К этой группе нарушений относятся менингиты,
энцефалиты, черепномозговая травма, гипоксия, гипогликемия, интоксикация
наркотическими средствами (например, кокаином), отмена некоторых препара
тов или наркотиков, инсульты и метаболические энцефалопатии.
2. ГСЭС может развиться у больных с эпилепсией в анамнезе, на фоне какихлибо
других очаговых неврологических заболеваний, даже легких. К частым провоци
рующим факторам относятся нарушения приема или смена ПЭС, прекращение
приема ПЭС или уменьшением дозы, системные инфекции, физический и эмо
циональный стресс, недосыпание.
3. ГСЭС может развиться как первичное проявление эпилепсии, без каких"либо прово"
цирующих факторов у здорового в остальных отношениях человека. Такие «идио
патическиеª больные могут составлять до одной трети всех ГСЭС.
D. Прогноз. ГСЭС относится к неотложным состояниям, нередко приводящим к ле
тальному исходу или выраженной инвалидизации больного. У взрослых смертность
составляет 30% от всех случаев ГСЭС. ГСЭС, развившийся на фоне острого цереб
рального заболевания, прогностически наиболее неблагоприятен и исход в основ
ном определяется основной патологией мозга.
Если ГСЭС развивается как первое проявление эпилепсии у пациента без других не
врологических нарушений, или у пациента с предшествующей эпилепсией, но на фоне
доброкачественных или обратимых изменений (гипогликемия, отмена препара
тов/алкоголя), прогноз в целом благоприятный при адекватном лечении. При отсут
ствии последнего ГСЭС переходит в состояние «электромеханической диссоциацииª,
при которой нарастают нарушения сознания и проявления энцефалопатии в связи с
продолжающимся статусом, а судороги уменьшаются по степени выраженности, не смотря
на то, что на ЭЭГ сохраняется судорожная активность. Пациенты в этом состоянии,
часто называемом «скрытым эпилептическим статусомª, подлежат агрессивной тера
пии, как и пациенты с явным эпилептическим статусом.
E. Лечение ГСЭС. Протокол лечения ГСЭС приведен в табл. 39–3.
1. Диагностика эпилептического статуса. Диагноз эпилептического статуса ставится
тогда, когда у больного серия следующих друг за другом эпилептических припад
ков без светлого промежутка между ними или повторный генерализованный судо
рожный припадок при ГСЭС в анамнезе.
2. Оценка и под держание функции систем жизнеобеспечения является необходимым
аспектом лечения эпилептического статуса.
а. Обеспечение нормального дыхания с достаточным поступлением кислорода. С этой
целью обычно больному вводится ротовой воздуховод. Для того, чтобы воздухо
вод был проходим, следует периодически проводить отсасывание его содержи
мого. Поступление кислорода обеспечивают через носовую канюлю или с помо
щью вентиляции через маску с мешком и клапаном. Если этот способ неэффек
тивен, то необходимо провести эндотрахеальную интубацию.
b. Поддержание нормального артериального давления очень важно при длительном
ГСЭС. При необходимости назначают вазопрессорные средства.
39. Эпилепсия у взрослых 67
Табл. 39–3. Протокол лечения эпилептического статуса у взрослых
Время, мин Лечебные мероприятия
0–5 Определение состояния жизненно важных функций. Введение ротового
воздуховода и начало подачи кислорода.
6–10 Начало внутривенного капельного вливания физиологического раствора.
Измерение температуры тела и артериального давления. Определение
электролитного состава крови, содержания в ней глюкозы, кальция,
магния, уровня ПЭС, азота мочевины крови, АСТ и АЛТ. Внутривенно
вводят 100 мг тиамина, а затем 50 мл 50% глюкозы.
11–15 Внутривенно капельно со скоростью менее 2 мг/мин вводят лоразепам в
дозе 0,1мг/кг. Его можно заменить диазепамом в дозе 0,2 мг/кг
(скорость вливания менее 5 мг/мин). Введения диазепама можно
повторять до прекращения припадка или вливания общей дозы 20 мг.
16–45 Независимо от того, прекратились ли припадки после введения
лоразепама или диазепама, начинают внутривенное капельное вливание
фенитоина в дозе 20 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин.
Во время инфузии проводят мониторинг ЭКГ и артериального
давления. Если наблюдаются изменения на ЭКГ или снижение АД,
то необходимо замедлить или временно приостановить введение
фенитоина.
Если припадки продолжаются, можно дополнительно назначить
5–10 мг/кг фенитоина.
46–59 Если припадки продолжаются, то проводят эндотрахеальную интубацию.
Затем начинают внутривенное введение фенобарбитала в дозе 20мг/кг
со скоростью не более 100 мг/мин.
60–90 Если эпилептический статус продолжается, необходимо ввести
больного в барбитуровую кому, т.$е. назначить дополнительную дозу
фенобарбитала или начать его введение.
Рекомендуется начать введение фенобарбитала с дозы 5мг/кг до
прекращения эпилептической активности на ЭЭГ (подавления
вспышек). Затем продолжают вливание 0,5–3,0мг/кг/ч. для
предотвращения повторного развития припадков.
