Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
39. Эпилепсия у взрослых 69
При использовании фенобарбитала следует очень внимательно контролиро
вать функцию дыхания, особенно если ранее уже вводились бензодиазепи
ны. На данном этапе лечения обычно всегда требуется искусственная венти
ляция легких и поэтому лучше заранее интубировать больного, прежде чем
начать введение фенобарбитала.
Фенобарбитал начинают вводить внутривенно капельно в дозе 20мг/кг со
скоростью не более 100 мг/мин. Потенциальные побочные действия препа
рата$— это седативный эффект, угнетение дыхания и артериальная гипотен
зия. Установлено, что фенобарбитал эффективен для купирования ГСЭС у
40% больных, которым уже вводилось два других ПЭС.
4. Лечение рефракторного ГСЭС
а. Консультация невролога требуется если, несмотря на введение бензодиазепи
нов и фенитоина, у больного не восстанавливается сознание и статус не ку
пируется.
b. Если терапия тремя перечисленными препаратами неэффективна, то необхо
димо провести общую анестезию. Этот метод подавляет не только клинические
проявления припадков, но и электроэнцефалографическую судорожную актив
ность. Оптимальным считается одновременное введение больного в наркоз и
барбитуровую кому при помощи фенобарбитала или пентобарбитала.
Предпочтение отдается пентобарбиталу*, т.$к. он имеет более короткий пери
од полувыведения. Его вводят внутривенно, начиная с дозы 5мг/кг и затем
продолжают капельно в дозе 0,5–3,0 мг/кг/ч до подавления вспышек (burst
supression) на ЭЭГ или подавления судорожной активности (иктального пат
терна), что происходит раньше.
Фенобарбитал— альтернативный препарат. Его назначают дополнительно в до
зах 5–10мг/кг с интервалами в 30 минут до полного прекращения судорожной
активности$— клинически и по данным ЭЭГ. Затем скорость введения снижа
ют до такой степени, чтобы сохранять контроль припадков. Почти всегда бар
битуровая кома вызывает значительную гипотензию, которая требует дополни
тельного введения прессорных средств.
5. Дополнительные диагностические исследования. После выхода из эпилептического
статуса$— прекращения припадков и стабилизации всех жизненных показателей,
необходимо проведение дополнительных исследований. К ним относятся: рентге"
нография грудной клетки, люмбальная пункция (ЛП), нейровизуализационное иссле"
дование и ЭЭГ. Исследования проводятся с целью определения причины ГСЭС и
степени эффективности противоэпилептической терапии.
6. Длительная противоэпилептическая терапия. ГСЭС свидетельствует о том, что
применявшаяся ранее противоэпилептическая терапия утратила свою эффек
тивность, требует пересмотра и обязательного дальнейшего продолжения. Дли
тельная терапия ПЭС также показана больным с впервые возникшим ГСЭС
без предшествующих припадков в анамнезе, особенно тогда, когда у пациента
есть структурные повреждения мозга. В отдельных случаях, если первый в жиз
ни припадок осложнился эпилептическим статусом, и обследования не выяв
ляют патологии мозга, ПЭСтерапия не назначается. Однако такое мнение спор
но. Если ГСЭС является следствием острых поражений ЦНС, например, мета
болической энцефалопатии, менингоэнцефалита или цереброваскулярных на
рушений, то противоэпилептическое лечение обычно назначается на срок не
более 3–6 месяцев.
F. Лечение других видов эпилептического статуса. К счастью, другие виды эпилепти
ческого статуса не относятся к состояниям, напрямую угрожающим жизни боль
ного, каковым является ГСЭС. Однако их лечение также должно проводиться
неотложно, т.$к. и эти виды нарушений приводят к развитию серьезных послед
ствий. Комплексный парциальный эпилептический статус может быть причиной
длительного неврологического дефицита, например, перманентного нарушения
памяти. Его лечение также включает последовательное внутривенное введение
70 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
бензодиазепинов, фенитоина и даже в некоторых случаях фенобарбитала. Барби
туровая кома назначается крайне редко.
Не разработано стандартного подхода к лечению абсансного статуса или простого
парциального статуса (фокальных моторных припадков или epilepsia partialis continua
без нарушений сознания). Считается, что наибольшей эффективностью в борьбе с
абсансным статусом обладают бензодиазепины, вводимые внутривенно, с последую
щим назначением вальпроевой кислоты внутрь. Простой парциальный статус обычно
хорошо купируется фенитоином. Его назначают в больших дозах для того, чтобы
достичь уровня препарата в крови не менее 30мкг/мл. Бензодиазепины и фенобар
битал обычно не вводятся изза их седативного эффекта.
