Общее физикальное обследование

• Измерение температуры тела

• Определение пульса и АД

• Осмотр шейки матки с помощью зеркал

• Бимануальное влагалищное обследование

• Макроскопическая оценка лохий

• Клинический анализ крови

• Гемостазиограмма

• УЗИ матки

• Бактериологическое исследование аспирата полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и степени микробной колонизации)

• Цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препараты содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции)

• Морфологическое исследование биоптатов эндометрия

• Гистероскопия

6. Увеличение размеров полости, выявление оболочек, сгусток крови, остаток децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, а также воспалительных изменений послеоперационного шва на матке после кесарева сечения

7. 1) эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

   2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структурны эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

   3. Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

8. – Рациональная антибиотикотерапия (до получения результата бактериологического исследования проводят империческую антибактериальную терапия, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возбудителей заболевания, терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей)

   • хирургическая санация полости матки

   • десенсибилизирующая терапия

   • инфузионная терапия

   • терапия утеротониками и спазмолитиками

   • профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции

   • профилактика кандидоза

9. В зависимости от варианта эндометрита, выявленного при гистероскопии производят:

• Эндометрит - вакуум аспирация содержимого полости матки и промывное дренирование матки антисептическими растворами;

• При эндометрите с некрозом децидуальной ткани – выскабливание стенок матки и удаление децидуальной ткани;

• При эндометрите с задержкой плацентарной ткани – удаление плацентарной ткани.

Внутренние болезни

Пациент П., 67 лет, внезапно в 04.00 утра почувствовал сильную боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял I таблетку нитроглицерина под язык - боль не исчезла. Принял еще 2 таблетки нитроглицерина - боль несколько

1. Ответ - а. $1аЕи$ ап{>то$и5

2. Дифференциальный диагноз:

а) ТЭЛА. Внезапное появление выраженной одышки в покое, ЧДД 20-30 в мин, боли в грудной клетке, непродуктивный

кашель, в Ш кровохарканье. При фнэнкалыюм исследовании- цианоз, бледность КОЖНЫХ покровов, я легких- ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация. Тахикардия,

более 100 в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД Признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца- набухшие шейные вены. При осмотре инжннх конечностей- выявление признаков тромбоза глубоких вен. Односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации походу вен. По ЭКГ- признаки остро возникшей перегрузки правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограммах- признаки инфаркта легкого, симптом Вестермака (обеднение легочного рисунка в области поражения). При ультразвуковом исследовании глубоких вен голеней - наличие тромбоза.

б) ОИМ. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда - характерен выраженный болевой синдром ловящего характера зв грудиной , острая боль, высокоинтенсивная, с иррадиацией я левую половину туловища, возникающий после физической нагрузки, длительностью от 15 минут до нескольких часов и суток, не купируется приемом нитроглицерина, небольшая одышка. Часто сочетается с вегетативными проявлениями-холодный липкий пот, страх смерти нг.д. при фнзикальном исследовании- небольшая тахикардия, ослабленный 1 тон на верхушке, возможно появление патологического III тона сердца ( прогрессирующее падение сократительной способности левого желудочка и его объемная перегрузка). Снижение АД. Подтверждается диагноз лабораторным данным- положительные маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты. Внезапное появление очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпнгастрни. Иррадиации в верхние конечности; или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома является значительная интенсивность, отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и а эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Быстрое снижение АД, Систолический шум в межлопаточной области. В анамнезе • длительная артериальная гилертензия, факторы риска ИБС (атеросклероза). При ЭхоКС- двойной контур восходящей аорты. На рентгенограмме грудной клетки - можно увидеть двойной Контур грудной аорты. Диагноз подтверждается аортографкей.

г) Спонтанный пневмоторакс - симптоматика возникает на высоте физического напряжения. Сильные боли в грудной клетке, тахикардия, одышка, снижение артериального давления. Объективно- признаки наличия воздуха в плевральной полости- отставание больной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультацни. По ЭКГ - нет признаков повреждения миокарда. По рентгенографии грудкой клетки- отчетливо видно поле без легочного рисунка и поджатое к корню легкое. У данных больных возможен длительный ≪легочной≫ анамнез:ХОБЛ, туберкулез, бронхоэктатическвя болезнь.

3- ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента $Т в передней и боковой стенке левого желудочка, 1!

класс тяжести по КШ!р. ПИКС (инфаркт миокарда 2001 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гилертензия1 степени, риск 4 (очень высокий).

4. ЭКГ в динамике, ЭХОКС, холтеровское мониторкрование ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. По показаниям •коронароангиография.

5. ИБС, Острый повторный (2) 0-инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка, И класс тяжести по КШ1р.ПИКС (инфаркт миокарда 2001 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4(очень высокий). 6. Лечение- Госпитализация в ПРИТ. Режим постельный, Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики

- морфин 1% - 1 мл развести а 10 мл физ раствора в/в медленно). Аспирин 325 мг дать разжевать. При отсутствии противопоказаний начать тромболизис: стрептокинвэа 1,5 млн.ед на 100 мл физиологического раствора внутривенно калельно в течении 60 минут. Или альтеплаэа в/в болюс 15 мг, затем внутривенная инфузия 0,75 м г/кг (но

не более 50 мг) в течение 30 минут, затем в/в инфузия 0,5 мг/кг ( но не более 35 мг ) в течение последующих 60 инут до суммарной дозы 100 мг. Гепаринотерапня (если тромболизис проводился альтеплазой) – внутривенно болюсом 4 000 ед, затем нкфузаматом 1000 ед в час под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 2 раза). Если тромболизис проводился стрептокинаэой, достаточно контроль АЧТВ каждые 3 часа. Нитроглицерин в/в капеяьно медленно. Аспирин по 250 мг ежедневно, либо клопндогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить Ь- адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС. Должное ЧСС 55-60 уд в мин. Бисопролол ( Конкор) 2,5 мг однократно утром, или метопролол ретард (Беталок зок) 50 мг утром. Назначить статины - снмвастатин 20 мг на ночь ежедневно, либо флувастатик 80 мг 1 раз в сутки на ночь. Ингибиторы АПФ через 24-48 часов от начала заболевания титровать с начальной дозы до оптимальной, например, эналаприл по 5 мг 2 раза в день (до 10 мг 2 раза в день).

7. Кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда, нарушения ритма сердца н проводимости, синдром Дресслера.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика и аоргокоронарное шунтирование.__

Билет № 84 Хирургия

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху.

Ответы к ситуационной задаче № 84

1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного в пределах нормы, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока.

2. Площадь оэ/сога может быть определена методом " девяток ".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов. Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1 .Охлаждение обожженной поверхности.

2.Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов.

3.Наложение асептической повязки.

4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой

помощи.

5.Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов - это и профилактика и борьба с

шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу при больших поражениях целесообразно прибегнуть к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению плазмозаменителей.

4. Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, противошоковые мероприятия, к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под общей анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения - открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина.

Акушерство

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧА № 84

1. Внутривенное струйное (медленно!) введение раствора окситоцина 5 ЕД в момент прорезывания головки плода. У женщин высокого риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде дополнительно осуществляется капельная инфузия раствора окситоцина до окончания раннего послеродового периода.

2. Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки; Признак Альфельда -удлинение наружного отрезка пуповины; Появление выпячивания над симфизом;

Признак Микулича - позыв на потугу;

Признак Клейна - удлинение пуповины при натуживании роженицы;

Признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается.

3.

а) разрыв мягких тканей родовых путей;

б) нарушение отделения плаценты при её частичном плотном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты;

в) нарушение выделения последа, связанного с гипотонией матки или ущемлением его в одном из углов матки; выворот матки.

4. Не проведены мероприятия по профилактике кровотечения В Ш периоде родов не оценивались признаки отделения плаценты. Приёмы Абуладзе и Креде-Лазаревича осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

5. Показания: отделившаяся (!) плацента не рождается при потугах под действием брюшного пресса.

Способ Абуладзе:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Креде-Лазаревича:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) правой рукой обхватывают дно матки (1 палец на передней стенке, ладонь на дне, остальные пальцы на задней стенке матки) и производят выжимание последа, сжимая матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

6. Объём физиологической кровопотери в Ш периоде родов 250-300 мл (до 500 мл) или не более 0,5% от массы тела. Кровопотеря 500 мл или 0,5% от массы тела является патологической. Наиболее распространенными методами оценки кровопотери в родах являются гравиметрические: а) учитывается объём кровопотери, собранной в мерные сосуды, к которому прибавляется масса крови, излившаяся на подкладные пеленки;

б) метод Репиной - количество крови выделившейся из половых путей и собранной в мерные сосуды удваивается.

7. Гипотония матки, задержка частей последа в маточной полости, врожденные дефекты гемостаза, разрыв матки, травмы мягких тканей родовых путей.

8. Своевременные роды крупным плодом. Ранний последовый период. Дефект последа. Раннее последовое кровотечение. Осложненный акушерский анамнез.

Ранний послеродовый период начинается после рождения последа. Крупный плод- масса тела свыше 4 кг. Дефект последа - данные его осмотра. Ранее послеродовое кровотечение: кровотечение - объём кровопотери не свыше 500 мл, раннее - в раннем послеродовом периоде (т.е. в первые два часа после родов). ОАА - три аборта в анамнезе.

9. Ручное обследование матки под общим обезболиванием, инфузионная терапия, введение утеротоников.

10. Цели:

1. Удаление задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается

Внутренние болезни

Больной К., 65 лет, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке, удушье в положении лежа, сердцебиение, нечастые боли за грудиной сжимающего характера при обычной ходьбе, отеки нижних конечностей. Считает себя больным в течении 20 лет, когда впервые была выкалена ишемнческая болезнь сердив. За

Эталон ответа к задаче № 84.

1. Ответ-а. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Дилатаиионная кардиомиопатия. Клинически проявляется: одышка, сердцебиение, сердечная астма •

проявления недостаточности по малому кругу кровообращения. Отеки голеней и стоп, гепатомегалия - проявления недостаточности по большому кругу кровообращения. Часто возникают нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболнчеекме осложнения. Наиболее информативным методом исследовання является ЭхоКС- значительная дилатацня ЛЖ при нормальной или уменьшенной толщине его стенок,, снижение фракции выброса. Часто отмечается расширение других камер сердца. Тотальная гипокинезиястенок всех. При проведении коронароангиографии - нет гемодннамических значимых стенозов коронарных артерий.

б) Ишемнческая кардиомиопатия. Указание в анамнезе на длительное течение ИБС, перенесенные инфаркты миокарда. По ЭхоКС - значительное расширение полостей сердца, возможны зоны гипо- и акинезии.По данным коронароангиографии - стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

в) Хронический диффузный миокардит. ≪Большие≫ критерии - имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, нлн токсического воздействия) с проявлением следующих кардивльных симптомов : кардномегалия, сердечная недостаточность, кардиогениый шок, синдром Морг ганьи-Эдамса-Стокса, патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости, повышение активности кардиоспецнфнческих фер ментов и содержания ферментов. ≪Малые≫ критерии: Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции, ослабление I тона, прстодиастолический' ритм галопа. Диагноз правомочен при наличии хронологической связи перенесенной инфекции с 2 большимикритериями, либо с ) большим и 2 малыми.

3. Ответ - г. ИБС. Ишемнческая кардиомиопатия. ПИК (в нижней стенке левого желудочка). Стенокардия напряжения3 ФК. Постоянная форма мерцания предсердий. СН II Б, 4 ФК.

4. ЭКГ в динамике, маркеры некроза миокарда (тропонин крови), общий белок и фракции, электролиты. Рентгенография грудной клетки. Оценка функции щитовидной железы. Коронаровнгиография.