Периодически уменьшают скорость введения для того, чтобы
определить, действительно ли прекратились припадки. Проводят
мониторинг ЭЭГ, АД, ЭКГ и дыхательной функции.
c. Внутривенное вливание физиологического раствора. Уже с самого начала необ
ходимо забрать кровь на клинический анализ крови, определение глюкозы
крови, азота мочевины крови, электролитов сыворотки (в том числе кальция
и магния), уровней ПЭС. Всем больным следует провести токсикологичес
кий скрининг крови и мочи.
d. Контроль оксигенации крови проводится методами оксиметрии и определения
газового состава артериальной крови.
e. Мониторинг ректальной температуры$— самый простой метод термометрии у
больного в эпилептическом статусе. Во время длительного эпилептического
статуса температура тела больного может значительно повышаться вследствие
чрезмерной двигательной активности.
f. Если у больного отмечается гипогликемия или невозможно быстро опреде
лить уровень сахара крови, назначают 50 мл 50% глюкозы внутривенно. Взрос
68 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
лым перед введением глюкозы целесообразно вливание 100мг тиамина для
того, чтобы предотвратить развитие энцефалопатии Вернике на фоне пред
шествующего дефицита тиамина.
g. Характерным для ГСЭС является развитие ацидоза. Однако обычно не требует
ся введения бикарбонатов, т.$к. ацидоз регрессирует сразу же после подавления
судорожной активности.
h. В редких случаях ГСЭС является следствием гипонатриемии (при концентрации
натрия в плазме менее 120мэкв/л), гипокальциемии или гипомагниемии. В таких
случаях требуется внутривенное введение соответствующих электролитов.
3. Медикаментозное лечение для подавления ГСЭС. Целью этого лечения является
быстрое подавление клинических и электроэнцефалографических признаков эпи
лептической активности и предотвращение дальнейшего развития припадков.
а. Бензодиазепины. Если у больного наблюдаются выраженные судороги, рекомен
дуется назначить лоразепам или диазепам, которые обычно быстро прекраща
ют ГСЭС. Затем вводится длительно действующее ПЭС, например, фенитоин
для того, чтобы предотвратить повторные судороги.
Лоразепам вводится внутривенно в дозе 0,1мг/кг со скоростью не более 2 мг/мин.
Диазепам назначается в дозе 0,2мг/кг со скоростью менее 5 мг/мин. Диазепам мож
но вводить несколько раз с интервалом в 5 минут$— до тех пор, пока не прекратят
ся припадки. Общая доза диазепама не должна превышать$20 мг.
Многие врачи предпочитают лоразепам диазепаму. Диазепам очень быстро про
никает в мозг и поэтому очень эффективен для прекращения эпилептической ак
тивности. Однако изза высокой растворимости в жирах он быстро распространя
ется по жировым депо организма. Всвязи с этим концентрация препарата в крови
и ткани головного мозга стремительно уменьшается, и уже через 15–30 мин. могут
развиться повторные припадки. Лоразепам также действует быстро, но длитель
ность его эффекта больше, чем у диазепама. Следует помнить о том, что как диа
зепам, так и лоразепам нередко вызывают выраженное угнетение дыхания или
снижение артериального давления, особенно если они назначаются одновременно
с барбитуратами.
b. Фенитоин. Если на фоне введения препаратов бензодиазепинового ряда при
падки продолжаются, немедленно следует начать внутривенное вливание фе
нитоина. Даже если с помощью бензодиазепинов удалось прекратить припадок,
фенитоин необходим для профилактики повторного развития приступа. Осо
бенно это важно тогда, когда применялся диазепам.
Рекомендуется начать внутривенное введение фенитоина с дозы 20мг/кг со ско
ростью не более 50 мг/мин. Можно вводить препарат с помощью шприца. Луч
ше, если это будет делать врач. Во время введения необходимо контролировать
артериальное давление и ЭКГ. Если на ЭКГ регистрируются изменения (удли
нение интервала QT, нарушения ритма) или отмечается гипотензия, то ско
рость введения следует уменьшить или на некоторое время полностью приоста
новить манипуляцию. Некоторые врачи предпочитают развести фенитоин в
изотоническом растворе натрия хлорида и вводить внутривенно капельно. Од
нако оптимальным все же является введение неразведенного фенитоина, т.$к.
при взаимодействии с растворами он может выпадать в осадок. Наиболее часто
это наблюдается при разведении глюкозой.
Если после введения стандартной дозы фенитоина$— 20 мг/кг не отмечается
результата, т.$е. эпилептический статус не купируется, то можно назначить до
полнительно 5–10 мг/кг. Некоторым больным для того, чтобы купировать при
падки, необходимы очень высокий уровень препарата в крови$— 30–40мкг/мл.
Фенитоин эффективен у 40–90% больных с ГСЭС.
Больным старшей возрастной группы, пациентам с патологией сердца или низким
артериальным давлением фенитоин назначается с большой осторожностью.
c. Фенобарбитал$— это следующий препарат выбора после фенитоина, если пос
ледний оказался неэффективен для прекращения эпилептического статуса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]