IX. Эпилепсия и беременность
А. Основные проблемы. Беременные женщины, страдающие эпилепсией, подвержены
большему риску в силу следующих причин:
1. Увеличение частоты припадков наблюдается примерно у одной трети беременных
женщин, особенно в течение второго и третьего триместров беременности.
2. Изменение фармакокинетики ПЭС$— это основная причина учащения припадков у
беременных женщин. При беременности обычно значительно снижается концен
трация таких ПЭС в крови, как фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала, валь
проата и примидона, несмотря на прием обычных доз.
3. Мальформации плода встречаются в дватри раза чаще у матерей, страдающих
эпилепсией, чем у женщин контрольной группы. В большинстве случаев эти
нарушения являются следствием воздействия ПЭС на плод. Основные пороки
развития (незаращение твердого неба, аномалии мочеполовой системы и серд
ца, дефекты нервной трубки) наблюдаются примерно у 7% детей, рожденных
от матерей, больных эпилепсией.
Все основные ПЭС обладают тератогенным эффектом примерно в равной степе
ни. Однако есть наблюдения, указывающие на то, что spina bifida и другие дефек
ты нервной трубки чаще встречаются при использовании беременными вальпроа
та и карбамазепина. Кроме того, отмечено, что частота аномалий развития выше
у детей тех женщин, которые принимают несколько противоэпилептических пре
паратов, по сравнению с женщинами, получающими монотерапию.
4. Геморрагические осложнения отмечаются у 7% новорожденных от матерей, страдаю
щих эпилепсией и принимающих ПЭС, которые подвергаются метаболизму в пе
чени. К таким препаратам относятся фенобарбитал, примидон, фенитоин и кар
бамазепин. Они уменьшают содержание факторов свертывания крови, связанных
с витамином К, нарушая тем самым нормальный процесс гемокоагуляции.
B. Общие принципы ведения беременности у женщин, страдающих эпилепсией. Ведение
беременных женщин, страдающих эпилепсией,$— всегда нелегкая задача для врача.
Это связано с тем, что с одной стороны, необходимо не допускать развития припад
ков, а с другой стороны, минимизировать дозы противоэпилептических средств из
за их патологического влияния на развитие плода. Основные рекомендации по веде
нию беременных, больных эпилепсией, изложены ниже. Оптимально начать их вы
полнение уже в период планирования беременности, т.$е. до ее наступления.
1. Противоэпилептические средства можно попробовать постепенно отменить, если
в течение нескольких лет их приема у женщины не было припадков.
2. Следует подробно обсудить с женщиной возможность аномалий развития плода,
но одновременно необходимо подчеркнуть, что, несмотря на это, у 90% женщин,
принимающих ПЭС, рождаются полностью здоровые дети.
3. Если женщина, страдающая эпилепсией, планирует беременность, следует попы
таться подобрать оптимальный препарат, контролирующий припадки в качестве мо
нотерапии. Рекомендуется избегать приема вальпроата и карбамазепина изза высо
кого риска развития пороков нервной трубки плода (в 1–2% и 0,5–1% случаев соот
ветственно). Эти средства необходимо заменить до наступления беременности.
4. Нельзя прекращать прием противоэпилептических средств после установления
факта беременности. Наивысший риск развития мальформаций плода отмечается
39. Эпилепсия у взрослых 71
на 4–8 неделе внутриутробного развития. Если до беременности не были предприня
ты меры по изменению лечения, то после ее наступления обычно бывает уже слиш
ком поздно чтолибо делать, чтобы защитить плод. Прекращение приема ПЭС или
снижение его дозировки на этом этапе может привести к учащению припадков и
более тяжелому их течению, что опасно как для матери, так и для плода.
5. Ежемесячно необходимо проводить мониторинг концентрации ПЭС в крови жен
щины и корректировать дозу принимаемого средства в соответствии в полученны
ми показателями. Следует избегать как низких, так и высоких уровней.
6. Если беременная принимает вальпроат или карбамазепин, то на 15–16 неделе
гестации необходимо определить уровень Ґ"фетопротеина. На 18–20 неделе бере
менности следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плода для выявле
ния spina bifida или дефектов нервной трубки. Показаниями для проведения амни"
оцентеза является обнаружение высокого уровня Ґфетопротеина и невозможность
исключить дефекты нервной трубки методом УЗИ.
7. Беременным женщинам необходимо дополнительно принимать витамины. Обя
зательными являются назначение фолиевой кислоты (3–5мг/сут.)$— на весь
период беременности, а в последний месяц$— витамина К1 внутрь в дозе
20 мг/сут. (фитоменадиона).
