Билет № 79 Хирургия

Пациент 61 года находился на лечении в хирургическом отделении где ему проводилась консервативная терапия по поводу хронического холецистопанкреотита. Сопутствующие заболевание: ИБС,

Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 79

1.Остановка кровообращения.

2.Более вероятная причина (учитывая ИБС в анамнезе) развитие ОИМ осложненного фибрилляцией желудочков сердца.

3. Непрямой массаж сердца и ИВЛ методом рот-рот, либо с помощью мешка Амбу.

4. Вводится адреналин т гидрокарбонат натрия в дозе 1 ммоль\кг.

5. Внутривенно, внутрисердечно, эндотрахеально.

6.Должна определяться передаточная пульсация на магистральных сосудах, должна быть экскурсия грудной клетки, может сузиться зрачок и восстановиться агональное дыхание.

7. Работать в резиновых перчатках, перед нанесением электрического разряда обязательно убедиться, что ни кто из помощников не касается больного, подать команду «от больного».

8. В отделение реанимации

9. ЭКГ, SPO2, частота дыхания.

10. КЩС, электролиты, сахар

Акушерство

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом ее прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии,

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензня, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводна, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП — наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание - кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП — имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти,

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка поверхности плаценты) - признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) — плод погибает. У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. 1 период родов. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

Терапия

Ответ - б. Основным клиническим синдромом у данного больного является протодиастолнческий шум, который указывает, в первую очередь, на поражение (недостаточность) клапанов аорты; возможно так же напоражение клапанов легочной артерии. (Сочетание протодиастолического шума с лихорадкой, васкулитоы и анемией позволяет выставить более сложный синдром -синдром поражения эндокарда).

Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниями: а) инфекционный эндокардит- повышение температуры более 38*С; появление (или изменение) шума; выявление при ЭхоКГ вегетации или клапанной регургитацнн, абцессов клапанов или миокарда;. положительная гемокультура из 2 посевов; сосудистые феномены - эмболии, васкулит. Клапан легочной артерии поражается при инфекционном эндокардите очень редко, поэтому появление протодиастолического шума наиболее вероятно связано с поражением аортального клапана.

б) острая ревматическая лихорадка - ревмокардит (вальвулкт), полиартрит (артралгия), лихорадка, ускоренная СОЭ, удлинение интервала РК на ЭКГ, позитивная А-стрептококковая культура, выделеннаяиз зева, повышенные (или повышающиеся) титры протнвострепгококкояых антител. в) аортит при болезни Рейтера - поражение клапанов аорты у больного с такими признаками, как артрит и/или коньюктнвнт хронологически связанный с мочеполовой или кишечной инфекцией, молодой возраст (до 40 лет), острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей, хламилийная инфекция мочеполового тракта, ноентельство Ш.А В27, поражение слизистых оболочек рта и кожи.

г) аортит сифилитический - как проявление висцерального сифилиса. Длительное время может протекать бессимптомно. При полном отрицательном анамнезе диагноз устанавливается серологически

(РИБТ)

Ответ - г. Предварительный диагноз - острый инфекционный эндокардит.

Необходимо выполнить следующие исследовании: посев крови (гемокультура) и эхокарднографня (ЭхоКГ)- Рекомендуется брать не менее б порций крови по 10 мл с интервалами в 5-10 мин из разных вен.

Достаточным для инфекционного эндокардита считается выделение одинаковых микроорганизмов в 2-3 посевах. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются стафилококки. При ЭхоКГ выявляется клапанная регургитация, особенно - наличие вегетации на клапанах, так же возможно выявлениеабсцессов клапанов или миокарда, мнкотических аневризм сосудов.

Окончательный диагноз: Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана(недостаточность клапанов аорты). Геморрагический васкулит.

Лечение. Режим - постельный. После взятие крови на гемокультуру - немедленное назначение антибиотиков.

При остром инфекционном эндокардите до результатов посева крови стартовая терапия должна быть направлена на 5.аигеиа, чувствительный к метициллину: • Оксвцнллин 2 г в/венно через 4 часа, или Цефотаксим в такой же дозе.

• Мероленем 1 г в/венно через 8 часов), продолжительность - 4-6 недель. При выявлении З.аигеиз, резистентного к метициллину назначается: • Ванхомицнн 1 г в/венно через 12 часов, или

• Линезолид 600 мг в/венно через 12 часов), продолжительность -4-6 недель. Осложнения: сердечная недостаточность, абсцессы миокарда, эмболии, микотическне аневризмы сосудов,

поражение почек, рецидивирование инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: острая аортальная или митральная регургитация

в сочетании с сердечной недостаточностью, повторная эмболия (при наличии вегетации при ЭхоКГ). абцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный

эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, отсутствие реакции на антибиотики, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. Смертность в среднем составляет около 30%. Профилактика должна проводиться в группах риска: первичная - у больных с митральной недостаточностью (в том числе при пролапсе митрального клапана), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межжелудочка вой перегородки, с врожденными пороками сердца; вторичная - у лиц с перенесенным инфекционным эндокардитом, с искусственными клапанами сердца, с приобретенными пороками сердца. У

больных с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита целесообразно профилактическоеназначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

При манипуляциях в полости рта и на верхних дыхательных путях:

• ампициллин- 1-2 г в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч, или

• амоксициллин - 3 г внутрь за I ч до процедуры или в/м, в/в I г за 1 ч и 0,5 г через б ч после в сочетании

с гентамицином - 1,5 мг/кг в\м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину используют эритромицин - внутрь 1-1,5 г за I ч и 0,5 г через $ ч после

процедуры.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогеиитальном тракте:

• ампициллин - 1-2 г в/м л!л т