Внутренние болезни

Задача № 82.

Пациент И., 56 лет, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на эпизодическое чувство давления

и дискомфорта за грудиной, с иррадиацией в левую руку. Появилось впервые вчера, после работы в саду. Вынужден

был прекратить работу, в течение 10 минут чувство дискомфорта и давления за грудиной прекратилось. Однако

Эталон ответа к задаче № 82.

1. Ответ - а. Синдром стенокардии;

2. Дифференциальный диагноз:

а) Стенокардия напряжения - может быть проявлением клинической формы ИБС (впервые возникшая или

нестабильная стенокардия), а также может быть синдромной стенокардией у больных с выраженной гипертрофией

миокарда (гипертрофическая кардномиопатня, гипертрофия у больных с артериальной гнпер-

тензией); у больных с поражением аортального клапана (клапанный стеноз, недостаточность клапанов); у

больных с выраженным анемическим синдромом, а также у больных с воспалительным поражением коронарных

артерий (коронарит в рамках системного васкулита). Для стенокардии характерны приступы давящей

или сжимающей болн в эагрудинной области при физической нагрузке, продолжительностью менее

15 минут, купируются остановкой и/или приемом нитроглицерина. Нет признаков некроза миокарда (лабораторных

и на ЭКГ)-

б) ОИМ. Стенокардия может проявлением малосимптомной формы острого инфаркта миокарда. Диагноз

подтверждается лабораторными и инструментальными данными - ≪+≫ маркеры некроза миокарда и ЭКГ -

признаки повреждения миокарда в виде подъема сегмента ЗТ в виде монофазной кривой и/клн появление

патологических зубцов р.

в) Тиреотоксикоз - а клинической картине может иметь место синдром стенокардии (метаболического ге-

неэа), однако должны присутствовать и другие проявления повышенной функции щитовидной железы -

снижение веса на фоне сохраненного аппетита, повышение (° и влажности кожных покровов, повышенная

активность снмпатоадреналовой системы - тахикардия, большое пульсовое АД мышечный тремор, эмоциональная

лабильность и др. Диагноз подтверждается повышенным содержанием в крови ТЗ и Т4, и

снижением уровня 7ТП Размер щитовидной железы существенного значения не имеет.

г) Приступообразная боль в грудной клетке может быть при поражении перикарда - остром сухом перикардите.

Болевой синдром связан с фазами дыхания, переменой положения тела. При осмотре выявляется

шум трения перикарда, на ЭКГ - характерная динамика сегмента 5Т в виде подъема во всех отведениях,

кроме аУК и У|. Может повышаться уровень маркеров некроза миокарда (тропойин, МВ-КФК) как отражение

м но пери кард иального повреждения.

3. Ответ -д. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т.

4. Обследования: ЭКГ в динамике, маркеры некроза миокарда (тропонкн крови, КФК - МВ фракция), ЭХОКС,

холгеровское мониторирование ЭКГ и АД, рентгенография грудной клетки. Нагрузочные пробы после стабилизации

состояния. По показаниям - коронароангиографню.

5. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т.

6. Тактика- госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Диета гнпохолестеринемическая, с ограничением тугоплавких

жиров. Купировать болевой синдром ( наркотические анальгетики - морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл

физ. раствора в/в медленно). Аспирин 325 мг дать разжевать. Гепарииотерапия внутривенно болюсом 4000 ед,

затем ннфузаматом по 1000 ед в час под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 2 раза]. Нитроглицерин в/в

капелью медленно. В дополнение к аспирину - Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем

ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить Ь-адреноблокаторы под контролем АД н ЧСС. Должная ЧСС - 55-60 уд

в минуту в покое. Бнсопролол (Конкор) 2,5 мг однократно утром, или метопролол ретард (Беталок эок) 50 мг утром.

Назначить статнны - симвастатян 20 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг I раз в сутки на ночь.

7. Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости, сердечная недостаточность.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика и аортокороиарное шунтирование.

При наличии короткого (менее I см), проксимаьного, гладкого, некальцифицированного стеноза возможна корона-

роаьгнопластика со стентирояакием.

9. Прогноз относительно благоприятный.

10. Первичная профилактика - коррекция факторов риска: бросить курить, сбросить лишний вес, диета с ограничением

тугоплавких жиров. Вторичная профилактика- аспирин, о- блокаторы, статины.