8. Новорожденному необходимо также ввести витамин К1$— 1мг внутримышечно
сразу после рождения.
9. Если новорожденный клинически здоров, ему показано грудное кормление. Боль
шинство ПЭС, за исключением этосуксимида, обнаружены в молоке матери лишь в
незначительной концентрации, которая не может оказать вреда здоровью ребенка.
C. Профилактика незапланированной беременности методами оральной контрацепции
1. Оральные контрацептивы обычно не влияют на течение эпилепсии. Тем не
менее, следует внимательно ознакомиться с инструкциями по применению этих
препаратов.
2. Основной сложностью является то, что противоэпилептические средства, прини
маемые женщинами, снижают эффективность оральных контрацептивов, тем са
мым повышая риск нежелательной беременности. К ПЭС, в большей степени
влияющим на свойства контрацептивов, относятся ферментиндуцирующие сред
ства$— фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон и др. Если у пациент
ки отмечаются выраженные кровотечения, это может быть косвенным признаком
низкой эффективности контрацептивов. В этих случаях женщины, больные эпи
лепсией, нуждаются в приеме противозачаточных таблеток со средним содержа
нием гормонов, т.$е. избегать так называемых «минитаблетокª.
3. Считается, что вальпроат, который не является индуктором ферментов, никак не
сказывается на эффективности гормональных противозачаточных средств.
X. Прекращение приема ПЭС. Решение о прекращении приема ПЭС больными, у которых
в течение нескольких лет не было припадков, основано на нескольких прогностичес
ких факторах. Частота рецидивов после отмены ПЭС у больных с хронической эпилеп
сией взрослого возраста составляет 30–40%.
А. Прогностические факторы
1. Тип эпилепсии
а. Некоторые типы детской эпилепсии (например, доброкачественная роланди
ческая эпилепсия и детская абсансная эпилепсия) обычно регрессируют к под
ростковому возрасту или в течение этого периода.
b. При первично генерализованных формах эпилепсии (ПГЭ), начавшихся в подро
стковом или взрослом возрасте, прогноз хороший. Частота ремиссии у таких
пациентов велика. Однако в некоторых случаях и больным этой группы требу
ется пожизненная терапия ПЭС.
c. У пациентов с фокальными типами эпилепсии (с простыми парциальными
припадками, комплексными парциальными припадками и вторично генера
лизованными тоникоклоническими припадками) частота рецидивов после
отмены ПЭС составляет 40–50%. Особенно это касается взрослых с комп
72 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
лексными парциальными припадками$— частота рецидивов в этой группе
составляет не менее 50%.
d. У больных, припадки которых обусловлены острыми церебральными заболева
ниями (черепномозговой травмой, инфекцией, инсультом и другими), эпилеп
сия может носить преходящий характер и не трансформироваться в хроничес
кое заболевание. Следует попытаться отменить ПЭС таким больным через 3–6
месяцев отсутствия припадков.
2. Данные ЭЭГ больных эпилепсией, прекративших прием ПЭС, является важ
ным прогностическим фактором. Если на ЭЭГ регистрируется эпилептиформ
ная активность, то риск рецидивов заболевания у таких больных возрастает в
четырепять раз по сравнению с пациентами с нормальной или минимально
измененной картиной ЭЭГ. Многие врачи советуют продолжить противоэпи
лептическое лечение, если на ЭЭГ после отмены препарата регистрируются
патологические изменения.
3. Другие прогностические факторы. Плохими прогностическими факторами служат
высокая частота припадков и длительный период, потребовавшийся для того,
чтобы подобрать ПЭС и добиться контроля припадков. Большему риску рециди
вирования припадков после отмены ПЭС подвержены больные со структурными
изменениями головного мозга, отвечающими за развитие припадков, пациенты с
когнитивными нарушениями и неврологическим дефицитом.
4. Длительность свободного от припадков периода. Специалисты не пришли к единому
мнению, какова же должна быть продолжительность свободного от припадков пери
ода, прежде чем можно попытаться отменить ПЭС. Большинство врачей рекоменду
ют срок 2–5$лет. Однако в любом случае подход должен быть индивидуальным, т.$к.
рецидив припадков несет серьезные социальноэкономические проблемы.
B. Общие принципы отмены ПЭС
1. Кандидатами для отмены ПЭС являются взрослые пациенты, у которых не
отмечалось припадков в течение 2–5$лет и не регистрируется пароксизмальная
активность на ЭЭГ.
2. Постепенная отмена ПЭС рекомендована женщинам, планирующим беременность, у
которых не было припадков в течение нескольких лет. Это обусловлено значитель
ным риском развития аномалий плода в результате тератогенных эффектов ПЭС.
3. Однако следует помнить о том, что большинству больных взрослого возраста,
страдающих комплексными парциальными припадками в сочетании со вто
рично генерализованными тоникоклоническими припадками или без них, тре
буется длительная, или даже пожизненная терапия ПЭС. Прекращение лече
ния ПЭС при отсутствии припадков предпринимается только при развитии
серьезных побочных эффектов.
C. Отмена ПЭС и меры предосторожности
1. Отмена ПЭС должна быть постепенной, обычно это делается не быстрее, чем
в течение 3–6 месяцев. Особенно постепенной отмены требуют бензодиазепи
ны и барбитураты.
2. Больным, находящимся на политерапии, в первую очередь отменяют наименее
эффективное средство, и только затем препарат первой линии. Только если после
отмены одного из препаратов у пациента попрежнему не отмечается припадков,
начинают снижение дозы второго средства.
3. В течение всего периода отмены препаратов рекомендуются некоторые ограниче
ния. Пациенту следует избегать ситуаций, в случае развития припадка угрожаю
щих ему и окружающим, например, вождения автомобиля.
4. Если развился припадок, больному следует немедленно назначить прежнюю
адекватную дозу ПЭС. В таких случаях, очевидно, пациенту потребуется по
стоянная терапия.
5. В течение всего периода отмены препарата больному следует избегать влияния
факторов, провоцирующих припадки: не употреблять алкоголь, достаточно спать,
не волноваться.
39. Эпилепсия у взрослых 73
XI. Решение психосоциальных проблем. У больных эпилепсией могут появиться значительные
психологические и социальные проблемы, требующие консультации специалистов в этой
области. Ограничение вождения автомобиля, вопросы, связанные с беременностью и воз
можными заболеваниями у потомства$— вот далеко не все аспекты, требующие обсужде
ния со специалистами. Работодатели относятся к больным эпилепсией как к группе риска
несчастных случаев. С пациентом часто расторгают контракт после развития припадка на
рабочем месте. Больным эпилепсией трудно получить страховку автомобиля и жизни. Все
вышеперечисленное наносит пациентам не только материальный ущерб, но и вызывает
серьезные психологические проблемы, занижает самооценку личности. Специалисту очень
важно вовремя выявить проблемы этого круга и попытаться помочь больному. Нередко
пациентам требуется консультация невролога, психиатра или социального работника. Не
которым больным необходима помощь специализированной медицинской сестры или дру
гого медицинского персонала.
Больному рекомендуется поддерживать контакт с местными организациями социаль
ной поддержки, ассоциацией больных эпилепсией, государственными организациями
соответствующего профиля.
XII. Направление в эпилептологические центры для комплексного лечения, участия в клини"
ческих испытаниях ПЭС или хирургического вмешательства. В особо сложных случаях
следует направлять больных в клиники эпилепсии или центры, работа которых пре
дусматривает мультидисциплинарный подход к лечению больного. Здесь кроме общей
терапевтической и неврологической помощи больному будет оказана поддержка пси
хиатра, психолога, профпатолога и других специалистов.
Направление больных с не поддающимися контролю припадками в специализирован
ные эпилептологические центры, где испытываются новые противоэпилептические сред
ства, дает шанс 15–20% из них добиться контроля припадков. Пациентам с резистент
ными припадками нередко требуется подбор нескольких ПЭС, что лучше всего осуще
ствляется в условиях эпилептологических центров под наблюдением опытных специа
листовэпилептологов.
Пациентов с комплексными парциальными или вторично генерализованными тони
коклоническими припадками следует направлять в региональный эпилептологичес
кий центр для определения показаний к хирургическому лечению$— передней височ
ной лобэктомии, селективной амигдалгиппокампэктомии или кортикэктомии.
Рассеянный склероз
Galen W. Mitchell
(Гален У. Митчелл)
40
Рассеянный склероз (РС)— заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характе
ризующееся первичной демиелинизацией. Оно относится к иммунологически опо
средованным, хотя его развитие и особенности течения, вероятно, обусловлены опре
деленными генетическими и средовыми факторами наряду с неизвестными на сегод
няшний день причинами. РС представляет собой серьезную неврологическую проблему
изза его широкого распространения, хронического течения, частой инвалидизации боль
ных и тенденции к поражению молодых людей. Целью настоящей главы является обзор
общей информации о ведении больных, основных критериях диагностики, форм забо
левания, клинического течения и лечения.
