Билет № 59 Хирургия

Больной К. 66 лет обратился с жалобами на боль по внутренней поверхности голени и нижней трети бедра левой нижней конечности, усиливающуюся при движении, локальное покраснение кожных покровов

Ответ к ситуационной задаче № 59

1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева

2. Онкологические заболевания, инфекция, аутоиммунная патология, варикозное расширение вен, травма.

3. Имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.

4. Тромбоэмболия легочных артерий, гнойное расплавление тромба.

5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

6. Восходящий характер тромбофлебита является показанием для госпитализации.

7. Зависит от находок при дуплексном сканировании - наличие флотирующего тромба в просвете вены, близкое расположение тромба к сафено-феморальному соустью или переход тромба на бедренную вену являются показаниями для операции. При наличии окклюзивного тромбоза проводится консервативная терапия.

8. Дезагрегантные препараты (аспирин, курантил, тиклид), противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин). Местно – гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия. Постельный режим противопоказан.

9. В большинстве случаев воспаление в вене носит асептический характер, поэтому антибиотикотерапия оправдана у незначительного числа больных (гнойный тромбофлебит).

10. Перевязка сафено-феморального соустья.

11. Обследование на предмет онкологической патологии, выявление аутоиммунной агрессии.

12. Продолжение консервативной терапии, удаление варикозно-расширенных вен в «холодный» период.

Гинекология

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 7-е сутки после родов в связи с ухудшением общего

Эталон ответа к задаче № 59

1. Диагноз: Послеродовый период (7 сутки). Послеродовый метроэндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

   • Ухудшение общего состояния

   • Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

   • Боль внизу живота

   • Данные влагалищного исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову:

I этап – инфекция ограничена в пределах родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит, метроэндометрит).

П этап – инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной в полости малого таза (метрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит).

Ш этап – заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

IY этап – генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия).

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям.

Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

• Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д.

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• Срок беременности менее 38 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

• Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

5. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, гормональная и хирургическая коррекция невынашивания, вирусно-бактериальная инфекция)

• Полимикробная этиология:

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

7. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Дородовая подготовка и активное ведение родов

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Рациональное планирование родильных отделений

• Выделение стационара для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией

• Совместное пребывание матери и ребенка

8. Обследование:

Данные клиник, бакпосев лохий, гистологическое исследование последа, общий анализ крови, анализ мочи, белок крови, узи малого таза, гистероскопия, трансвагинальная эхография

9. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра, Дезинтоксикационная терапия , Десенсибилизирующая терапия, Коррекция белка в организме, Витаминотерапия (витамины С, В₆), Аспирационно-промывное дренирование, Плазмаферез, Иммунокоррегирующая терапия, Антиагреганты

10. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания