Внутренние болезни

Больной И., 49 лет. В течение последнего года стал отмечать постепенное нарастание одышки при обычной физической нагрузке {быстрой ходьбе, подъеме (ю лестнице), затем появились сердцебиение, быстрая утомляе

Эталон ответа к задаче №81.

Ответ- в. Синдром хронической сердечной недостаточности.

. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) инфекционный (вирусный) миокардит - связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения

миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения

температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердив, изменения на

ЭКГ, повышение активности тропокина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия - отсутствие в анамнезе каких-либо заболеваний, способных привести

к сердечной недостаточности; дилятацня камер сердца и снижение сократимости левого желудочка;

отсутствие органического поражения клапанов сердца, отсутствие псрнкардкалького выпота;

нарушение ритма и проводимости.

в) ншемнческм кардиомиопатия - дилатацил левого желудочка до степени, близкой к таковой при

ДКМП, с развитием тяжелой сердечной недостаточности у больного с множественным атеросклеро-

тическим поражением коронарных артерий. В клинической картине могут присутствовать стенокардия

и перенесенные инфаркты миокарда, но нет изолированных желудочковых аневризм. При этом

выраженность днлатацнн не соответствует степени стеноэирования коронарных артерий.

Ответ- а, Дилатационная кардиомиопатия.

Диагноз ДКМП ставится методом исключения других причин сердечной недостаточности. Для подтверждения

диагноза возможно выполнение биопсин миокарда н коронарной ангиографии для исключения,

соответственно, миокардита н ИБС. Критериями миокардита при биопсии является клеточная воспалительная

инфильтрация и некроз смежных участков миокарда (некроз кардномиоцнтов). В пользу ИБС -

наличие стеноэнрующето поражения коронарных артерий.

Окончательный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХСН II Б, функциональный класс

3. Лечение. Режим - постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное

лечение:

а) диуретик - гипотиазид по 50 мг натощак ежедневно утром до схождения стеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса; при отсутствии эффекта - фуросемид по 40 мг утром,

или сочетанное назначение диуретиков.

б) верошпирон - на период схождения отеков по 200 мг утром ежедневно; поддерживающая доза - по 50 мг ежедневно;

в) ингибиторы АПФ - например, пернндопрнл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

г) сердечные гликознды - днгоксин 0,25 мг 1 раз в день;

д) бета-блокаторы - после купирования признаков сердечной недостаточности - например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг.

е) антиагреганты - аспирин по 325 мг I раз в день после еды;

ж) при наличии очагов хронической инфекции - их санация.

Осложнения - прогрессированне сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости, тромбоэмболии.

Хирургические методы лечения. Прогресснроввкие ХСН на фоне медикаментозной терапии является показанием для трансплантации сердца. (У больных с фибриляцией предсердий и/или нарушением внутрижелудочковой проводимости может быть эффективной рееннхрониэирующая кардиостимуляция.)

Прогноз. Десятилетняя выживаемость больных с ДКМП в среднем составляет 15-30%. Смертность достигает 10% в год. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, 5- леткяя выживаемость составляет 50%. Таким образом, у данного больного прогноз неблагоприятный. Специфической профилактики не существует. Исключается употребление алкоголя. Обязательна санацияочагов хронической инфекции.