Внутренние болезни

Задача №58.

Больной М., 36 лет, обратился с жалобами на боли слева в эпигастрии после еды, особенно обильной. Ежедневное

вздутие и урчание в животе. Аппетит сохранен. Из-за боязни болей существенно сократил прием

Эталон ответа к задаче № 58.

1. Ответ-в. Синдром нарушенного кишечного пищеварения и всасывания

2. Дифференциальный диагноз проводится между: хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью, энтеропатиями, ишемической болезнью органов пищеварения. В пользу первого:

анамнез (злоупотребление алкоголем), острые болевые приступы, присоединение симптомов мальдигестии и маль-абсорбции (метеоризм, диарея, снижение массы тела) через 8 лет с момента начала заболевания. Для энтеропатий характерно постепенное нарастание симптомов мальабсорбции, чаще начало в молодом возрасте, как правило, отсутствие болевого синдрома, эффективность элиминационных диет. Для ишемических заболеваний кишечника характерно кроме болей на высоте пищеварения, зависимость ингенсивности болей от объема принятой пищи. Развитие кишечных кровотечений, сочетание с признаками атеросклеретического поражения других органов и систем.

3. Ответ - в. Хронический панкреатит.

4. Общий анализ крови, исследование функциональных проб печени, аминорансаминаз, общего белка, холестерина, амилазы. Исследование кала на копрограмму и переваримость, исследование фекальной

эластазы. Ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия. В качестве дополнительных методов визуализации железы при подозрении на опухоль или заболевания других органов может быть использована ретроградная панкретатохолангиография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.В общем анализе крови возможно наличие анемии, которая может развиваться вследствие нарушениявсасывания железа и фолиевой кислоты, витамина В12. Функция печени, как правило, сохранена, однако появление гипербилирубинемии за счет прямой фракции и

повышение уровня ЩФ, может быть следствием обструкции сфинктера Одди, что потребует уточнения ввиде проведения РПХГ. Незначительные отклонения в показателях печеночных проб могут

свидетельствовать и о сопутствующем алкогольном поражении печени. Отмечается снижение уровня общего белка и альбумина, как отражение нарушения всасывания. Показатель амилазы крови как правило в норме, его повышение может свидетельствовать об осложненном течении (обструкции панкреатического протока, формировании псевдокист).При ультразвуковом исследовании диагностическими могут быть обнаружение кальцинатов в ткани железы, ее истончение, фиброз железы. Также при этом виде исследования можно заподозрить обструкцию панкреатического и общего желчного протоков, объемные образования в проекции железы. При ФГДС оценивается состояние слизистой желудка и 12 пк, возможно выявление эрозивно-язвенных изменений. В копрограмме выявляется стеаторея за счет нейтрального жира, наличие не переваренной пищи. Снижение фекальной эластазы менее 150 мкг\г

5. Окончательный диагноз: Хронический паренхиматозный алкогольный панкреатит, с нарушением внешне-секреторной функции, персистирующее течение средней степени тяжести.

6. Больной нетрудоспособен. Лечение в терапевтическом стационаре. Исключить алкоголь. Уменьшить содержание жира в диете, дробное 5-6 разовое питание из расчета 25 ккал\кг идеальной массы тела, с физиологической нормой белка. Возможно использование энтеральных питательных смесей. Купирование болей: спазмолитики: атропин 0,1% 1-2 мл п\к, гшатифиллин 0,2% 2 мл в\м, но-шпа 2 мл,

дюспаталин 0,2 2 -3 раза в день перед едой. Осложнения при приеме холинолитиков связаны с системными эффектами. Терапия миотропными спазмолитиками - атония кишечника. Мебеверин (дюспаталин) какправило переносится хорошо и не имеет побочных эффектов. Лналгетики (баралгин 5 мл, анальгин 50% 2 мл, трамал 2 мл, кетонал 100 мг) - прием нестероидиых противовоспалительных

средств может вести к нарушению кроветворения, повреждению слизистой оболочкижелудка. Наркотические аналгетики (промедол 2% 1 мл) при выраженных болях, может привести к наркотической

зависимости, Лнтисекреторные и антацидные средства (омепразол 40 мг в сутки. Фамотидин 80 мг в сутки, в сочетании с альмагелем по 3-6 дес. Ложек в сутки.Купирование нарушения переваривания и всасывания: ферменты поджелудочной железы предпочтительно в микросферической формы с большим содержанием липазы (10-25 тысяч единиц на прием), доза регулируется под контролем клинической картины, уменьшением стеатореи, увеличением массы тела.

7. Нарушение оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная форма), инфекционные (холангит, абсцессы), воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, гасгродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность), эндокринные нарушения (панкреато генный сахарный диабет,гипогликемические состояния).

8. Обструкция панкреатического и общего желчного протока. Нарушение эвакуации из желудка, опухоль поджелудочной железы, формирование кист, гнойные осложнения.

9. При коррекции болевого синдрома и внешнесекреторпой недостаточности может быть выписан к труду. При прогрессировании признаков мальабсорбции с выраженным дефицитом белка. А также осложненном течении - направление на МСЭ. При отказе от алкоголя прогноз в целом благоприятный, в противномслучае -неблагоприятный (смерть от осложнений и дефицита питания).

• Пропаганда здорового образа жизни.

• Отказ от алкоголя, сбалансированная диета, прием ферментных препаратов, диспансеризация

• Своевременная диагностика и лечение осложнений.