Билет № 57 Хирургия

Больной 46 лет переведен из терапевтической клиники в отделе­ние хирургии сосудов через 4 часа после возникновения резких болей в левой стопе, голени. Конечность холодная на ощупь. Кожа левой стопы

Ответ к ситуационной задаче № 57

1. Эмболия левой бедренной артерии ОИ 2 а ст по Савельеву (появление пареза)

2. Хронические окклюзионные заболевания артерий конечностей. Илеофеморальный флеботромбоз.

3. Источником эмболии магистральных артерий наиболее часто является левая половина сердца – аритмия, инфаркт, стеноз митрального клапана, эндокардиты, сердечная слабость любой этиологии, вегетации на клапанах, миксома. Также источником эмболии может стать аорта (атеросклеротические бляшки, тромбы из аневризмы), легочные вены. Реже – правое сердце и вены большого круга кровообращения (при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок).

4. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинической картины. УЗДГ, ангиография применяются редко, например при подозрении на «многоэтажную» эмболию, для выявления сопутствующего хронического окклюзионного поражения артерий.

5. Оперативное

6. Гепарин, антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифиллин), спазмолитики (но-шпа), обезболивание. Тромболитическая терапия в настоящий момент для лечения острой ишемии конечностей практически не применяется.

7. Основным критерием для выставления показаний к операции является степень острой ишемии конечности. Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия.

8. Доступ к артерии, поперечная артериотомия, тромбэмболэктомия с помощью зонда Фогарти, ушивание артериотомического отверстия и раны.

9. Повторная эмболия, кровотечение, гематома, инфильтрат, субфасциальный постишемический отек, миоглобинурический нефроз, гангрена.

10. Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). Терапия основного заболевания.

11. Выявление источника эмболии (ЭХОКГ, УЗИ аорты), контроль нарастания мочевины, креатинина.

12. При своевременно выполненной операции благоприятный.

Гинекология

Первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Воды, излились 3 часа назад. Схватки 2 часа назад. Размеры таза 25-28-30-20

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 57

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Прсждеиремсинос излнтпе вод. 1 период родов. Тазовое предлежанае. Выпадение ножки.

2. Возможные осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Развитие острой внутриутробной гипоксии плода

• Эндометрит в родах, хориоамнионит

• Запрокидывание головки, ручек в момент извлечения плода

3. План ведения: срочное родоразрешенне путем кесарева сечения.

4. Причины тазового предлежания:

• Узкий таз

• Опухоли в области нижнего сегмента

• Нарушенная спонтанная активность матки

• Многоплодие

• Многоводие

5. Принципы коррегирующей гимнастики при тазовом предлежании:

• Исправить положение плода в полости матки

• Существует 3 схемы КГ, которые назначаются в зависимости от исходного тонуса матки (по Брюхи ной Е.В.):

Схема 1 - при нормальном или повышенном тонусе матки

Схема 1 -при низком тонусе

Схема 3 - при нарушенном тонусе при преобладании тонуса в нижнем сегменте

или в теле матки

• КГ назначается с 30-32 недели в женской консультации

• КГ - изменяет не только тонус матки, но и улучшает кровообращение в области малого таза и в матке

6. 3600.0 и более

7. Влияние на плод тазового предлежания:

• Дисплазия тазобедренных суставов

• Высокий травматизм в родах

• Нарушение процессов адаптации к внутриутробному сущ.

Показания к кесареву сечению при тазовом предлежанни:

• Крупный плод (более 3600.0)

• Узкий таз+тазовое предлежание

• Первые роды в 30 лет и старше

• Плод мужского пола

• Разгибательное положение головки

• Рубец на матке

• Переношенная беременность

9. Диспансеризация:

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации

• Использование КГ в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

10. Признаки тазового предлежания:

• Над входом в таз пальпируется объемная мягкая часть

• В дне матки пальпируется круглая плотная часть

• Сердцебиение плода определяется выше уровня пупка справа или слева