I. Эпидемиология. Установленное число больных в США составляет 250 000–350 000 чело
век. РС+— это заболевание молодых людей, развивающееся, как правило, в возрасте
25–35+лет у женщин и 35–40+лет у мужчин. РС в полторадва раза чаще поражает жен
щин. Чаще страдают представители европеоидной расы. В настоящее время нет точ
ных данных об особенностях наследственной передачи РС, однако известно, что близ
кие родственники больного имеют риск развития заболевания в 10–20+раз выше, чем в
целом в популяции. Определенный риск наследственной передачи подтверждается
близнецовым методом исследования. Выявлено, что конкордантность монозиготных
близнецов по РС составляет приблизительно 30% по сравнению с 5% у дизиготных.
Более того, изучение HLA (лейкоцитарных антигенов системы гистосовместимости)
показывает слабую, но достоверную корреляцию определенных HLAаллотипов и РС,
которые различны в разных этнических группах. Указанные факты свидетельствуют о
том, что имеется генетическая предрасположенность к развитию РС, хотя ненаследствен
ные факторы также играют значительную роль.
II. Патогенез. Патогенез РС остается не до конца изученным. Определенные клиничес
кие и лабораторные данные позволяют говорить об аутоиммунном характере пато
логического процесса при РС. У больных РС отмечаются некоторые сдвиги со сто
роны гуморального иммунитета, однако выяснено, что в основном заболевание раз
вивается вследствие нарушений в системе Тлимфоцитов. Мишенью аутоиммунного
процесса являются миелиновые оболочки, окружающие аксоны нейронов ЦНС. Ми
елин служит для проведения нервного возбуждения по аксонам. Процесс демиели
низации обычно бывает ограниченным и локализуется в небольших участках, в ре
зультате чего образуются очаги, называемые бляшками рассеянного склероза. Бляшки
обычно расположены глубоко в белом веществе мозга, вокруг желудочков, но в це
лом могут иметь любую локализацию, включая серое вещество мозга, мозжечок,
ствол мозга, спинной мозг и проксимальные отделы корешков. Клиническая карти
на РС очень вариабельна, т.+к. очаги могут иметь разную локализацию. Патологи
ческие процессы в бляшке протекают в определенной последовательности с повтор
ными эпизодами демиелинизации и хронизации. На раннем этапе возникновения
бляшки происходит нарушение целостности гематоэнцефалического барьера с пос
ледующей демиелинизацией, но при относительной сохранности аксонов. Вокруг
мелких вен и венул наблюдается периваскулярная инфильтрация лимфоцитами,
74
40. Рассеянный склероз 75
макрофагами и иногда плазмоцитами. Демиелинизация может расширять свои гра
ницы, распространяясь за пределы бляшки, обычно по ходу сосудов. Может наблю
даться периваскулярный и интерстициальный отек. По периферии бляшки выявля
ют гиперплазию олигодендроцитов и активированные астроциты. Возможно, оли
годендроциты участвуют в процессе ремиелинизации, но изучение этого процесса с
помощью электронной микроскопии показывает, что новые оболочки более тон
кие, т. е. ремиелинизация бывает неполной и недостаточной. В более старых бляш
ках олигодендроглия исчезает, наблюдается гипертрофия и гиперплазия астроцитов
(т.+е. склероз), характерна гибель аксонов.
III. Клиническая картина. Участки демиелинизации в ЦНС ведут к нарушению проведения
нервного возбуждения в виде позднего проведения или блокады проведения, нарушения
нормальной ответной реакции на повторную стимуляцию и нарушения эфатического
проведения (через щелевые контакты нейронов). Позднее проведение, блок проведе
ния, извращенная реакция на повторную стимуляцию приводят к появлению невроло
гических симптомов выпадения в клинической картине больного. В зависимости от
степени нарушения проведения и локализации очага в ЦНС у больного развиваются
потеря зрения, онемение, слабость, атаксия и другие симптомы нарушения функций
центральной нервной системы. Нарушение эфатического проведения ведет к появле
нию симптомов раздражения. К ним относятся боль, припадки и пароксизмальные
состояния. Появление тех или симптомов выпадения и раздражения у пациента опре
деляет тяжесть его состояния.
А. Начальные симптомы. РС характеризуется широким спектром неврологических сим
птомов. Наиболее частые начальные симптомы+— это слабость или нарушение чув
ствительности в одной и более конечностях. И те, и другие встречаются у 25% боль
ных. Примерно у 20% больных наблюдается снижение зрения на один глаз, у 15%
развиваются нарушения мочеиспускания, у 15% — мозжечковая атаксия. У 10% бо
лезнь дебютирует другими симптомами. Указанные цифры являются усредненными
и варьируют в наблюдениях разных авторов. Характерно то, что у одного больного
могут наблюдаться одновременно несколько симптомов, поэтому сумма указанных
процентных соотношений составляет более 100%.
