Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / хирургические болезни .pdf
352
ГЛАВА 18. Болезни поджелудочной железы
Для диагностики заболевания наряду с
оценкой клинической картины и данных
лабораторных исследований крайне
важными являются инструментальные
методы исследования: УЗИ, КТ МРТ и особенно эндоУЗИ.
Вдифференциальной диагностике вос-
палительных изменений и псевдокист,
характерных для хронического панкреатита, от опухолевых заболеваний этого
органа, кроме данных УЗИ и КТ, весьма
информативны пункционная биопсия и
определение уровня онкомаркеров.
Лечение.
.
, .
. , .. ,
,
, .
:
,
, ; (4–6 )
;
, ,
;
.
, , .
,
–,
2
.
-
( , , ).
, .
,
.
Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является
консервативный. Хирургическое лечение
показано при развитии осложнений,
выраженной протоковой и желчной гипертензии, прогрессировании фоновых
заболеваний и невозможности купировать болевой синдром.
:
1)
(, ,
, );
2) ,
;
3) ;
4)
.
-
,
,
.
.
() -
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
353
.
. ,
, .
.
(
),
« »
.
, ,
.
.
( ),
,
,
(.18.3).
, , ,
,
.
, .. .
.
.
. (
),
.
.
,
.
(.18.4).
. -
,
.
«» ,
( 4–6.),
.
.
.
-
,
.
354
ГЛАВА 18. Болезни поджелудочной железы
а
б
Рис. 18.3. Различные типы парциальной резекции поджелудочной железы:
а— по Фрею; б— по Бегеру
Принципиально операции подразделяют-
ся на два типа: резекционные— удаляют
наиболее измененную часть органа— и
дренирующие— устраняется панкреатическая и желчная гипертензия. Вряде
случаев возможно и сочетание обеих
типов оперативного вмешательства,
когда обширная резекция поджелудочной железы дополняется наложением
панкреатоеюноанастомоза. Внастоящее
время ряд этих вмешательств удается
выполнить из лапароскопического доступа, иногда в сочетании с лапаротомным
мини-доступом.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
а
б
355
По мере развития малоинвазивных технологий все бóльшая роль в лечении, особенно осложненных форм хронического
панкреатита, отводится хирургическим
вмешательствам под контролем УЗИ, РТВ
и эндоскопии (наружное дренирование
кист, цистогастро- и цистодуоденоанастомозы, а также эндоскопическое стентирование желчного и панкреатического
протоков).
Опухоли поджелудочной железы
:
1) (
);
2) ;
3) -
(,
, );
4) ;
5) ;
6) .
: ,
-
. ( )
,
,
- .
, , , .
.
в
Рис. 18.4. Схема выполнения чрескожной цистогастростомии (а, б); проведенный через обе стенки
желудка стент (в)
Рак поджелудочной железы
13-
.
11- -
356
ГЛАВА 18. Болезни поджелудочной железы
.
5 10 100. .
р53
-ras, , .
: , , , ,
- ,
, .
( ), .
,
, (PanIN-III),
.
( 80%)
, .
.
,
.
,
- . , , , , .
Классификация рака поджелудочной
железы по системе TNM (UICC, 2009)
Т— первичная опухоль.
T
is
.
T
1
, 2
.
T
,
2
, 2 .
-
3
, / .
T
4
.
N— метастазы в регионарные лимфатические
узлы.
-
.
N
.
N
-
0
.
N
.
1
М— отдаленные метастазы.
.
0
.
1
Группировка по стадиям
0 TisN00.
I
I
II
II
III
IV , N, M
Клиническая картина -
. , , , - .
, ,
. ,
. ,
, . -
, . ,
,
.
.
1N00
.
2N00
.
3N00
, 2N10, T3N10.
1N10
, 4N10.
4N00
.
l
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
357
.
,
.
,
.
. ,
.
.
.
.
,
, , (
).
. .
Диагностика.
.
.
.
.
,
.
19-9 ( 37 ). ,
19-9
.
10–100. 10
,
1000 .
УЗИ, КТ
МРТ,
, ,
.
,
.
. ,
пункционной биопсии под контролем УЗИ
или КТ. эндоскопического УЗИ
,
1–2
, .
Лечение.
,
, .
, .
.
358
ГЛАВА 18. Болезни поджелудочной железы
.
.
интраоперационного УЗИ.
Рак головки поджелудочной железы ().
,
10–12 , ,
(. 18.5 а). ,
,
, - , , .
,
(. 18.5 б).
20–30 %.
( ).
. , .
:
,
- - -
. .
тело поджелудочной железы
. -
, .
- ,
. ,
, .
раке тела и хвоста поджелудочной
железы ()
.
. , -
5–10% .
( I ) ,
15–20 %.
.
.
.
,
.
.
паллиативные оперативные вмешательства.
-
.
.
,
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
359
а
двенадцатиперстные
б
Поджелудочно-
артерии
Общий
желчный проток
Головка
поджелудочной
железы
Желудок
Тощая кишка
Двенадцатиперстная
кишка
Желудок
Выделенная по Ру
петля тонкой кишки
Тело и хвост
поджелудочной
железы
Поперечная
ободочная кишка
Рис. 18.5. Гастропанкреатодуоденальная резекция:
а— резецированный комплекс при гастропанкреатодуоденэктомии; б— окончательный этап гастропанкре-
атодуоденальной резекции— формирование холедохо-, панкреато- и гастроеюноанастомозов
,
-
(
, ).
360
ГЛАВА 18. Болезни поджелудочной железы
,
( ). ,
, .
, ,
Прогноз
: 5-
5–8%.
12 28. -
.
6 .,
1,5–2.
(
) ,
.
. 30–40%
.
,
.
, ,
, .
: 19-9,
, ,
.
, I ,
, .
. -
,
.
( ),
.
,
.
10%. (. 18.6)
1,5–2.
Редкие опухоли поджелудочной железы
нейроэндокринные
опухоли (). 8–12 1 .
, : , ,
.
40–45% , , , . 20–60% (
)
, I (
).
,
, ,
.
, ..
.
-
инсулинома (60–75%). ,
, .
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Неоадъювантная химиотерапия?
Кроме I стадии
Радикальная операция Паллиативная операция Химиоэмболизация первичного очага
Химиотерапия* +
лучевая терапия (по показаниям)
Химиоэмболизация метастазов
печени (по показаниям)
Рис. 18.6. Комплексный подход к лечению рака поджелудочной железы
* Базовый препарат химиотерапии — гемцитабин
361
.
, , ,
, ,
, . , , , , ,
, ,
. ,
.
2/.
гастрино-
ма (20–25 %),
,
,
. ,
«»
,
,
, , -
,
.
( ), ,
.
(
),
- .
,
.
,
500/.
.
; , глю-
кагоном випом 6–10%.
Диагностика. -,