5. ИБС. Ишемнческая кардиомиопатия. ПИК (в нижней стенке левого желудочка). Стенокардия напряжения 3 ФК.Хроническая постоянная форма мерцания предсердий. СН II Б, 4 ФК. - -

6- Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим стационарный. Контрольные взвешивания ] раз в 3 дня, Водяной баланс ежедневно. Диета с ограничением соли, но не жидкости. **

Медикаментозная терапия включает: ингибиторы АПФ - периндоприл (Престариум) 4 мг 1 таб на ночь; мочегонные- фуросемид 40 мг I таб утром ежедневно с коррекцией позы по водяниому балансу; яерошпирон 200 мг утром ежедневно до схождения отеков. Сердечные гликозиды - дигокскн по 0,25 мг в сутки. Аспирин по 100 мг I раз о день после еды. После схождения отеков - бета-блокаторы с минимальных доз титровать до оптимальных (например, бисопролол - с 1,25 мг до 10 мг в сутки). Статины - снмвастатнн по 20 мг в сутки после ужниа.

7. Отек легких, сердечная астма, тромбоэмболнчесхий синдром, нарушения ритма сердца и проводимости.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика и аортокороиаркое шунтирование. Абсолютным показанием для АКШ- наличие стеноза левой коронарной артерии или трехсосуднетого поражения, отакже наличие двухсосудистого поражения , если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. При наличии короткого (менее I см), проксимального, гладкого, неквльцифнцированного стеноза идеальнокоронароангиопластика со стентироаанием.

9. Прогноз не благоприятный.

10. Первичная профилактика - коррекция факторов риска ИБС; диета с ограничением тугоплавких жиров. Вторичная профилактика - предупреждение прогрессирования заболевания (постоянная рекомендованная медикаментозная терапия).

Билет № 85 Хирургия

В приемный покой милиционером доставлен человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал на улице

Ответы к ситуационной задаче № 85

1. у пострадавшего отморожение пальцев левой кисти 1, возможно 2 степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса

2. объем неотложной помощи:

а) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты

б) проводят общее согревание (горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял)

в) вводят спазмолитики, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства по показаниям

3. лечебные мероприятия в стационаре: в стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При 1-2 степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургические вмешательства (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия)

Гинекология

Беременная А., 19 лет, 16.02. в 1.30 доставлена в приемное отделение роддома мужем. С его слов, женщина месяц назад уехала в деревню

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 85

1.Беременность 39 недель. Преэклампсия ХПН, ХГП, хр пиелонефрит Исходный ростовесовой дефииш

2. Снижение гематокрита, протеинурня, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров.низкая плотность мочи, снижение белка крови, повышение уровня фибриногена, АЧТВ - изменения, характерные для гестоза.

3. Ангиопатия сетчатки, критические показатели кровотока в аорте плода. Среднетяжелая гипотрофия плода - свидетельствует о тяжелой плацентарной недостаточности и тяжелой внутриутробной гипоксии плода.

4. - предсудорожная

тонические судороги клонические судороги разрешение припадка

5. Беременность 39 недель, «незрелая» шейка матки. Эклампсия во время беременности. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода. Хронический пиелонефрит. Исходный ростовесовой дефицит.

Обоснование диагноза:

Тяжелый гестоз — повышение систолического АД по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия 5 г/л;

ХПН. ХГН. ЗВУР плода - данные допплеровской оценки кровотока, характер

сердечной деятельности плода (брадикардия менее 120 уд. в мин.) низкая предполагаемая масса плода

6. Острая почечная недостаточность, отслойка сетчатки, дыхательная недостаточность, ПОНРП, гибель плода. НЕ1ХР-енндром. ОЖГБ, кровоизлияние в мозг, мозговая кома, сердечная недостаточность, острый РДС.

7. I) женщину удерживают в горизонт. положении, поворачивая голову набок.

2. при необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытягивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыхательных путей и полости рта.

3. Начинается вспомогательная вентиляция маской

4. Внутривенно седуксен, дроперидол, промедол. фентанил

5. Внутривенная инфузня магния сульфата

8. Если на фоне введения нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность - показано внутривенное введение барбитуратов и проведение ИВЛ. Лечение беременных с эклампсией следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению. После подготовительных мероприятий проводится родоразрешение кесаревым сечением под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

9. 1) нормализация гемодинамики: устранение гиповолемии, реологических нарушений и микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, устранение артериальной гипертензии методом управляемой гипотонии.

2. нормализация дыхания: ИВЛ, антигипоксанты

3. лечение и профилактика судорожного синдрома: ИВЛ, миорелаксанты, противосудорожная терапия

4. коррекция нарушений метаболизма: водно-электролитный, белковый обмен, КОС.

Внутренние болезни

Больная М., 48 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощью с жалобами на головную боль, головокружение, вялость, сонливость, двоение в глазах, тошноту. Данное состояние возникло внезапно на работе. В медпункте фельдшер измерил АД- 180/120 мм ртсти вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Из анамнеза известно, что больная в течение 4 последних лет отмечала повышение цифр АД, однако не обследовалась

Эталон ответа к задаче № 85.

1. Ответ - в. Синдром артериальной гипертеизии.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Болезнь и синдром Иценко- Кушинга. Типичные признаки гиперпродукцин АКТГ- избыточное отложение жира преимущественно на туловище, шеи лице (лунообразное лицо), при уменьшении ПОДКОЖНО"жировой клетчатки на конечностях; розовые и багрово-красные стрнн на коже живота, плеч, бедер, поясницы;угри нв коже; гипертрихоз у женщин, иногда гинекомастия у мужчин. Аменорея у женщин, импотенция у мужчин. Нарушенный углеводный и липидный обмены- гкперглнкемия и нарушенная толерыит-.кость к глюкозе, гиперхопестеринемия, повышен уровень трнглииеридов. Диагноз подтверждается повышенным уровнем АКТГ в крови, 17- ОКС в моче. По МРТ надпочечников и/или гипофиза - опухоли,

б) Феохромоиктома. Кризовое течение Артериальной гипертензни. Внезапно дрожь, появляются резка*общая слабость, головокружение, сердцебиение, пульсирующие головные боли. Вне кризов АД нормальное.В ОАК во время криза - лейкоцитоз и гиперглнкемия. В суточном количестве мочи увеличена экскреция адреналина н иорадреналина и их метаболита ~ б - ванилилминдальной кислоты. По УЗИ, КГ, МРТ= опухоль надпочечника.

в) Гипертоническая болезнь. Диагноз ставится после исключения всех симптоматических артериальныхгипертензни. Заболевание возникает чаще в возрасте старше 30 лет. Отягощенная наследственность.

г) Хронический гломерулонефрит. Изменения в моче (протеннурия, гематурия, целиндруркя). Проба Реберга - снижение клубочковой фильтрации. Решающий метод диагностики - биопсия почек.

д) реноваскулярные поражения ( фибромускулярная диеллазия, ТЭ магистального ствола почечной Ярторни, атеросклероз почечной артерии и др)- сосудистый шум над пупком по средней линии. Четкая ассиметрия при проведении раднокзотопной ренографии. УЗДГ почечных артерий позволяет выставить диагноз.

3. Ответ - а. Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз осложненный.

4. Электролиты, гормоны щитовидной железы, моча на катехоламины, УЗИ органов брюшной полости и надпочечников. ЭхоКС, суточное мониторкрование АД,

5. Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гилертензия 3 степени. Гипертрофия миокардв левого желудочка, дислипмдемня. Риск 4(очень высокий). Гипертонический криз осложненный острой энцефалопатией. НО.

6. Госпитализация в кардиологическое отделение- Режим палатный. Диета гиполипидемическая с ограничением тугоплавких жиров. Ограничить прием соли.

Каптоприл (квпотен) под язык 25 мг, можно повторно через 30-40 минут до наступления эффекта. Фуросемид 40 мг внутрь однократно. (При тяжелом течении натрия нктропруссид внутривенно 30 мг разводят в 300 мл 5% глюкозы и капают я/в медленно до эффекта. Фуросемид 40 мг внутривенно медленно). При сохраняющейся умеренной неврологической симптоматике возможно введение дополнительное медленное в/в 240 мг эуфиллина. После купирования криза * ингибиторы АПФ (квнкаприл 10 мг 1 таб вечером), диуретик (нндапамнд по 2,5 мг утром), статины - симвветатни 20 мг на ночь. Возможно сочетание И АПФ с блокаторами кальциевых каналов.

7. Отек легких, инсульт.

8. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

9. Профилактика включает днету и коррекцию факторов риска.

Билет № 86 Хирургия

1. Закрытый аддукционный перелом проксимального отдела плечевой кости

2. Механизм непрямой - падение на вытянутую и отведенную руку, при котором происходит перелом в области анатомической или хирургической шейки плеча под углом кнаружи, по ширине кнутри. При полном смещении конец плечевой кости смещается в область подмышечной впадины, что опасно повреждением сосудисто-нервных образований.

3. Классификация - перелом головки плеча, анатомической (подбугорковый, чрезбугорковый, перелом большого, малого бугров), перелом хирургической шейки. У детей остеоэпифизеолиз, могут быть переломовывихи. Переломы шейки плеча -аддукционный, абдукционный, вколоченный (в зависимости от механизма). Реже бывают многооскольчатые (тяжелые) переломы, переломовывихи.

4. Перелом проксимального отдела плеча чаще бывают у лиц пожилого возраста, особенно у женщин, в осенне-зимний период часто падение на локоть, отведенную или приведенную руку. Также в этом возрасте уменьшается прочность кости в этой области (остеопороз, изменение структуры кости).

5. Возраст, характерный механизм травмы. Пострадавший удерживает руку другой рукой за локоть. Боли, нарушение функции. При вколоченном (в меньшей степени), аддукционном внешне сустав не изменен. Может быть отек, кровоизлияния. При абдукционном западение на месте смещения, симулирующее вывих плеча, при пальпации локальная боль, головка не пальпируется. Положительный симптом осевой нагрузки при всех переломах. Нарушение активных движений, пассивные возможны, но ограничены из-за боли (в отличие от вывиха). При ротационных движениях (при полном смещении) происходят изолированно от головки. Решающее значение в постановке диагноза имеет выполненная в прямой и аксиальной проекциях рентгенограмма (наличие, локализация, характер перелома, вид смещения).

6. Участковым врачом нарушены основные принципы оказания первой врачебной помощи - ургентность, адекватное обезболивание, транспортная иммобилизация.

7. При попытке изменить положение конечности произошло смещение дистального отломка в проекцию расположения сосудисто-нервных образований, что проявилось клиникой повреждения сплетения (лучевой нерв). Необходимо было срочно доставить к хирургу райбольниццы.

8. При наличии любого перелома на этапе первой врачебной помощи оказание осуществляется по основным принципам (см. выше). Обезболивание - анальгетики, (возможна блокада места перелома), транспортная иммобилизация одним из способов (ауто-, подручные, стандартные средства). Определение правильности направления для дальнейшего лечения.

9. Применяются различные методы лечения. У пожилых, ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, после обезболивания места перелома -функциональный метод (по Турнеру, Охотскому, Колдуэллу). Без смещения, вколоченных - гипсовая иммобилизация, дополнительно косынка, клиновидная подушка. Со смещением — репозиция, гипсовая торакобрахиальная повязка. Чаще применяется скелетное вытяжение на отводящей шине или грузами через систему прикроватных блоков. По показаниям - оперативное лечение - открытая репозиция, металлосинтез (стабильный). У данной больной с учетом возраста, возможных сопутствующих заболеваний не исключается применение одного из вариантов функционального метода лечения, после выполнения блокады места перелома, осторожного устранения грубого смещения, с целью освобождения воздействия конца отломка в области сосудисто-нервных образований.

10. На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением по ширине на весь поперечник кнутри и по длине, под углом, открытым кнаружи. Заключение - абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением отломков.

Акушерство

Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале.

Данные анамнеза, наследственность не отягощена, В детстве

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №86

1. Акушерско-гинекологический анамнез крайне отягощен: две первые беременности прерваны в сроки 10 и 11 недель беременности медицинским абортом, производились повторные выскабливания стенок полости матки. В обоих случаях имели место гнойно-воспалительные осложнения аборта, длительная их санация. Как результат -бесплодие в течение 4 лет.

2. Первородящая28 лет с крайне отягощенным акушерско-пшекологическим анамнезом, крупным плодом при развитии аномалий родовой деятельности должна родоразрешать путем операции кесарева сечения. Родоусиление в течение 20 часов не допустимо. В ситуации затяжных родов при высоком риске ГСИ не назначена профилактическая антибиотикотерапия. Внутривенное введение окситоцина должно было быть продолжено на третий период родов и ранний послеродовой период.

3. 1) задержка частей последа в полости матки

2. гипотоническое кровотечение

3. коагулопатин

4) разрыв матки и мягких родовых путей

4. Своевременные роды. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Ранний послеродовой период. Гипотоническое кровотечение.

5. Ранний послеродовой период первые 2 часа после окончания родов (рождение последа).

6. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела, до 500 мл; патологическая кровопотеря — 500 и более мл.

7. - катетеризация мочевого пузыря

наружный массаж матки

• холод на низ живота

• внутривенная струйная инфузия утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин)

ручное обследование полости матки и осторожный наружно внутренний массаж матки (под общим обезболиванием)

8. Цели:

1. Убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

9. 1) На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

• прижатие абдоминального отдела аорты по Бирюкову;

• наложение клемм на параметрий по Бакмееву;

• введение тампона с эфиром в задний свод влагалища

2) Лапаротомия, лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов, экстирпация матки если кровотечение продолжается;

• Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, либо

эмболизация сосудов малого таза.

10. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с остановкой кровотечения. Определяется объем, соотношение вводимых инфузионно-трансфуз. сред, объёмная скорость инфузии, длительность вливаний.

Цель инфузионно-трансфузионной терапия:

• Восполнение ОЦК и ликвидация гнповолемин

• Нормализация реологических свойств крови и мнкроциркуляции

• Коррекция биохимических и коллоидных нарушений

• Устранение острых нарушений свертываемости крови

При кровопотере свыше 700 мл, объем инфузни должен превышать кровопотерю. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 2:1, трансфузия эритроцитов проводится при уровне Нв менее 70 г/л. Коллоидные растворы — СЗП, крахмал, кристаллоиды — преимущественно полиионные растворы и 10% раствор глюкозы. Контроль: ЦВД, АД, Пульса, диурез, белок, оценка свертывающей системы крови

Внутренние болезни

Пациентка Л, 35 лет, обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на головную боль, голоно-

кружение, увеличение массы тела. Данные симптомы появились а течение года, когда вскоре после рождения ре≫

бенка появились вышеперечисленные жалобы, стала быстро нарастать масса тела, появились колебания АрТ0|№

ального давления в пределах 180/1ОО-140/9О мм ртст. Несмотря иа прекращение грудного вскармливания и течение

Эталон ответа к задаче № 86.

!. Ответ-а. Синдром артериальной птертенэии.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Болезнь к синдром Иценко- Кушннга Типичные признаки гиперпродукции АКТГ- избыточное отложениежира преимущественно на туловище, шеи лице (лунообразное лицо), при уменьшении подкожно-жировой клетчатки на конечностях; розоые и багрово-красные стрни на коже живота, плеч, бедер, поясницы; угри на коже; гипертрихоз у женщин, иногда гинекомастия у мужчин. Аменорея у женщин, импотенция у мужчин. Нарушенный углеводный и лнлнлный обмены- гипергянкемия и нарушенная толерантность

к глюкозе, гиперхолестерннемия, повышен }ровень триглицеридоя. Диагноз подтверждается повышеннымуровнем АКТГ в крови, 17- ОКС в моче. По МРТ надпочечников и/или гипофиза - опухоли.

б) Феохромоиигома. Криэовое течение Артериальной гипертенэни. Внезапно дрожь, появляются резкая обшдя слабость, головокружение, сердцебиение, пульсирующие головные боли. Вис кризов АД нормальное.В ОАК во время криза - лейкоцитоз н гипергликемня. В суточном количестве мочи увеличена экскреция

адреналина и норадреналина и их метаболшя - б - ванилнлминдальной кислоты. По УЗИ, КТ,

МРТВ опухоль надпочечника.

а) Гипертоническая болезнь. Диагноз ставится после исключения всех симптоматических артериальных пптертензий. Заболевание возникает чаще в возрасте старше 30 дет. Отягощенная наследственность.

г) Хронический гломерулокефрит. Изменения а моче (протеинурия, гематурия, целиндрурия). Проба Ре-

берга - снижение клубочковой фильтрации. Решающий метод диагностики - биопсия почек,

я) рсноваскулярные поражения ( фибромускулярная дисплазия, ТЭ магистального ствола почечной артерии,

атеросклероз почечной артерии и др)- сосудистый шум над пупком по средней линии. Четкая асимметрия

при проведении радноизотопной ренографни. УЗДГ почечных артерий позволяет выставить диагноз.

3. Ответ - в. Болезнь Иценко- Кушннга.

4. Электролиты крови; анализ крови на кортизол, АКТГ; анализ мочи на суточную экскрецию свободного

кортизола; суточный гликемический профиль, лнлидограмма; УЗИ надпочечников и органов брюшной

полости, КТ надпочечников и турецкого седла. МРТ турецкого седла.

5. Болезнь Иценко- Кушннга. Снмтоматическая артериальная гипертенэня 2 степени.

6. Госпитализация а эндокринное отделение. Режим стационарный. Диета гилолипидемическая с ограничением

тугоплавких жиров, Лечение: бромокрилтин 2,5 мг. первая неделя - 1,25 мг на ночь, затем увеличивая

дозу в 2 раза I раз в неделю. До среднесуточной лозы 10-40 мг под контролем АКТГ. Лучевая терапия.

7. гипертонический криз, ОНМК, нарушение зрения

8. Оперативное лечение-гипофнээктомия. Возможно -двусторонняя адреналэктомия.

9. Прогноз зависит от гистологического варианта и характера опухолевого роста.

10. Первичной профилактики не существует.

Билет № 87 Хирургия

1. Закрытый разгибательный (Коллеса) перелом лучевой кости в типичном месте.

2. Механизм травмы непрямой (разгибательный) - падение на ладонь.

3. Переломы без смещения, со смещением - экстензионный (Коллеса), флексионный (Смитса), вколоченный, оскольчатыый, Т,У-образный, краевой. У детей -остеоэпифизеолиз, перелом в сочетании с вывихом, переломом головки или шиловидного отростка локтевой кости. Осложненные - нейропатия локтевого, срединного нерва, рефлекторно-вегетативные нарушения (синдром Зудека).

4. Чаще возникают в осенне-зимний период (гололед) и особенно у лиц пожилого возраста (остеопороз, изменение механической прочности, нарушение координации движений). Часто падение на вытянутую руку с упором на кисть.

5. Клиника зависит от характера перелома. При переломах без смещения, вколоченных - отек, боли выше лучезапястного сустава, умеренные боли при активных, пассивных движениях. Характерным признаком будет отраженная боль при нагрузке по оси или с давлении костей выше места перелома (симптом нагрузки). При экстензионном - кроме названных признаков, деформация - «вилкообразная» (при осмотре сбоку), лучевая косорукость (при осмотре с тыльной стороны), если смещение есть в лучевую сторону.

При пальпации можно определить выстоящий к тылу дистальный фрагмент - в виде «ступеньки», в этом месте локальная боль. При полном смещении - подвижность. Обязательно необходимо выявить признаки повреждении в области головки локтевой кости.

При флексионном переломе смещение происходит в противоположном направлении, возникает и «штыкообразная» деформация, смещение по ширине, под углом в ладонную сторону (при экстензионном в тыльную).

Решающее значение в постановке правильного диагноза имеет выполненная в двух проекциях рентгенограмма (наличие перелома, его характер, вид смещения, локализация).

6. Были допущены тактические и технические ошибки. Не выполнена рентгенография, нарушены принципы и методика лечения перелома.

7. Анальгетики (по показаниям), транспортная иммобилизация (стандартные, подручные средства). В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно.

8. При наличии смещения лечение должно проводиться по всем правилам, независимо от возраста больного. Консервативное лечение заключается в выполнении новокаиновой блокады всех мест повреждения, (в т.ч. области головки локтевой кости). Выполняется одномоментная закрытая ручная репозиция - фиксационный метод (репозиция аппаратом). При репозиции направление тяги и положение кисти будет зависеть от вида смещения. После устранения смещения кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой с обязательным освобождением пальцев до головок пястных костей и основания 1 пальца, для последующего проведения ЛФК. Контрольная рентгенография. Правильность проведения репозиции оценивается по рентгенограмме с расчетом радиоульнорного угла (30 градусов), угла Белера (10-12 градусов). Срок имммобилизации зависит от характера перелома, возраста, профессии и др. - от 3 до 4-5 недель. После и в период иммобилизации - курс реабилитации (ЛФК, физиолечение). Восстановление трудоспособности (6-8 недель) будет также зависеть от ряда причин

9. На рентгенограмме определяется перелом лучевой кости в типичном месте. В прямой проекции имеется смещение по ширине и под углом, открытым в тыльную сторону, в боковой - небольшое смещение по ширине в лучевую сторону.

Заключение: разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте

Акушерство

Беременная Р., 24 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 87

I. Беременность 37-38 недель. Преэклампспя. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампспя: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса). 2 а) повышение систолического АД на 40 и более процентов по сравнению с исходным (170 мм рт.ст.);

б) протеинурня 3 и более г/л

в) распространенные отеки. Либо 12 и более баллов по шкале Уоеске в модификации Савельевой.

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка — оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация. не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

• ЦВД, диуреза

• Концентрационных свойств крови (Нв, НИ, количество эритроцитов и тромбоцитов)

• Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

• Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• ИТТ:

Дезинтоксикационная терапия;

Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови. Улучшение маточно-плацентарного кровотока Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

• олокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

• вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

• ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

4. - коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10% (солевые полиионные растворы)

9. Воздействие на ЦНС;

• диазепам, дроперидол

• болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Ш, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3-6 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза.

Внутренние болезни

Задача №87.

Пациент Л, 34 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на приступы боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией а левую руку, которые стали появляться на высоте физической погрузки.Боль купируется вскоре после прекращения нагрузки. Длительных болевых эпизодов не было, максимальная

Эталон ответа к задаче № 87.

I. Ответ - д. Синдром стенокардии.

2.' Дифференциальный диагноз.

а) Стенокардия напряжения - может быть проявлением клинической формы ИБС (впервые возникшая или

нестабильная стенокардия), в также может быть синдромной стенокардией у больных с выраженной гипертрофиеймиокарда (гипертрофическая кардномиопатня, гипертрофия у больных с артериальной гяпертензией); у больных с поражением аортального клапана (клапанный стеноз, недостаточность клапанов); у больных с выраженным анемическим синдромом, а также у больных с воспалительным поражением коронарных артерий (коронарит в рамках системного васкулита). Для стенокардии характерны приступы давящей

или сжимающей боли в эагрудинной области при физической нагрузке, продолжительность приступов

менее 13 минут, купируются остановкой и/или приемом нитроглицерина. Нет признаков некроза

миокарда (лабораторных и на ЭКГ)-

б) ОИМ. Стенокардия может проявлением малосимптомной формы острого инфаркта миокарда. Диагноз подтверждается лабораторными инструментальными данными - положительные маркеры некроза миокарда н ЭКГ - признаки повреждения миокарда в виде подъема сегмента 8Т в виде монофазной кривой и/или появление патологических зубцов С;.

в) Тиреотоксикоз - в клинической картине может иметь место синдром стенокардии (метаболического генеза), однако должны присутствовать и другие проявления повышенной функции щитовидной железы - снижение веса на фоне сохраненного аппетита, повышение г* и влажности кожных покровов, повышенная активность снмпатоадреналовой системы - тахикардия, большое пульсовое АД, мышечный тремор, эмоциональная лабильность и др. Диагноз подтверждается повышенным содержанием в крови ТЗ и Т4, и

снижением уровня ТТЛ Размер щитовидкой железы существенного значения не имеет.

3. Ответ - г. Гипертрофическая кардномнолатия.

4. Суточное моннторнрование ЭКГ (для выявления нарушений ритма и проводимости). Обследование родственников больного (ЭхоКГ) на предмет аналогичной патологии миокарда.

5. Обструктнвная гипертрофическая кардномиолатня. Синдром стенокардии.

6. Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим стационарный. Бета- адреноблокаторы – предпочтение следует отдать неселектнвным препаратам (пропранолол по 40-80 мг 3-4 раза в лень, нли надолол по 50-100 мг I раз в день). При желудочковых аритмиях - амиодарон (возможно сочетание с бетаблокаторамк). Избегать назначения

нитратов, ингибиторов АПФ, Вместо бета-блокатороа возможно назначение аерапамила по 80 мг 3 раза в день.

7.- Нарушения ритма сердца и проводимости, внезапная кардиальная смерть.

8. Резекция межжелудочковой перегородки при неэффективности медикаментозного лечения. Протезированиемитрального клапана,

9 Прогноз не благоприятный. Не годен к работе, связанной с личной и общественной безопасностью.

10. Первичной профилактики не существует.

Билет № 88 Хирургия

1. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

2. Частый механизм непрямой - падение на приведенную, отведенную ногу, удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

3. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

4. Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Первые - переломы головки, шейки бедра. Вторые - межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные). Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение) - абдукционный (вальгусный), аддукционный (варусный). Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков ( возраст, механизм травмы, боли, видимое укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль, положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятк, при смещении относительное укорочение или удлинение конечности. При медиальных, кроме этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительноеих выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава) , нарушение взаи]у оотношений между тазом и большим вертелом (линия Розер-Нелатона, Шумахера, треугольник Бриана). Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих, переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация, симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местныхосложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложныйсустав (особенность кровоснабжения, отсутствие надкостницы, влияние синовиальной жидкости, сохранение подвижности и др. причины).

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. Все больные с переломами бедра подлежат транспортировке в стационар. Не проведен предварительный осмотр врача до выполнения рентгенографии. Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что явилось причиной диагностической ошибки. При установлении диагноза перелома необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения. Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основны\л принципам (ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия, транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод, скелетное вытяжение, оперативный. С учетом возраста больного, локализации перелома, отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция (закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра, линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом). Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.

Акушерство

Беременная Н., 17 лет, студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель. Беременность первая, желанная, наступила.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 88

1 - Экстрагенитальные заболевания (гипертензия вне беременности, патология почек, хроническая венозная недостаточность, диабет, дислигшдемия, ожирение, аутоиммунные заболевания)

• возраст до 17 и старше ЗО лет

• многоплодие

• генетические факторы

• профессиональные вредности

_ неблагоприятные социальные и биологические условия

_ наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности

2. Хронический пиелонефрит, ожирение, варикозная болезнь, возрастной факторы.

3. — прогрессирующее снижение числа тромбоцитов

• гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза

• снижение уровня антикоагулянтов

• лнмфопения

• активация перекисного окисления дипндов

• снижение антиоксидантноЙ активности крови

• нарушение кровотока в сосудах маточно-гшацентарного русла

4. Диета, режим «Яей ге$Ь>, витамины, фитосбор с седативным эффектом и улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной патологии.

5. Беременность 29 недель. О-гестоз легкой степени. Хронический пиелонефрит, активная фаза.

Срок беременности: по дате последней менструации, первого шевеления плода – 29 недель

О-гестоз: патологическая прибавка массы тела, отеки на голенях

Пиелонефрит активный: низкая плотность мочи, лейкоцитурия 10-12 в поле зрения,

6. Беременность 31 неделя. ОПТ гестоз средней степени (по шкале Уоеске-Савельевой). Обострение хронического пиелонефрита, анемия легкой степени, хроническая гипоксия плода.

ОПГ-гестоз средней степени: отеки, протеинурия (до 2 г/л), повышение АД (на 15-25%) его асимметрия, диастолическое давление - 90 мм рт.ст., снижение количества , тромбоцитов, лимфоцитов, гипопротеинемия, повышение свертываемости крови, ФГ, ПТИ, снижение диуреза, хроническая гипоксия плода;

Обострение хронического пиелонефрита: мутная моча, лейкоцитурия, бактериурия, повышение количества лейкоцитов крови, нейтрофпльный сдвиг влево; Анемия легкой степени - Нв- 95 г/л, эритроциты 2,5*10 /л; Хроническая гипоксия: повышение двигательной активности плода

7. - Гестоз: легкой, средней, тяжелой степени;

• преэклампсия

• эклампсия

8. I ст. - 15-25%; П ст. - 25-40%; Ш ст. - свыше 40% повышения от исходного

систолического АД.

9. Отеки, протеинурия, систолическое АД диастолическое АД, срок появления гестоза (недель), гипотрофия плода, фоновые заболевания.

10.1) Нормализация функции ЦНС (седативные средства растительного происхождения и/или транквилизаторы)

2) гипотензивная терапия (антагонисты кальция: магния сульфат, спазмолитические

препараты)

3) нормализация волемических показателей (СЗП, кристаллоидные растворы)

4) нормализация реологических и других свойств крови (гидроксиэтилкрахмал,

антикоагулянты, дезагреганты)

5) антиоксидантная терапия, восстановление функции мембраны (токоферола ацетат, эссенциале-форте, липостабил, актовегин)

6. нормализация метаболизма (поливитамины, фолиевая кислота)

7. профилактика и лечение гипоксии и задержки роста плода

Билет № 89 Хирургия

1. Закрытый перелом лодыжек - перелом Дюпюитрена.

2. Механизм различных повреждений голеностопного сустава происходит чаще от воздействия непрямого механизма - подворачивание стопы кнаружи или кнутри (иногда в сочетании с ротацией), избыточной подошвенной или тыльной флексии. От этого зависит локализация и характер повреждения.

3. Повреждения связочного аппарата - т.н. «растяжение связок» (частичный, полный разрыв, отрыв у места прикрепления наружной, внутренней, связок нижнего межберцового синдесмоза). Переломы - без смещения (трещина), со смещением, изолированные медиальной, латеральной лодыжек, перелом Дюпюитрена, Мальгеня, лодыжек в сочетании с переломами заднего, переднего края болыпеберцовой кости (Десто, Потта - «трехлодыжечные») и другие различные сочетания.

4. Характерным признаком данного перелома является механизм травмы -подворачивание стопы кнаружи (абдукция), в результате возникла вальгусная деформация (признак пронационного смещения стопы - подвывих), что типично для перелома Дюпюитрена (отрыва дельтовидной связки, перелома внутренней лодыжки, разрыва связок межберцового синдесмоза, расхождения вилки голеностопного сустава, перелома малой берцовой кости выше голеностопного сустава) или в виде другого варианта повреждения, вызывающего подвывих (без перелома малой берцовой кости). Точный диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Кроме жалоб на боли, нарушение функции, отека, деформации (признак смещения) можно выявить кровоизлияния, локальную боль в местах повреждений, возможно подвижность, костную крепитацию. Попытка отклонения стопы вызывает усиление болей. При переломе лодыжки, малой берцовой кости давление на нее выше перелома вызывает усиление болей (симптом нагрузки). Активные и пассивные движения стопой ограничены.

5. Адекватное обезболивание (анальгетики), транспортная иммобилизация (подручные, стандартные средства). Транспортировка на носилках в приемное отделение хирургического или травматологического стационара (дальнейшее лечение в стационаре).

6. Лечение перелома Дюпюитрена проводится консервативными и оперативными методами. Консервативные методы - фиксационный, скелетное вытяжение. Предварительно обезболивание - внутрисуставно, в область переломов 1-2% раствор новокаина или наркоз. Производится одномоментная закрытая ручная репозиция отломков, устраняется подвывих стопы и накладывается гипсовая повязка. Рентген-контроль. По показаниям (противопоказаниям) применяется метод скелетного вытяжения. Более часто применяется оперативный метод (открытая репозиция, металлоостеосинтез) имеющий преимущества в сравнении с консервативными методами. Возможность точной репозиции, устранения подвывиха, прочной фиксации, отказ от внешней иммобилизации. Это позволяет осуществлять ранние движения и др. реабилитационные мероприятия, быстрее восстанавливается функция и трудоспособность.

7. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции имеется косой перелом нижней трети малой берцовой кости со смещением по ширине кнаружи и кзади и под углом открытым кнаружи, перелом внутренней лодыжки с полным смещением кнаружи, расхождение вилки голеностопного сустава. Таранная кость смещена на половину поперечника кнаружи и под углом.

Заключение - перелом Дюпюитрена, наружный подвывих стопы.

Акушерство

Беременная С 30 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на отеки голеней в течение последних

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 89

1. Беременность 32 недели. Незрелая шейка матки. Гестоз тяжелой степени. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Н1Щ по гипертоническому типу. Беременность 32 недели - срок по дате последней менструации. Гестоз средней степени тяжести — оценка по шкале Yоеске-Савельевой включается в патогенез развития гестоза ХПН - оценка данных допплерометрин ХГП - аускультация, данные КТГ. Угрожающие преждевременные роды — тонизирование матки, высокая её возбудимость, данные КТГ

2. Обязательные методы:

Клинические анализы крови н мочи, суточная потеря белка с мочой, биохимический анализ (белок, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, холестерин, билирубин, АСТ, АЛТ. ЩФ, триглнцериды). Измерение диуреза, массы тела, АД на обеих руках. Дополнительные методы:

анализ мочи по Зимннцкому, Нечипоренко, проба Реберга, бак.посев мочи, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта, антител к XГЧ.

ЭКГ, суточное мониторирование АД, КТГ, догшлерометрия, УЗИ жизненно важных органов матери и плода, измерение ЦВД

3. 1) создание лечебно-охранительного режима

2. медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов

3. быстрое и бережное родоразрешение

4. Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

5. — Нормализация функции НДС

• гипотензивная терапия

• улучшение реологических свойств крови

• инфузионнс-трансфузионная терапия

• нормализация маточно-плацентарного кровотока

• антиоксиданты. витамины, мембрано стабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

6. 1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не зрела), имеется угроза преждевременных родов;

2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при прогрессировании любого из указанных осложнении определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7. Дезагрегантьг. пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8. Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглнцериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится океигенотералия.

9. Беременность 33 недели. Гестоз тяжелой степей. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода I степени. НЦД по гипертоническому типу.

7. 10. В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВ

Билет № 90 Хирургия

1. Односторонний неосложненный подвывих (вывих) позвонка в шейном отделе позвоночника.

2. Механизм непрямой - резкая или избыточная ротация головы, сгибание, разгибание или их сочетание в каком-либо отделе позвоночника(приземление на голову, удар головой о дно водоема, удар по голове при обвалах, поворот головы во время борьбы, при ДТП -переворачивание автомобиля, столкновение(«хлыстовой» механизм) и др.).

3. Различают следующие виды повреждений - переломы тел позвонков, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи, переломы, вывихи (подвывихи) атланта, перелом зубовидного отростка. Более часто переломы возникают в переходном отделе при сгибательном механизме (компрессионный, оскольчатый, переломо-вывих) - падение на голову с высоты, удар головой о дно водоема, удар о крышу автомобиля, при резкой остановке автомобиля и до.

Вывихи (подвывихи) возникают в наиболее подвижных отделах позвоночник* в результате чрезмерного сгибания, ротации или в сочетании. В зависимости от механизма возникает одно-, двухсторонний передний, задний вывих (подвывих). При вращательном механизме, боковом сгибании возникает ротационный вывих (подвывих). Разгибательные вывихи встречаются редко. Иногда вывихи сочетаются с переломами (часто переломами суставных отростков) -переломо-вывих. Различают - скользящий, верховой, опрокидывающийся подвывих, сцепившийся вывих- в зависимости от положения суставного отростка

4. При вывихе (подвывихе) голова занимает необычное положение. При двухстороннем голова наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Малейшие движения усиливают боль, поэтому больной удерживает голову руками. Мышцы шеи напряжены. Активные и пассивные движения ограничены. При значительном смещении можно выявить западение мягких тканей и выстояние остистого отростка, локальную болезненность на уровне смещения, затрудненный акт глотания. При одностороннем вывихе (подвывихе) голова обращена в противоположную сторону и наклонена. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен в сторону вывиха. Движения затруднены, болезненны. Изменения конфигурации шеи и положение головы зависят от вида вывиха (подвывиха). Вывихи, переломо-вывихи относятся к категории нестабильных повреждений, иногда сопровождаются повреждением спинно/о мозга с самого начала или в результате вторичного смещения - осложненные повреждения.Дифференциальный диагноз проводится между различными повреждениями.

5. При любой травме шейного отдела позвоночника недопустимо изменение положения головы. Фельдшер должен был осуществить транспортную иммобилизацию и в срочном порядке направить больного в стационар.

6. Независимо от характера травмы шейного отдела позвоночника необходимо осуществитьфиксацию головы различными способами - ватно-марлевый воротник (воротник шанца) или другими подручными средствами, транспортными шинами (лестничные), стандартным головодержателем. При болевом синдроме - обезболивающие. Срочно направить (доставить)больного в стационар травматологического, хирургического отделения.

7. При свежем вывихе (подвывихе) производят одномоментное или постепенное вправление. Одномоментное вправление достигается путем тракции руками за голову и петлей Глиссона (методика Рише-Гютера). При удавшемся вправлении (подтверждается рентген контролем), голова фиксируется торако-краниальной гипсовой повязкой. В ряде случаев (незначительный подвывих, противопоказания к одномоментному вправлению) вправление производят с помощью постепенного вытяжения за голову петлей Глиссона грузами. В застарелых случаях, при неудавшемся вправлении, переломо-вывихе применяют скелетное вытяжение за кости черепа грузами (или гало-апг.арат). После вправления - торако-краниальная гипсовая повязка. По показаниям оперативный метод -задним, передним доступом. Задний, передний спондилодез одним из существующих способов.

8. Установление точного диагноза возможно только на основании рентген-обследования -обзорная рентгенография в двух проекциях, косых проекциях, томография, верхних позвонков - снимок через открытый рот, компьютерная томография.

9. На рентгенограмме в боковой проекции определяется нарушение взаимоотношений в области суставных отростков на уровне шестого сегмента тело шестого позвонка смещено вперед на 1\3 ширины и находится в положении опрокидывания. Значительная кифотическая деформация на этом уровне.

Заключение - передний вывих шестого шейного позвонка.

Акушерство

Первородящая 18 лет доставлена в роддом машиной скорой помощи в связи с подтеканием околоплодных вод.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 90

I; Преждевременные роды - рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (со ]96 по 253 дней от последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 27 недель выделяют и отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а ребенок в случае смерти не регистрируется в показателях перинатальной смерти, если он не прожил 7 дней.

2. 1) Самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре и преждевременные роды, начинающиеся с нзлнтня околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

2) Индуцированные преждевременные роды — имеют место в ситуациях, требующих завершения беременности со стороны здоровья матери или плода.

3. - Внутриутробная инфекция (хориоамнноннт)

- преждевременное излитие вод, сопровождающихся хориоамнионитом либо без него истмнко-цервикальная недостаточность

- ПОНРП

Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, макросомия) Пороки развития матки, миома

• Инфекции верхних мочевых путей Хирургические операции во время беременности

• Травмы

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия) Наркомания, интенсивное курение

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 35 недель. Начинающиеся преждевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод. Железодефицитная анемия легкой степени.

7. Активная тактика (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности) проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

• При начавшихся преждевременных родах

8. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным мониторным контролем. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без использования наркотических средств. Продолжительность преждевременных родов короче, чем своевременных за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Введение средств, стимулирующих сокращения матки, при слабости родовой деятельности проводят осторожно под контролем за характером схваток и состояния плода. Наиболее эффективным методом является сочетанное использование окситоцина и простагландина Рг - Назначение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод показано у беременных групп риска инфекционных осложнений. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет высокую опасность,поэтому для предотвращення родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без зашиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомня, В последовом периоде проводя мероприятия по профилактике кровотечений, У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводится в кювезе.

9. Продолжительность беременности, масса тела и раст ребёнка, не пропорциональное телосложение ребёнка, нижние конечности и шея ребёнка короткие пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, шиы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, на коже спины, на плечах, лбу, щеках и бедрах пушковые волосы. Подкожный слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яичники не опустились в мошонку.

роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

Билет № 91 Хирургия

1. Закрытый неосложненный перелом таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (перелом Мальгеня, типа Мальгеня)

2. Механизм таких повреждений чаще непрямой - сдавление таза в различных направлениях, действие сил на разворот (снаружи, изнутри). Может возникнуть от действия удара таза о твердый предмет (падение с высоты).

3. Классификация

I Краевые - перелом передне-верхней ости, крыла подвздошной кости (механизм отрывной, прямой - удар), копчика, крестца, седалищного бугра (прямой механизм)

II Изолированные - перелом ветвей без нарушения непрерывности тазового кольца (прямой механизм)

IIIПереломы (разрывы связок) переднего или заднего полуколец (односторонние, двухсторонние - по типу крыльев "бабочки"), заднего - различной локализации. Механизм чаще прямой.

4. Переломы (разрывы связок, вывих половины, всего таза) в области переднего или заднего полуколец (перелом Мальгеня или типа Мальгеня). Механизм см. п 2 .

5. Переломы вертлужной впадины (перелом верхнего, заднего края, дна) с вывихом бедра (задний, подвздошный, центральный), без смещения, без вывиха. Механизм различный.

VI Тяжелые, множественной локализации. Механизм непрямой (раздавливание таза тяжелыми предметами). Неосложненные, осложненные (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, половые органы)

4. Характерный механизм, выраженный болевой синдром, нарушение функции. Характерное положение («лягушки»), не может его изменить. Отек, кровоизлияния в местах повреждений. Деформация, асимметрия таза. Ости на неодинаковом уровне (при осмотре, измерении расстояния от остей до мечевидного отростка). Локальная болезненность. Симптом «прилипшей пятки», нагрузки на таз (симптомы Ларрея, Вернейля)- положительные.

5. Тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком (индекс шока больше единицы, систолическое давление на уровне критического), острая кровопотеря за счет большой внутритазовой гематомы (1-2 литра).

6. Нарушены правила транспортировки (в т.ч. и на этапе первой врачебной помощи). В недостаточном объеме проведены мероприятия по оказанию первой врачебной помощи.

7) Транспортировка должна осуществляться на ровной жесткой поверхности, жестких носилках в положении на спине с полусогнутыми (валик под коленные суставы) и сведенными нижними конечностями (связать в области коленных суставов - «закрыть книжку»). На этапе первой врачебной помощи (при наличии условий) исправить недостатки правил транспортировки. Наложить широкую повязку на живот, холод на низ живота. Обезболивающие, симптоматические средства. Наладить систему для внутривенной инфузии, продолжить в период транспортировки. Допустимо выполнение внутритазо»зой блокады. При острой задержке мочи - опорожнение. Срочная эвакуация щадящим видом транспорта.

8. На этапе квалифицированной медицинской помощи (райбольница) - начать или продолжить инфузионную терапию. На её фоне при повышении и стабилизации АД выполняется внутритазовая новокаиновая блокада с двух сторон, блокада доступных болезненных мест повреждений. Допустимо однократное перекладывание пострадавшего (при поступлении сразу уложить на щит). Одновременно с противошоковой терапией проводится дополнительное обследование (рентгенологическое, лабораторное и др.). Лечение консервативное (метод скелетного вытяжения). Положение на щите, с поднятым ножным концом кровати. Обе конечности на шинах Белера. Вытяжение за обе нижние конечности с большим грузом на стороне смещения половины таза. Контроль устранения смещения путем измерения и рентген-контроля. Таз подвешивается в гамаке после достигнутой репозиции (иммобилизация и сдавление).

9. На обзорной рентгенограмме таза определяется перелом ветвей подвздошной и седалищной костей, перелом боковой массы крестца с обеих сторон, деформация тазового кольца, смещение вверх одной половины таза, перелом ветви седалищной кости с противоположной стороны.

Заключение: перелом костей таза с нарушением непрерывности в переднем и заднем отделе множественной локализации (типа Мальгеня).

Акушерство

Беременная И., 26 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации в связи с тенденцией к

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 91

1 Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) - пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается 294 дня (на 14 дней дольше физиологической беременности), заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости и патологическими изменениями в плаценте. Роды называют запоздалыми. Они относятся к числу патологических. Пролонгированная беременность продолжается более 290-294 дней, заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. Роды называются своевременными, т.е. физиологическими.

2. До настоящего времени не определены.

Преморбидный фон - детские инфекционные заболевания, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Немаловажную роль в перенашивании беременности играют аутоиммунные заболевания, эмоциональная напряженность, психические травмы, возраст первобеременных старше 30 лет, наследственный фактор, пороки развития плода, сопровождающиеся снижением синтеза кортикостероидных гормонов.

3. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия и задержка развития плода. Отсутствие биологической готовности к родам.

4. Детские инфекционные заболевания (скарлатина, коревая краснуха), играющие важную роль в формировании репродуктивной системы женщины, позднее менархе, аборт, эндометрит - вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, что приводит к снижению её возбудимости и сократительной активности и (или) приводят к эндокринным нарушениям.

5. Отсутствие увеличения массы тела беременной или её снижение более чем на 1 кг; уменьшение ОЖ на 5-10 см, что связано с уменьшением объёма околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение двигательной активности плода (усиление, затем ослабление), что указывает на гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты и ритма сердцебиения плода; увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

6. — УЗИ — эхографические признаки переношенной беременности: замедление или прекращение прироста фетометрических показателей; утолщение костей свода черепа; уменьшение толщины плаценты и наличие в ней патологических включений (петрификаты, кистозные включения); маловодпе; появление патологических форм дыхательных движений; снижение тонуса плода.

• КГИ"— признаки гипоксии плода

• Допплерометрия: снижение маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока;

• Амниоскопия — уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки.

7. а) лечение хронической плацентарной недостаточности: гипоксии, задержки развития плода - постельный режим, назначение В-миметиков в виде длительных инфузий {улучшается кровообращение матки); дезагреганты, мембраностабилизаторы (трентал, курантил, актовегин, эссенциале-форте), антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота).

б) подготовка шейки матки к родам: наиболее эффективно эндоцервикальное введение простагландина Ед (препидил-гель).

8. Длительный патологический прелиминарный период; дородовое или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание тяжести гипоксии плода, родовые травмы матери, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

9. Окончательный диагноз истинного перенашивания ставим после родов на основании осмотра .ребенка Признаки перезрелости: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

Билет № 92 Хирургия

1. Закрытая травма левой половины груди. Множественный перелом ребер (III-VI). Повреждение левого легкого. Закрытый клапанный пневмоторакс слева. Острая дыхательная недостаточность. Травматический шок.

2. Механизм непрямой - с давление груди.

3. Закрытые - ушиб, перелом ребер (изолированные, множественные - окончатые, флотирующие), одно-, двухсторонние. Перелом грудины. Осложненные - с повреждением легкого, сердца, сосудов (гемоторакс, пневмоторакс - закрытый, открытый, клапанный, напряженный, эмфизема средостения и др.)Ранние осложнения - ОДН, острая кровопотеря, ОССН, травматический(плевропульмональный) шок.

4. Острая дыхательная недостаточность, травматический шок - болевой синдром. Клапанный пневмоторакс.

5. Клапанный пневмоторакс - большая подкожная эмфизема, отсутствие дыхания слева, коробочный звук при перкуссии. Смещение средостения.

6. Сильные боли в области повреждения, затрудненное дыхание, усиление болей при глубоком вдохе, кашле. Дыхание поверхностное (брюшной тип дыхания). При глубоком вдохе, кашле иногда характерный звук (щелчок) - симптом «прерванного вдоха». Положительный симптом нагрузки(при сдавлении грудной клетки, сломанного pe6pi>) локальная боль, костная крепитация, деформация в виде ступеньки, подвижность.

7. Обезболивающие средства, сердечные гликозиды, широкая фиксирующая грудную клетку повязка, в фазе максимального выдоха. Ингаляции кислорода, Срочная транспортировка в лечебное учреждение в полусидячем положении.

8. Сегментарная спирт-новокаиновая блокада (др. способы обезбо­ливания), закрытая торакотомия, дренирование плевральной полости по Бюлау или активная аспирация воздуха, полусидячее положение в постели. Отхаркивающие, дыхательная гимнастика, ингаляции кислорода, физиолечение, по показаниям повторно новокаиновая блокада. При отсутствии расправления легкого, нарастании подкожной эмфиземы -открытая торакотомия.

9. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяетсяперелом V-VI ребер слева, значительное затемнение, отсутствие легочного рисунка слева, смещение сердечной тени вправо.

Заключение - перелом V-VII ребер слева, большой пневмоторакс слева.

Акушерство

Беременная В., 18 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 92

1. Плацентарная недостаточность - неспецнфпческий синдром, развивающийся при осложнениях беременности и характеризующийся комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением внутриутробного роста и развития плода

2 по времени возникновения, первичная (до 16 недель), вторичная (после 16 недель), смешанная - по клиническому течению: острая, хроническая

по патогенезу: гемодинампческая. плацентарно- мембран нал. паренхиматозно-клеточиая

по состоянию компенсаторно-приспособительных механизмов: относительная и абсолютная.

3. Плацентарная недостаточность чаще всего развивается при экстрагенптальной патологии (ненроэндокринные нарушения, гнпертензивные состояния, заболевания почек, анемия, сочетанная экстрагенитальная патология); при осложнениях беременности (гестоз. длительно текущая угроза прерывания, шпохромиая анемия), аутоиммунных нарушениях, внутриутробной инфекции и при сочетанной патологии.

4. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода.

5. I) лабораторное исследование крови: кон центра имя гемоглобина, количество эритроцитов, величина и насыщенность их гемоглобином, цветной показатель, гематокрит, концентрация железа в сыворотке крови, общая железо-связывающая способность сыворотки. насыщенность трансферрнна железом, полное морфологическое исследование крови;

2) проба Нечипоренко. проба Зимницкого, бактериологическое исследование мочи.

степень микробного обсеменения и определение чувствительности выделенной

микрофлоры к противомнкробным лекарственным средствами; белок крови и

фракции, мочевина, креатинин сыворотки крови

3)УЗИ(фетометрия, данные УЗ-сканирования плаценты, количество околоплодных

вод); КТГ; допплерометрнческая оценка кровотока в маточных артериях и сосудах

плода.

6. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический пиелонефрит активная фаза. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода П степени. Хроническая гипоксия плода.

7. Показания к досрочному родоразрешению независимо от срока беременности являются отсутствие эффекта от проводимой терапии заболеваний матери, появление угрозы её здоровью или жизни, наличие гипоксии плода, не поддающейся терапии, задержка роста плода Ш степени при отсутствии эффекта от терапии. Такого рода состояния у беременной В. отсутствуют. Показано лечение заболеваний матери (анемия, пиелонефрит) и хронической плацентарной недостаточности с оценкой эффективности терапии.

8. Лечение анемии: препараты железа: татема, сорбифер-дурулекс, ферро-фольгемма, пшо-тардиферон). Лечение пиелонефрита: антибиотикотерапия (амоксиклав или цефтриаксон); фитосборы, улучшающие функцию почек; дренажное положение Лечение плацентарной недостаточности: для нормализации сосудистого тонуса - В-миметики, спазмолитики; для нормализации реологических и коагуляцнонных свойств крови - трентал, аспирин. Для нормализации метаболизма в плаценте - комплекс витаминов, кокарбоксилаза, фолиевая и глютамнновая кислота; для повышения иммунологической реактивности организма - вобэпзим; нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран антиоксиданты (витамин Е, содкосерпл, актовегнн), мемораносгабилпзаторы (линостабпл, эссенцнале-форте).

Билет № 93 Хирургия

1. Закрытая неосложненная травма правой половины грудной клетки, множественный перелом ребер, острая дыхательная недостаточность.

2. Механизм травмы непрямой - с давление груди.

3. Классификация:

Закрытые - одиночные (изолированные), множественные (окончатые, флотирующие, с реберным клапаном - грудинно-реберный, передне-боковой, задний), одно-, двухсторонние.

Неосложненныые, осложненные (гемоторакс, пневмоторакс, эмфизема средостения, тампонада сердца.)

4. Сильные боли в области повреждения, затрудненное дыхание, усиление болей при глубоком вдохе, кашле. Дыхание поверхностное. При глубоком вдохе, кашле иногда характерный звук (щелчок) - симптом «прерванного вдоха». Положительный симптом нагрузки нагрудную стенку, сломанное ребро. Локальная боль, костная крепитация, деформация в виде ступеньки при смещении, подвижность фрагмента. Подкожная эмфизема - косвенный признак повреждения легкого, плевры в месте перелома (виды пневмоторакса).

Пневмоторакс - закрытый, открытый, клапанный (напряженный), гемоторакс - незначительный, малый, средний, большой (тотальный).

5. Не введены обезболивающие средства, не наложена фиксирующая повязка с целью уменьшения болевого синдрома на период транспортировки, нарушены правила транспортировки (полусидячее положение).

6. Обезболивающие, по показаниям сердечно-сосудистые средства, широкая фиксирующая грудную клетку повязка, в фазе максимального выдоха. Ингаляции кислорода, срочная транспортировка в лечебное учреждение в полусидячем положении в сопровождении медработника.

7. Учитывая механизм и тяжесть данной травмы необходимо транспортировать в хирургический или травматологический стационар.

8. В приемном отделении стационара с целью устранения болевого синдрома, дыхательной недостаточности необходимо выполнить сегментарную спирт-новокаиновую блокаду по паравертебральной линии (др. способы блокад), ингаляции кислорода. При назначении постельного режима - полу сидячее положение (на функциональной кровати).

Отхаркивающие, симптоматическая терапия, дыхательная гимнастика, ингаляции кислорода, физиолечение (профилактика осложнений).

9. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется перелом 7- 9 ребер справа в задних отделах. Наличие воздуха и жидкости в плевральной полости не выявлено.

Заключение - перелом 7-9 ребер справа.

З А Д А Ч А № 93

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена пациентка Л., 38 лет с жалобами на боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых

Эталон ответа к задаче № 93

1. Самопроизвольный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (до 28 недель беременности и массы плода 1000 г.).

2. а) возраст женщины является основным фактором у здоровых пациенток;

б) паритет

в) наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе

г) курение

д) прием нестероидных противовоспалительных средств в период предшествующий зачатию

е) гипертермия выше 37^оС

ж) употребление кофеина более 100 мг (4-5 чашек кофе)

з) инвазивные методики пренатальной диагностики (хорио-, амнио-, кордоцентез)

и) воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом)

к) дефицит фолиевой кислоты

3. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

4. Начавшийся аборт: боли и кровянистые выделения из влагалища, боли выраженнее чем при угрожающем выкидыше, цервикальный канал приоткрыт. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода, определяют наличие и величину отслойки хориона, либо предлежание или низкое расположение хориона (плаценты). Размеры матки соответствуют сроку беременности.

5. Беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

6. Внематочная беременность, пузырный занос, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, заболевания тела матки.

7. - Общеклиническое лабораторное обследование

• определение уровня ХГЧ

• УЗИ

• Обследование, направленное на выяснение причины невынашивания беременности

• Медико-генетическое консультирование

8. Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона.

• постельный режим (физический и сексуальный покой)

• растительные седативные средства

• препараты фолиевой кислоты

• свечи с папаверином

• препараты магния

• этамзилат при выраженных кровянистых выделениях из половых путей

• после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

9. – отсутствие сердцебиения эмбриона

- отсутствие эмбриона

Билет № 94 Хирургия

1. Неосложненный перелом тела в грудо-поясничном отделе позвоночника.

2. Механизм переломов тел позвонков - непрямой. Чаще всего они возникают от избыточного сгибания в сагиттальной плоскости, редко - разгибания, сгибания во фронтальной плоскости, воздействия по оси позвоночника. Такой механизм возникает при падении с высоты на ноги , таз, на верхний отдел позвоночника, падения тяжелых предметов (на стройке, в шахте), автодорожных и других авариях и т.д.

3. Классификация. Закрытые, открытые (огнестрельные). Ушибы, переломы, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи. Повреждения шейного, грудного, поясничного отдела. Передних, задних опорных структур (тел, дисков, связок, дужек, отростков). Одиночные, множественные. Повреждения бывают стабильные, нестабильные (вывихи, переломо-вывихи). Переломы тел позвонков -компрессионные (различной степени), оскольчатые («взрывные»), линейные (вертикальные), краевые. Проникающие, непроникающие.

4. Характерный механизм - сгибание позвоночника. Боли в области повреждения, нарушение функции из-за болей. Не может стоять, сидеть. При сидении опирается руками в плоскость (поза Томпсона). Изменение физиологических изгибов -сглаженность поясничного лордоза, увеличение кифоза. Напряжение поясничных мышц (в виде «вожжей» ). При большой компрессии - увеличение расстояния между остистыми отростками, иногда выстояние одного из них. Локальная боль при надавливании, перкуссии остистого отростка на уровне перелома. Положительный симптом Силина, симптом «прилипшей пятки», осевой нагрузки. Позже при переломах в грудо-поясничном отделе иногда возникают симптомы острого живота (перитонита) - вздутие живота, парез кишечника, задержка стула, газов, боли в животе (забрюшинная гематома).

5. Различные повреждения спинного мозга, корешков (сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние, частичный, полный разрыв).

6. При оказании помощи были нарушены правила транспортировки, обезболивание не выполнено.

7. Обезболивающие средства. Уложить на ровную жесткую поверхность (доски, щит, жесткие носилки). Транспортировка лежа на спине, валик под колекные суставы (полусогнутое положение конечностей). Это положение более устойчивое на плоскости при транспортировке (расслабление мышц, уменьшение болей). Освободить дыхательные пути (уложить голову на валик, расстегнуть ворот одежды).

8. Выбор метода лечения зависит от характера перелома, степени компрессии (установленной по рентгенограмме). Лечение компрессионного перелома с незначительной компрессией проводится по методике Древинг-Гориневской (функциональный метод). При значительной степени компрессии - фиксационный (одномоментная реклинация, гипсовый корсет), после предварительного обезболивания по Шнеку, Полякову или общего обезболивания. Комбинированный метод - постепенно увеличивающееся реклинирующее положение ( на валике, в гамаке, щите Каплана). После восстановления высоты тела позвонка - гипсовый корсет или дальнейшее лечение по методике Гориневской. Оперативный метод - одномоментная закрытая реклинация, задний спондилодез (металлические пластины, лавсановая лента, металлические стяжки за остистые отростки). При нестабильных, проникающих переломах (оскольчатые, взрывные, вертикальные, большие краевые) - раннее оперативное лечение - передний спондилодез, частичное, полное замещение тела позвонка аутотрансплантатом (имплантантом), стабильная фиксация металлической пластиной. В ряде случаев применяют метод транспедикулярной фиксации (при наличии, освоении методики). При любом методе в ранний срок проводятся реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиолечение и др).

9. Обзорная рентгенография, прицельная, томография, компьютерная томография, ЯМРТ.

10. На рентгенограмме в боковой проекции определяется значительная клиновидная деформация I поясничного позвонка. Высота его в переднем отделе уменьшена больше чем на половину, повреждение верхней замыкательной пластинки, сужение межпозвонковой щели. Нарушение задней продольной линии, кифотическая деформация, образование клина Урбана. Заключение-компрессионный проникающий перелом I поясничного позвонка III степени.

Акушерство

Родильница Ц., переведена из физиологического послеродового отделения в гинекологическое отделение с жалобами на повышение

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 94

1. I этап инфекция локализована в области послеродовой раны (нагноение швов промежности» метроэндометрит)

П этап - инфекция вышла за пределы раны, по располагается в малом тазу (аднексит, параметрит» тромбофлебит вен таза, пельвиоперитонит)

Ш этап - инфекция, приближающаяся к генерализованной (септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, пельвиоперитонит, анаэробная газовая гангрена) IV этап - сепсис без метастазов, сепсис с метастазами

2. Послеродовый период, 5 сутки. Послеродовый метроэндометрит средней степени тяжести. Анемия легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологнческий анамнез.

3. - общеклинические анализы

• бактериологическое исследование содержимого полости матки, цервикального канала, мочи, чувствительность к антибиотикам

• анализ крови на стерильность и гемокудьтуру

• УЗИ матки

• гистероскопия

4. Цель лечения - удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.

5. Немедикаментозное лечение — постельный режим, холод на низ живота, в стадии -ремиссии — физиотерапия.

6. Медикаментозное лечение:

• Основной компонент-антибактериальная терапия. Необходимо раннее назначение антибиотика широкого спектра действия;

• Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты

• Инфузионная терапия: препараты крахмала, СЗП, кристаллоиды

• Иммуномодуляторы (индукторы интерферона)

7. Хирургическое лечение — вакуум-аспирация послеродовой матки с применение аспнрационно-промывного дренирования.

8. Форсированный диурез, энтеросорбция, коррекция коллоидно-осмотического состояния, при необходимости — ультрафильтрация крови, плазмоферез, гемосорбция..

Билет № 95 Хирургия

1. Травматический неосложненный вывих правого плеча

2. Дифференциальный диагноз вывиха можно провести с различными переломами проксимального отдела плечевой кости (особенно с аб Аукционными)

3. По частоте занимает первое место(до 60%) среди других видов вывихов. Чаще бывают у мужчин молодого возраста. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - шаровидная головка плечевой кости, плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц. Возникают вывихи чаще при непрямом механизме - падение на отведенную, вытянутую руку или на локоть.

4. Различают по положению головки - передне-верхний, нижний или подклювовидный, подключичный, подмышечный, подакромиальный, подостный.

5. Жалобы на боли и прекращение двигательной функции после травмы. Удерживает руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении, в котором она находится. Деформация - уплощение в передне-заднем размере, выстояние акромиона, под ним - западение. Головка расположена в необычном месте (в зависимости от вывиха). Активные движения невозможны, положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения передаются на головку плеча. Пальпация и движения сопровождаются болью. Сопутствующие осложнения - повреждение сосудисто-нервных образований (чаще подмышечный нерв), магистральных сосудов. Обязательно исследование сохранения движений, чувствительности, периферического пульса в дистальных отделах конечности.

6. Обезболивание, транспортная иммобилизация в положении, которое занимает конечность, ни каких попыток изменения положения (вправления) особенно у пожилых (опасность перелома).

7. Обезболивание как общее, так и местное. Предпочтение общей анестезии. Местное - введение в полость сустава раствора новокаина. Проводниковая блокада плечевого сплетения. Вправление без обезболивания - грубая ошибка.

8. Вывих необходимо вправить сразу же после установления диагноза. Способы - по Кохеру, Гиппократу Андрееву, Моту, Мухину, Джанелидзе, Мешкову и др. Принципы - достаточно хорошее расслабление мышц при хорошем обезболивании и бережно. После вправления - гипсовая иммобилизация различными способами. Принцип полное обездвиживание сустава. У молодых срок не менее 3-4 недель, старшего возраста допустимо ношение косыночной повязки сроком до 2 недель.

9. Привычный вывих плеча. Причина - повреждение суставной губы, сосудисто-нервных образований, перелом суставной впадины. Чаще вследствие ошибок - отказ от обезболивания(недостаточное), травматичный способ вправления, отказ от иммобилизации(шюхая), раннее начало физических нагрузок.

10.На прямой рентгенограмме нарушение взаимоотношения в плечевом суставе, головка расположена внизу от суставной впадины. Заключение: нижний вывих плечевой кости.

Акушерство

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом по поводу начавшихся схваток 5 *" часов назад с доношенной беременностью.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 95

] Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Головное предлежанне. Вторая позиция.

2.а) доношенная беременность

б) открытие маточного зева на 4 см, сглаженная шейка матки, пальпация головки плода при влагалищном исследовании. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок спереди и справа.

3. Преэклампсия тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита.

4. Роды вести через естественные пути

5. В родах возможны следующие осложнения:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• гипоксия плода

• аномалии родовой деятельности

• нарастание тяжести гестоза

• кровотечение Ш и раннем послеродовом периоде

6. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

• Кардиомонигорное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Ш период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

7. Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

8. а) режим труда и отдыха

б) рациональное питание (белки, жидкость до 1,5 л в сутки, соль 6-8 г/сутки)

в) профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний

г) своевременная санация очагов инфекции

д) фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные сборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки и т.д.)

е) поливитамины, антианемическая терапия (назначается даже при отсутствии анемии для повышения кислородной емкости крови)

9. Послеродовый отпуск при гестозе тяжелой степени 86 дней.

10. Послеродовый отпуск 86 дней (при рождении 2-х и более детей - 110) предоставляют женщинам:

• Роды, у которых осложнились нефропатией, преэклампсией, эклампсией

• Роды, сопровождающиеся операцией (кесарево сечение, щипцы и т.д.)

• Роды со значительной кровопотерей, вызвавшей тяжелую анемию

• Роды с разрывом шейки матки и промежности Ш ст.

• Роды у женщин с сердечной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин с другой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин после ЭКО

Билет № 96 Хирургия

1. феохромацитома

2. показатели кортикостероидных гормонов и общего обмена

3. УЗИ, КТ, МРТ, спиральная томография

4. Оперативное

5. адреналэктомия

6. возможно использование лапараскопического или минихирургического доступов

Акушерство

Беременная А., 25 лет, 1 марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 96

1. Беременность 38 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Первая ПОЗИЦИЯ.

2. Презклампсня. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

3. Показана немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение в течение 6-8 часов. Через 6-8 часов повторная оценка степени тяжести гестоза и эффективности лечения.

4. Преэклампсия -это

5. В общем анализе мочи макроскопические изменения, низкий удельный вес, выраженная протеинурня. По данным кардиотахограммы — внутриутробная гипоксия плода средней степени.

6. 1а степень - расширение вен

16 - сужение артерий и расширение вен (в норме 2:3)

П степень — извитость артериод и артерий

111а степень — гиперемия соска зрительного нерва

Шб степень - бледность соска

Ангиоретинопатия — при тяжелых гестозах выраженные изменения сосудов глазного

дна с отеком сетчатки.

7. Акушер-гинеколог, реаниматолог-анестезиолог, окулист, терапевт.

8. Время лечения гестоза тяжелой степени — 2 дня, преэклампсии 4-6 часов

9. Метод родоразрешения при преэклампсии зависит от готовности организма к родам, наличия других относительных показаний к операции кесарево сечение, эффективности консервативной терапии.

10. Принципы лечения:

• Лечебно-охранительный режим, нейролептаналгезия (дроперидол, промедол, пипольфен и тд.);

• Управляемая гемодилюция с управляемой гипотонией (реополиглюкин, рефортан, стабизол, альбумин 20%, плазма, глюкоза 40%);

• Спазмолитики: эуфиллин, папаверин, но-шпа

• Антиагреганты: курантил, трентал

• Антиоксиданты: витамины А.Е.С.Р

• Лечение гипоксии плода: сигетин, ЮСБ, эссенциале, витамин С и т.д.

• Кислородотерапия, гипербарическая оксигенация

Билет № 97 Хирургия

1. ишемическая болезнь сердца, постинфарктная аневризма левого желудочка, тромбоз аневризмы с последующей эмболией бедренной артерии

2. в просвете коронарных артерий возникают атеросклеротические бляшки, уменьшающие просвет артерии, что приводит к ишемии и некрозу миокарда

3. в месте некроза миокарда возникает рубцовая ткань, в последующем формируется аневризма левого желудочка

4. некроз миокарда, замещение некроза рубцовой тканью, формирование аневризмы, в полости аневризмы образуется тромб

5. коронарография, вентрикулография

6. установить степень поражения коронарных артерий, наличие аневризмы

7. сужение просвета коронарных артерий более 50%. Наличие аневризмы

8. восстановление кровоснабжения миокарда, улучшение нагнетательной функции сердца

9. аортокоронарное шунтирование, удаление аневризмы

Акушерство

Родильница С, 25 лег, находится в послеродовом отделении Данные анамнеза: перенесенные заболевания - в детстве ангина, во

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 97

I. Осложнения беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестацнонный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. Физиологические изменения в иммунной системе при беременности, так называемый вторичный физиологический иммунодефицит (изменение содержание 1у С, А, М, снижение количества Т- и В- лимфоцитов), приводящих к нарушениям биоценоза в экосистеме влагалища.

2. Длительный безводный промежуток, хориоамнионмт.

3. Отсутствие противоинфекционного барьера в половом тракте родильницы. Внутренняя поверхность матки - раневая поверхность. Содержимое матки -благоприятная среда для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется восходящим путем патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Этому способствуют субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстра генитальных очагов инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

4. I этап (инфекция ограничена областью родовой раны) — метроэндо метрит, послеродовая язва.

П этап (инфекция распространилась за пределы раны, но остается локализованной) -метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

Ш этап (инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной) -

разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

VI этап (генерализованная инфекция) сепсис (септицемия, септикопиемия).

5. а) I степень - травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

П степень - + мышцы промежности;

Ш степень - + сфинктер прямой кишки

IV степень - + передняя стенка прямой кишки

б) Обезболивание - местная или проводниковая анестезия. Ушивание стенки влагалища с верхнего угла раны несколькими узловыми кетгутовыми, затем погружными швами соединяют с соблюдением анатомически разорванные мышцы промежности. Затем накладывают швы на слизистую оболочки влагалища до задней спайки; на кожу промежности (шелк, лавсан). При ушивании иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь, такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

Целесообразно накладывать швы по Шутэ.

6. Поздний послеродовый период 4 сутки. Нагноение швов на промежности. Анемия легкой степени. Обострение хронического пиелонефрита. Кандидозный кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

7. - перенесенный до настоящей беременности эндометрит, пиелонефрит

- самопроизвольный аборт в анамнезе, угроза прерывания при данной беременности

• анемия при беременности

• кандидозный кольпит при беременности

• длительный безводный период в родах, родовая травма промежности

• обострение пиелонефрита после родов, анемия, кандидозный кольпит

8. а) планирование беременности, санация очагов инфекции при проведении прегравидарной подготовки

б) адекватное лечение анемии; адекватное обследование во время беременности микробного пейзажа нижнего отдела полового тракта, санация по показаниям;

обследование функции почек, консультация нефролога, профилактическая фитотерапия.

в) при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом отягощающих анамнестических данных сразу же начать профилактическую антибактериальную терапию. При угрозе разрыва промежности - своевременное проведение перннеотомии.

г) продолжение антибактериального профилактического лечения антибиотиками под контролем лабораторных показателей (до их нормализации). Адекватный уход за швами на промежности.