B. Течение заболевания. Примерно 25–30% больных РС имеют доброкачественное тече
ние заболевания. У некоторых из них отмечаются лишь единичные обострения забо
левания, которое впоследствии не проявляется клинически. У других больных, осо
бенно с повторяющимися эпизодами преимущественно чувствительных нарушений,
обострения болезни в течение многих лет не оставляют выраженных резидуальных
дефектов. Но чаще неврологические нарушения, возникшие в период обострений,
особенно повторных, разрешаются не полностью, и неврологический дефицит нара
стает с каждой новой атакой заболевания. Около 10% больных имеют злокачествен
ное течение РС с развитием тяжелой стойкой инвалидизации уже в течение первых
месяцев или лет, реже нескольких дней или недель обострения.
C. Формы заболевания. Выделено несколько форм РС в соответствии с характером тече
ния болезни. Примерно 35% больных имеют ремиттирующее течение заболевания,
характеризующееся сменой обострений (экзацербаций) и ремиссий (так называемый
рецидивирующеремиттирующий РС). При обострении неврологический дефицит
нарастает постепенно, в течение нескольких дней+— нескольких недель, экзацерба
ция достигает фазы плато, а затем нарушенные функции постепенно восстанавлива
ются в течение нескольких недель или месяцев. В некоторых случаях обострение
достигает своего максимума в течение нескольких минут или часов. Следует отме
тить, что в рамках такого течения заболевания у некоторых больных возникшая
симптоматика разрешается не полностью и с годами неврологический дефицит на
растает. Такая форма РС, характеризующаяся ступенеобразным прогрессированием
нарушений с каждым новым обострением обозначается как рецидивирующепро
грессирующий РС и встречается приблизительно в 45% случаев. Со временем у части
больных с рецидивирующеремиттирующим и рецидивирующепрогрессирующим
течением РС переходит преимущественно в более линейное прогрессирование (без
76 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
выраженных обострений). Эта форма заболевания называется вторично прогресси%
рующим РС. И, наконец, у оставшейся части больных заболевание изначально
течет практически с линейным прогрессированием. Такое течение называется
первично прогрессирующий РС. Эта форма болезни обычно начинается позже и
неврологические нарушения чаще представлены прогрессирующим нижним спа
стическим парапарезом, атаксией и расстройствами мочеиспускания. Необходи
мо подчеркнуть, что даже если заболевание имеет первично прогрессирующее
течение, у определенной доли больных оно, тем не менее, через несколько лет
может стабилизироваться. К сожалению, многие из пациентов к этому моменту
уже имеют выраженную инвалидизацию.
D. Прогноз в начальный период заболевания предсказать трудно. Наиболее надежным про
гностическим фактором является форма заболевания. Считается, что лучше прогноз у
пациентов с ремиттирующим течением заболевания и почти полным восстановлением
функции в фазе ремиссии. Среди указанной группы лучший прогноз у пациентов с
более ранним началом болезни и в тех случаях, когда неврологический дефицит пред
ставлен одноочаговыми симптомами. Особенно это верно, если отмечается преимуще
ственно сенсорная симптоматика. Больные с первичным прогрессирующим течением
имеют менее оптимистичный прогноз, и заболевание у них протекает тяжелее. Начало
заболевания в этой группе больных обычно приходится на более поздний возраст, и
чаще страдают мужчины. В целом обоснованным считается «5%летнее правило Курцкеª.
Это правило гласит, что отсутствие значимого двигательного дефекта или мозжечковой
дисфункции в течение 5 лет указывает на то, что функциональные ограничения боль
ного в течение 15 лет будут незначительными.
IV. Диагностика. Точная диагностика РС крайне важна, т.+к. это заболевание часто скры
вается под масками другой патологии ЦНС. К сожалению, невозможно точно по
ставить диагноз РС на основании лишь какоголибо одного метода параклиничес
ких исследований. Прежде всего необходимо проведение точной синдромологичес
кой диагностики, основанное на данных тщательно собранного анамнеза и анализа
клинической картины. Для исключения других заболеваний и подтверждения диаг
ноза РС проводятся инструментальные и лабораторные исследования: МРТ, иссле
дование вызванных потенциалов и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Клини
цист должен понимать значение и специфичность для РС каждой жалобы и симп
тома, а также уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных
исследований для каждой формы РС, на разных этапах заболевания, с учетом ха
рактера его течения. Используя эти параметры, опытный врач во многих случаях
может поставить диагноз с высокой вероятностью (95%).
