Внутренние болезни

Пациент Р., 37 лет, поступил с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в верхней части живота

натощак и по ночам, боли уменьшаются после приема пищи, но через 1.5-2 часа возникают вновь, Эталон ответа к задаче № 54:

1. Ответ - а. Абдоминальный болевой сидром

2. Дифференциальный диагноз:

а) при остром панкреатите общее состояние больного страдает гораздо сильнее, больные находятся в вынужденном положении, прием пищи усиливает болевой синдром и синдром диспепсии, болевой синдром интенсивный, с иррадиацией в спину и подреберья, в анализах крови будут повышение СОЭ, повышение амилазы, геморрагический синдром, при УЗИ органов брюшной полости - увеличение поджелудочной железы с выпотом по контуру железы с возможным образование кисты;

б) при хроническом некалькулезном холецистите - выражена билиарная диспепсия в виде сухости и горечи во рту, тошнота и рвота желчью, абдоминальный болевой синдром локализован в правом подреберье, ухудшение связано с приемом пиши. В анализах крови могут быть воспалительные изменения, повышение общего билирубина, трансаминаз печени, появление СРБ, диспротеинемия, на УЗИ -утолщение стенки желчного пузыря 5 и более мм ;

в) при синдроме неязвенной диспепсии абдоминальный болевой синдром выражен меньше, нет четкого ритма боли, при ФГДС с биопсией нет данных за язвенный дефект и по гистологии слизистая желудка обычного строения.

3. Ответ - В. Язвенная болезнь 12 п.к.

4. Дополнительные исследования: ФГДС с биопсией.

5. Например: Язвенная болезнь впервые выявленная, активная фаза. Язва 12 мм передней стенки луковицы 12 п.к., обострение, с болевым синдромом.

6. Лечение можно проводить амбулаторно у терапевта. Диета - стол ЩД. Медикаментозное лечение: омепразол (нексиум, париет) 20 мг 1капс в 7.00 и 1капс в 19.00 + кларитромицин 0,5 1тб 2 раза в день + амоксициллин 0,5 2т 2 раза в день -10 -14 дней, затем Н2-гистоминоблокаторы, например, фамотидин 40 мг\сут - до рубцевания язвы, затем фамотидин 20 мг в 19.00 - 3 недели.

7. Осложнения: пенетрация, перфорация, кровотечение, стеноз 12 п.к., малигнизация.

8. Показания к хирургическому лечению:

а) абсолютные: массивные кровотечения, субкомпесированный и комепсированный стеноз 12 п.к., перфорация язвы, малигнизация

б) относительные: неэффективность многократного адекватного медикаментозного лечения, каллезные пенетрирующие язвы, рецидивирующие кровотечения в анамнезе, рецидив заболевания после ушиванияперфоративной язвы

9. Трудовая экспертиза: больные после рубцевания язвы на 14 дней освобождаются от тяжелого

физического труда связанного с подъемом тяжестей, ночными сменами или командировками.

10. Первичная профилактика - диспансерный учет больных с хроническим атрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р. или неатрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р.и здоровых людей при наличии у них факторов риска ЯБ (наследственно-конституциональные, профессиональные и др.).Вторичная - анти-хеликобактерная терапия, профилактическое назначение кислотоснижающих препаратов в осеннес-весенний период, соблюдение диеты и режима питания, отказ от курения и алкоголя, санация полости рта, лечение других заболеваний органов пищеварения.

Билет № 55

Хирургия

Ситуационная задача № 55

В приемное отделение Центральной районной больницы обратился пациент с жалобами на затрудненное глотание, спазм жевательной мускулатуры. Периодически возникает вынужденная улыбка за

Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 55

1. Столбняк, генерализованная форма

2. Clostridium tetani – грамположительная палочка, строгий анаэроб.

3. Возбудитель столбняка широко распространен в природе (поврехностный слой почвы). Заражение происходит при попадании возбудителя в рану.

4. Инкубационный период от 2 до 56 суток, чаще 14. Чем короче инкубационный период тем тяжелее течении болезни.

5.Токсин вырабатываемый столбнячной палочкой (тетаноспазмин) распространяется по нервным волокнам в ЦНС. Токсин вызывает тонические судороги поперечно-полосатой мускулатуры.

6.Спазм жевательной мускулатуры (тризм), сардоническая улыбка, нарушен акт глотания. Регидность мышц и тонические судороги при сохраненном сознании, что приводит к нарушению вентиляции и развитию гипоксической кипоксии.

7.Нарушение функции внешнего дыхания приводят к гипоксии, возсожна аспирация и развитие пневмонии, которая чаще всего и является причиной гибель больного.

8.Госпитализация в реанимационное отделение, седатация и противосудорожная терапия. При нарушении функции внешнего дыхания интубация и ИВЛ. Энтеральное зондовое питание. В первые 1-5 суток заболеваниея – противостолбнячная сыворотка по 100 000 – 200 000 ед.

Профилактическое назначение антибиотиков.

9.Действие столбнячного анатоксина обратимо, через 2-3 недели симптомы заболевания регрессируют. Высокая летальность связана с осложнениями

10.Экстренная профилактика – первичная хирургическая обработка раны. Ит иммунизация

11. Антистолбнячныйй анатоксин, Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, очищенная лошадиная противостолбнячная сыворотка