Билет № 61 Хирургия

У больной 47 лет на 6-той день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, стопе. При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту. АД

Ответ к ситуационной задаче № 61

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз, белый болевой флебит.

2. Операция, онкологическая патология, обездвиженность.

3. Эмболия берцовых артерий, межмышечные гематомы.

4. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, ретроградная каваилиография.

5. Симптом Хоманса

6. Симптом Мозеса (усиление болезненности икроножных мышц при сдавление), болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, внезапное появление одностороннего отека.

7. Ранняя активизация, эластическая компрессия, назначение гепарина.

8. ТЭЛА, гангрена стопы

9. Наличие флотирующего тромба

10. Кавапликация (наложение швов или скобок на нижнюю полую вену), установка кавафильтра (временный или постоянный), наложение каваклипсы.

11. Спазмолитическая терапия, реополиглюкин для купирования ишемии стопы. Терапия венозного тромбоза - гепарин в течение 7-10 дней, перевод на пепрямые антикоагулянты до 6 месяцев (варфарин под контролем МНО), затем перевод на дезагрегантную терапию. В остром периоде также используются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил, аспирин), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин), противовоспалительные средства (нимесел, диклофенак). Местно - гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия.

12. Возможно формирование постромботической болезни.

Гинекология

Роженица 29 лет, повторнородящая на сроке доношенной беременности поступила в родзал с хорошей родовой деятельностью,

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №61

1. Диагноз: Беременность 40 недель. П период родов. Угроза разрыва матки. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Клинически узкий таз. ОАГА. Крупный плод.

2.Об угрозе разрыва матки свидетельствует описанный классический симотомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особенно болезненным нижним сегментом; характерный симптом песочных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянуты контракционным кольцом); задержка мочеиспускания. Диагноз общеравномерносуженного таза установлен с помощью наружного измерения, при котором все размеры таза уменьшены на одинаковую величину. Первая степень сужения таза установлена по величине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном исследовании обнаружен положительный признак Генкеля-Вастена.

3. Механические причины, вызывающие разрыв матки, описаны Бандлем (1875), который считал, что возникновение разрыва в родах связано с механическим несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильном предлежании головки (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей таза и т.д. Если при наличии описанных механических препятствиях развивается бурная родовая деятельность, нижний сегмент перерастягивается и происходит разрыв матки.

4. Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

5. Роженицы с угрозой разрыва матки нетранспортабельны.

6. Акушерский анамнез отягощен: первая беременность закончилась преждевременными родами; 2 — медицинским абортом без осложнений.

7. Характер родовой деятельности: бурная родовая деятельность.

8. Предполагаемая масса плода 4000-4100.

9. Общеравномерносуженный таз I степени сужения.

10. Клиническая классификация:

• Угрожающий разрыв матки

• Начавшийся разрыв матки

• Совершившийся разрыв матки:

Полный Неполный

Задача №61

Мужчина 45 лет, обратился к участковому терапевту по поводу желтого окрашивания кожных покровов и

слизистых, болей в правом подреберье без связи с приемом пиши тянущего характера, тошноты и рвоты

Эталон ответа к задаче № 61

1. Ответ - а). Желтуха.

2. Гемолиз, заболевания желчевыводящих путей с обструкцией, болезни печени (гепатит, цирроз). При

всех этих причинах может отмечаться боль, повышение температуры, кожный зуд. Однако, с учетом

анамнеза (злоупотребление алкоголем), гепатомегалии, ≪малых печеночных признаков≫, отсутствия

болевого синдрома, характерного для острой обструкции желчевыводящих путей, больше вероятность

паренхиматозной желтухи - хронического алкогольного гепатита.

3. Ответ - в). Хронический гепатит.

4. В общем анализе крови для алкогольного поражения печени характерен нейтрофильный лейкоцитоз, для активного воспалительного процесса в печени также характерно ускорение СОЭ. Также характерна гипер-хромная анемия за счет дефицита В12 и фолиевой кислоты. Важнейшим является биохимическое исследование: для гепатитов характерна гипербилирубинемия как за счет прямой, так и непрямой фракции билирубина. Синдром цитолиза: повышение уровня аминотрансферраз с преобладанием АСТ, ЛДГ.Синдром холестаза: повышение уровня щелочной фосфатазы, гамма глутамин транспептидазы, холестерина (при снижении функции печени может быть в норме). Снижение протромбин о во го индекса. Снижение общего белка и альбумина.

Ультразвуковое исследование позволяет исключить очаговый процесс в печени, а также обнаружить признаки портальной гипертензии. ФГДС может диагностировать расширение вен пищевода, а также оценить состояние слизистой оболочки желудка. Необходимо также исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, консультация нарколога.

5. Хронический алкогольный гепатит активная фаза средней степени тяжести с холестатическимсиндромом.

6. Госпитализация в специализированное (или терапевтическое) отделение. Щадящая диета (приказ №

330). Обязательное исключение алкоголя. Гептрал (адеметионин) в дозе 800 мг в сутки в\в капельно на 200 мл физиологического раствора 10-14 дней (предпочтительно в связи с наличием симптомов холестаза). Или эссепциале II 500 мг в\в струйно на аутокрови 14 дней. Дюфалак (лактулоза) по 30 мл утром после завтрака. Панкреатин по 1 др (3000 сд липазы) 3 раза в сутки, доза регулируется под контолем стула. Мильгама по 2 мл через день № 10 (комплексный препарат витаминов группы В, возможны аллергические реакции).

Длительность стационарного лечения до 21 дня, по окончании парентеральных вливаний переход на прием гепатопротсктороп внутрь. Основным лечебным фактором является отказ от алкоголя и полноценное (по содержанию белка) питание. В качестве симптоматического лечения может быть использован метоклопрамид (церукал) или домперидон (мотилиум) для купирования тошноты и рвоты. Возможные осложнения

- экстрапирамидные расстройства.

7. Кровотечения из эрозивно-язвенных дефектов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия (кома).

8. При формировании цирроза печени - шунтирующие операции, трансплантация печени.

9. При абстиненции благоприятный, может сохранить трудоспособность. При продолжении злоупотребления алкоголем: формирование цирроза печени, осложнения, в целом неблагоприятный.

10.Первичная: Пропаганда здорового образа жизни. Вторичная: Отказ от алкоголя, диспансерное наблюдение, регулярный прием гепатопротекторов. Своевременная

диагностика и коррекция осложнений.