А. Клинические аспекты, представляющие диагностическую значимость
1. Возраст. Чаще всего заболевание начинается в возрасте от 20 до 45 лет. Крайне
редко начало приходится на возраст младше 14 и старше 60 лет. Больные с симп
томатикой, напоминающей РС, но относящиеся к атипичным возрастным груп
пам, требуют максимально тщательного обследования.
2. Характеристика симптомов
a. Локализация очага. Симптомы должны указывать на поражение ЦНС. Исключе
ние составляют инфрануклеарные симптомы поражения черепных нервов, а
также монорадикулопатия вследствие локализации бляшки в местах выхода че
репных нервов или спинальных корешков.
b. Начало симптомов и их развитие. Выраженность большинства симптомов РС
нарастает в течение нескольких часов или дней, достигает фазы плато, а
затем начинает снижаться. В редких случаях симптоматика максимальна в
течение нескольких секунд или минут. В таких случаях необходимо прово
дить дифференциальную диагностику с инфарктом, особенно если все сим
птомы «укладываютсяª в область кровоснабжения одного сосудистого бас
сейна. Для больных с хроническим прогрессирующим течением заболевания
характерно вовлечение различных отделов ЦНС на разных этапах развития
РС. Однако для больных с первичным прогрессирующим течением такое рас
40. Рассеянный склероз 77
пространение симптомов обычно нехарактерно, что значительно затрудняет
диагностику. Как правило, у этих пациентов наблюдается медленно прогрес
сирующий спиноцеребеллярный синдром, который может клинически на
поминать некоторые другие заболевания, например, новообразования или
компрессионные синдромы, инфекционные заболевания, метаболические
расстройства, наследственные спиноцеребеллярные синдромы или дегене
ративные заболевания. Такие проявления как афазия, деменция, психоз, тре
вожное состояние, экстрапирамидные расстройства или интенсивные боли
нехарактерны для РС.
3. Дифференциальный диагноз. Многие заболевания ЦНС на ранних стадиях своего
течения протекают с симптоматикой, характерной для разных форм РС. К указан
ным заболеваниям относятся системная красная волчанка, синдром антифосфо
липидных антител, синдром Шегрена, первичный васкулит ЦНС, саркоидоз, бо
лезнь Лайма (клещевой боррелиоз), тропический спастический парапарез, про
грессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (вариант адренолейкодист
рофии), подострый склерозирующий панэнцефалит, острый диссеминированный
энцефаломиелит, постинфекционный демиелинизирующий процесс, дефицит ви
тамина В12, адреномиелонейропатия (вариант — адренолейкодистрофии), наслед
ственные и идиопатические спиноцеребеллярные синдромы, новообразования
ЦНС, паранеопластические синдромы. Вследствие того, что жалобы и симптомы
при РС часто схожи с проявлениями патологии другого характера, клиницист
должен всегда стремиться к более детальному обследованию больного с подозре
нием на РС. Кроме этого, никогда не следует торопиться ставить диагноз РС,
если имеют место атипичные для этого заболевания признаки.
B. МРТ%исследования. Считается, что МРТ головного мозга является наиболее инфор
мативным методом инструментальной диагностики РС. Для визуализации очагов
наиболее часто используют изображения, взвешенные по протонной плотности.
1. Частота выявления очагов РС по данным МРТ
а. Точный диагноз РС+— в 85–97% случаев.
b. Подозрение на РС+— в 60–85% случаев.
2. МРТ%проявления РС
а. В типичных случаях МРТ при РС выявляет множественные паравентрикулярные
очаги повышенной интенсивности сигнала. Эти очаги имеют неправильную
форму и размер до 2,5 см. К сожалению, ни один из вышеперечисленных при
знаков не является строго специфичным для РС. Так, например, МРТисследо
вания здорового населения пожилого возраста показали, что у людей этой груп
пы часто выявляются множественные мелкие очаги гиперинтенсивности сиг
нала в режиме Т2. Эти очаги неспецифичны и расположены глубоко в белом
веществе мозга. Для демиелинизирующего процесса при РС более характерны
множественные очаги овоидной формы, часть из которых превышает 5 мм в
диаметре. Они часто прилежат к боковым желудочкам, могут располагаться в
мозолистом теле или инфратенториально.
b. При контрастировании препаратами гадолиния обнаруживаются очаги с преходя
щим накоплением контраста, наличие которых указывает на транзиторное наруше%
ние целостности гематоэнцефалического барьера, что наблюдается в острой фазе об
разования бляшки. МРТизображения с контрастированием лучше отражают на
личие активности заболевания, чем исследования без контрастирования.
c. Атрофические процессы, регистрируемые на МРТ, характерны для
длительного РС.
