Внутренние болезни

Задача № 80.

Больная М., 32 лет, на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке,

общую слабость, ощущение учащенного сердцебиения в покое, повышенную потливость.

Эталон ответа к задаче № 80.

1. Ответ - в. Синдром.хроничсскай сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) острый инфекционный (вирусный) миокардит - связь заболевания с инфекцией, наличие признаков

поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени

повышения температуры, выслушивание Ш тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на

ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) днлатационная кардиомиопатия - дилатация камер сердца и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие пернкарднального выпота; молодой возраст;

нарушение ритма и проводимости.

в) диффузный токсический зоб - похудание при повышенном аппетите, постоянные сердцебиение и потливость, слабость, раздражительность; возможен субфебрилитет; возможно поражение сердца с

нарушением ритма и развитием признаков сердечной недостаточности; в плазме крови – повышено содержание трнВодтироника и тироксина, снижено содержание тнреотролина.

3. Ответ - г. Острый инфекционный миокардит.

4. Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда. Критериями миокардита при биопсии является клеточная воспалительны инфильтрация и некроз смежных участков миокарда (некроз кардномноцитов).

5. Окончательный диагноз: Острый инфекционный диффузный миокардит, тяжелое течение. Атрновентрикулярная блокада I степени. СНII Б, функциональный класс 3.

6. Лечение. Режим - постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение - поскольку наиболее частой причиной иифекционнного миокардита являются вирусы, а длительность заболевания в данном случая более 1 месяца, то этнотропкое лечение невозможно- Показано симптоматическое лечение:

а) диуретик - гипотналид по 25 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика

корректируется с учетом водяного баланса;

б) ингибиторы АПФ - пернндопрнл 2 мг I раз а день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

в) бета-блокаторы - после купирования признаков сердечной недостаточности - бисолролол 2,5 мг I раз а день с последующим титрованием до 10 мг в сутки;

г) верошпирон - по 50 мг ежедневно, утром;

д) при наличии очагов хронической инфекции - их санация.

7. Осложнения - прогрессированме сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады и желудочковой тахикардии), тромбоэмболии.

8. Хирургических методов лечения нет. При тяжелых нарушениях проводимости показана установка кардиостимулятора.

9. Прогноз. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита в большинстве случаев около 6 месяцев.

Примерно у 40-50% больных даже при наличии нарушения функции левого желудочка наблюдается спонтанное выздоровление. У другой половины пациентов, при относительной стабилизации с сохранением признаков сердечной недостаточности, наблюдается либо постепенное спонтанное улучшение, либо переход в хроническую сердечную недостаточность. ВВК к МСЭК, даже при легком течении заболевания, проводятся не ранее, чем через 4 месяца от начала лечения.

10. Специфической профилактики не существует. Обязательна санация очагов хронической инфекции.