C. Исследование ЦСЖ часто проводится для диагностики РС. Определенные измене
ния в ЦСЖ очень характерны для данного заболевания. Однако эти изменения не
являются строго специфичными для РС и могут встречаться при различных воспа
лительных и инфекционных заболеваниях.
1. Внешний вид ЦСЖ и давление, под которым она вытекает, обычно не выходят
за пределы нормы.
78 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Клеточный состав. Количество эритроцитов в пределах нормы. Характерен легкий
лимфоцитоз: более чем у одной трети больных количество лимфоцитов превыша
ет 5 клеток/мм
3
. В тех случаях, когда выявляется более 50 клеток/мм3, более веро
ятен инфекционный процесс.
3. Содержание белка. Концентрация белка в ЦСЖ обычно несколько увеличена. Одна
четверть больных имеет уровень белка, превышающий 0,54 г/л. Крайне редко от
мечается уровень белка выше 1,0 г/л.
4. Основной белок миелина. В бляшке рассеянного склероза разрушается миелин. Основ
ной белок миелина (ОБМ) составляет приблизительно 30% миелина ЦНС. При раз
рушении миелина ОБМ высвобождается и наличие его в ЦСЖ+— один из наиболее
достоверных показателей недавней демиелинизации, причем уровень ОБМ находит
ся в прямой зависимости от степени деструкции миелина. Повышенный уровень
ОБМ наблюдается в первые две недели после выраженного обострения у 50–90%
больных и со временем нормализуется. Повышение уровня ОБМ не является специ
фичным для РС, а может наблюдаться при любом процессе, протекающем с деструк
цией миелина, например, при инфаркте или инфекции ЦНС.
5. Иммуноглобулины. Концентрация иммуноглобулинов в ЦСЖ повышена и состав
ляет более 12% от общего содержания белка в ЦСЖ у 60–80% больных РС. Уро
вень иммуноглобулинов повышается преимущественно за счет IgG, а также IgM и
в меньшей степени за счет IgA. Повышение содержания иммуноглобулинов явля
ется следствием экспансии в ЦНС плазматических клеток, продуцирующих имму
ноглобулины. В меньшей мере повышение иммуноглобулинов при РС связано с
их фильтрацией из плазмы, усиленной в результате изменения проницаемости
гематоэнцефалического барьера.
а. Скорость синтеза IgG. Скорость синтеза IgG+— это суммарная оценка скоро
сти синтеза IgG в интратекальном (подоболочечном) пространстве. Она уве
личена более чем на 3мг/сут. у 80–90% больных РС, однако редко превыша
ет 130мг/сут. Скорость синтеза IgG находится в прямой зависимости от ко
личества очагов РС в ЦНС и снижается при назначении адренокортикотроп
ного гомона (АКТГ) или глюкокортикоидов. Однако у 12% здорового населе
ния, а также у 30–50% больных инфекционными заболеваниями ЦНС отме
чается повышение скорости синтеза IgG.
b. Индекс IgG. Индекс IgG высчитывается по следующей формуле:
(IgG
отражающий повышение содержания IgG в интратекальном пространстве.
ЦСЖ
/IgG
сыворотки
)/(альбумин
/альбумин
ЦСЖ
). Индекс IgG+— показатель,
cыворотки
Повышение индекса IgG (более 0,7) наблюдается у 86–94% больных РС и
часто регистрируется на ранних стадиях заболевания при отсутствии других
изменений ЦСЖ.
6. Олигоклональные полосы (ОКП) в ЦСЖ+— это дискретные полосы иммуноглобули
нов, часто обнаруживаемые при РС. По мнению большинства исследователей, эти
иммуноглобулины не являются закономерно специфичными по отношению к ка
кимлибо антигенам и не являются патогномоничными для рассеянного склероза.
Они выявляются у 30–40% больных с подозрением на РС и у 90–97% больных с
установленным диагнозом РС. Кроме этого, их можно обнаружить у больных други
ми хроническими воспалительными заболеваниями ЦНС, при инфекционных болез
нях, а также у 7% здоровых людей. Несмотря на то, что на более поздних стадиях РС
концентрация ОКП оказывается выше, чем в начале заболевания, связи между нали
чием этих полос и активностью болезни или терапией не выявлено. Количество ОКП
у разных больных варьирует. У одного и того же больного количество ОКП относи
тельно стабильно и со временем незначительно нарастает. ОКП у больных РС обыч
но наблюдаются только в ЦСЖ при одновременном исследовании образцов ЦСЖ и
сыворотки. В этом состоит отличие РС от многих других заболеваний, например,
воспалительных невропатий, новообразований и системных иммунных реакций, при
которых ОКП обнаруживаются как в ЦСЖ, так и в сыворотке.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]