9. Для послеродовой инфекции характерная полиэтиологичность. Разные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание часто связано с полимикробной инфекцией. Возбудителями могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы -аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протеи, клебсиелла, анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки. пептострептококки. В современных условиях возросла роль хлам иди и ной, ми ко плаз мен ной инфекции, грибов. Таким образом, в настоящее время ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях, особенно, в аэробно-анаэробных. Пути распространения инфекции из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению (ннтраканаликулярнын), периневрально.

10. а) 1. общеклинические и биохимические анализы

2. микроскопические, культуральные и другие методы верификации микроорганизмов (из цервикального канала, влагалища, раны, мочи); степень бактериального обсеменения.

3. УЗИ органов малого таза

4. УЗИ почек

5. Проба Зимницкого

6. Осмотр нефролога

б) 1. Лечение нагноившихся швов промежности заключается в снятии швов и лечение раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого, по возможности удаление некротизированной ткани. Местное применение антисептических и противовоспалительных средств (обработка раствором перекиси водорода, для создания оттока используют гипертонический раствор хлорида натрия), применение ферментов для снятия некротического налета и ускорения регенерации, местное применение УФО. Наложение вторичных швов.

2. Амоксиклав, фитосборы

3. Инфузионная, детоксикационная терапия

4. Санация кандидозного кольпита

Внутренние болезни

Эталон ответа к задаче № 97.

1. Ответ - в). Бронхитический синдром

2. Дифференциальный диагноз.

После установления наличия у больного бронхитического симптомокомплекса, необходимо решить вопрос

о его давности. При положительном ответе на вопрос: Находят ли у вас бронхитический синдром более 3 месяцев в

течение одного из двух следующих друг за другом календарных лет? - диагностируется наличие хронического

бронхита или ХОБЛ:

бронхитический синдром

года) ХОБЛ

В данном случае речь идет о хроническом пораженки.

На следующем этапе решается вопрос о характере поражения бронхов по отношению к функциональному состоянию бронхиального дерева: есть ли его нарушение, т.е. есть ли синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу (одышка, признаки эмфиземы • коробочный звук при перкуссии, опушение нижних границ

легких, подвижность нижнего края в фазу вдоха более 3 см, в фазу выдоха - менее 2 см, снижение ОФВ за I сек и

индексов Тнффно, Гэкслера, повышенная прозрачность легочной ткани на рентгенограмме (в фазу ремиссии бронхита).

При наличии вышеперичисленных признаков - ХОБЛ, при отсутствии - бронхит. Если бронхит, то решить

вопрос об изменчивости его функции в период обострения: если функция бронхиального дерева неизменна как в

фазу ремиссии бронхита, так и его обострения - то бронхит простой, а если ухудшается в период обострения • то с

обетруктивным компонентом:

Хронический ХОБЛ бронхит (в период ремиссии имеет место синдром хронической дыхательной^^—~^_^^ недостаточности по обструктивному типу)

простой —*• с обетруктивным компонентом (в период обострения появляются признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу, исчезающие в период ремиссии). После установления наличия хронического бронхита и его типа определяют фазу течения процесса: обострения

или ремиссии. Критериями обострения могут служить или признаки инфекционной агрессии (палочкоядерный сдвиг формулы крови) или признаки мезенхималыюго воспаления (повышенное содержание сиалоаых кислот, а-глобулннов, серому конов, гликопротенна.)

3. Ответ-в). Хронический бронхит

Хронический бронхит с обетруктивным компонентом, фаза обострения.

Наличие у больной бронхитического симптомокомплекса: бронхитический синдром более 3 месяцев в течение одного из двух следующих друг за другом календарных лет, есть синдром дыхательной недостаточности преходящего характера по обструктивному типу (одышка), функция бронхиального дерева ухудшается в период обострения- то с обетруктивным компонентом.. Критериями обострения могут служить или признаки инфекционной агрессии {палочкоядеркый сдвиг формулы крови. +СРБ) или признаки мезенхнмального воспаления (повышенное содержание сиаловых кислот, а-глобулинов, серомукокда, гяикопротеина.)

4. ФВД • вариант нормы

ФВД после физической нагрузки - нарушения по обструктивному типу

Бактериологическое исследование мокроты - возбудитель

Газы артериальной крови • вариант нормы

5. Диагноз, Хронический бронхите обетруктивным компонентом, фаза обострения. Ротационный сколиоз.

ДН1ст.

6. Лечение табачной зависимости

Назначают ингаляции бронходнлататоров короткого действия по необходимости: симпатомиметиков (селективных р2-агонистов адренергических рецепторов) или антихолннергиков (АХЭ) в виде дозированного аэрозоля(- дозированный ингалятор). Рекомендуется ннгалнроеать симпатомнметики по 1-2 дозы каждые 2-6 часов в завнснмости от потребности, но суточная доза ие должна превышать 8-10 ингаляций в день; АХЭ - по 2 ингаляции 4 раза в день. Наиболее широко ИБ используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг нпратропиума бромида водной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционныхАХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходцяатационного эффекта а ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.Препарат МЕ)1 дозы М01 кол-во

Фекотерол (беротек Н) 0,10 мг 2 каждые 4-6 часов 1-2 мг 10-20

Альбутерол (провентнл, вентолин)0,09 мг I -2 каждые 4-6 часов0,5 мл (2,5 мг)* или 3,0л (2,5 мг)*27

Сальметерол (серевент) 0,02 мг 2 каждые ] 2часов

Противовоспалительная терапия

Фенспнркд - назначается в дозе 160 мг в сутки в 2 приема.

Мобилизация и удаление бронхиального секрета. Лазолван - для начальной терапии хронических заболеваний препарат назначают в форме сиропа 30 мг/5 мл: 10 мл (2 чайные ложки) 2раза/сут

Продолжительность лечения-14 дней. Через 14 дней дозы могут быть уменьшены.

Антибактериальная терапия Лмкнопеницнллины (амоксицкллнн 0,375 г 3 раза внутрь, ампициллин 1 г 4 раза в сутки внутрь).

Макроляды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-Й день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5г 2 раза в сутки внутрь).

Тетрацнклнны (доксицнклкн 0,1 г 2 раза в сутки) можно использовать в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Защищенные пениинллнны (амокенцнллкк/клавулакат 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампиинллин/сульбактам 3г А раза в сутки).

Респираторные фторхииолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацкн 0,4 г 1 раз в сутки).

Физиолечение - соллюкс, ультразвук, нндуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др. В/в ультрафиолетовое обучение крови.

Лазерное облучение.

ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры)

- Массаж грудной клетки.

Наружная перкуссия и вибрационный массаж грудной клетки.

7. Кровохарканье

8,-9. Экспертиза

Продолжительность пребывания на больничном листе при обострении у больных ] 8-24 дня Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

• прогрессироаание дыхательной недостаточности • декомпенсация легочного сердца

• снижение ОФВ1 < 1,5 л или < 30% от должной величины в течение года

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях заключается в пропаганде вреда курения, в т.ч. пассивного курения, среди семьи пациента, а также антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции.Отмечается важность профессиональной ориентации среди членов семьи. Вторичная профилактике заключается в снижении темпов прогрессирования заболевания, уменьшению частоты и продолжительности обострений, повышению олерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим,

ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты).

Инфузнонная терапия

Предннзолон 60-90 мг в/в струйно или гидрокортизон • дозе 125мг.

Для коррекции гемостаза и борьбы с ДВС синдромом гепарин под контролем времени свертывания 10000-

20000 БД в первые 3-4 дня с последующим снижением и полной отменой на 7-8 сутки.

Человеческий иммуноглобулин до 6 доз в сут.

Окснгенотервпия.

7.ИТШ

8 . -

9. Экспертиза

Продолжительность лечения нв больничном листе при пневмонии легкой степени - 14-18 дней, средней тяжести

- 18-21 день, тяжелой - 24-28 дней.

10. Профилактика Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики

пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, закаливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа, правильное лечение ОРВИ.__

Билет № 98. Хирургия

Больной Ч, 51 год. 1 марта доставлен а одну из больниц города с диагнозом острого холецистита. В анамнезе гипертоническая болезнь, наблюдение кардиолога. Болеет 8 дней, на протяжении всего времени

Ответы к задаче № 98

1. инфаркт миокарда

2. кардиолог

3. ЭКГ, анализ крови на тропанин – маркер повреждения миокарда

4. с острым холециститом

5. консервативное

6. кардиологическое

Акушерство

Повторнородящая Р., 34 лет, находится в родзале в Ш периоде родов Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пневмония в возрасте 2

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 98

1. Ш период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в Ш периоде родов.

2. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого сдоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины хориона достигают мышечного сдоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

3. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота — гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

4. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полном, если плаценты на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут Ш периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в Ш периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляцнонных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гнповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

5. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат.

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

6. Обезболивание - внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики. Одновременно! с началом операции начинается вливание кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств (опасность массивного кровотечения). Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрии. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

7. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения - плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфуз.-трансфузион. терапия, объём которой зависит от степени кровопотери

8. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

При кровотечении, связанном с аномалиями й.рикрефлемия гшнценты имеются иные этиологические факторы зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов, связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гпалуроновая кислота гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, обусловленные патологией расположения плаценты, чем при ущемлении плаценты, которая связана с недостаточной САМ, недостаточностью мышц переднего брюшного пресса, перерастяжении матки, преждевременными и запоздалыми родами, аномалиями родовой деятельности.

9- При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части матки; при ущемлении плаценты в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Убедительных признаков отделения плаценты нет.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют методом Амбуладзе или Креде-Лазеревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаки отделения показано срочное ручное удаление плацент

Внутренние болезни

Задача № 98

Больной 28 лет поступил в клинику на 3-й день болезни. Заболел остро: появился озноб, сильная ломота во всем теле, повысилась температуре до 39°, затем появился кашель с ржавой мокротой, колющие боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе, одышка в покое. Из анамнеза известна склонность больного к частому употреблению алкогольных напитков.

Эталон ответа к задаче ЛЬ 98

1. Ответ - г) Уплотнения легочной ткани

2. При долевых инфильтратах дифференциальная диагностика проводится в основном между дояевон [Чн!Ш>

крупозной) пневмонией, туберкулезным побитом (как вариантом кнфильтратнвного туберкулеза легких) \\ \ц\ Н1 I

кой пневмонией.

Туберкулезный лобит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией; обычно ш ||ши начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходиыи фи шкальные изменения в легких, при рентгенологическом исследован≫≫ - зтемнение долевого характера с уашгцчшем пораженной доли. В пользу туберкулезного побита свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения ип (ишгнограмме с наличием более плотных образований и участков просветления (лучше видны на томограмме) II ы≫ и бен но очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лнмфогенного и бронхогенного обсеменения гцфу^иИи шей инфильтрат легочной ткани; 2) обнаружение микобактернй туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсу и,НИИ1

лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эффекта от лечения и ≪шиш женные≫ при пневмонии сроки. Впрочем, последнее положение можно использовать лишь при правильном ≫11]<|Ь

делении этиологии долевой пневмонии и назначении адекватного лечения.

Более существенные различия с долевой, в частности с крупозной, пневмонией имеет казеозная пнеышиННодна из наиболее тяжелых форм легочного туберкулеза, частота которой за последние годы резко увеличили!:)! )1отличие от крупозной, при каэеозной пневмонии имеются выраженная и постоянная потливость, особенно ц<1 ни

чам (при крупозной пневмонии потливость появляется во время кризиса или при осложнении заболевании н1н:1№дированнем), обычно не наблюдается сильных болей а грудкой клетке; уже через кесхолько дней от начали шНи левання начинает отделяться большое количество зеленоватой (гнойной) мокроты (при крупозной пневмонии теле кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в небольшом кохичстве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультаиии обычно ум' и концу 1-Й недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение лип лиагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты на микобактернй ту[!Г|>1л

яеза. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным зшгмшнием доли легкого (реже 1-2 лада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные свежие каверны сууянчй! разными очертаниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с оЦн'Мин' ннем этих отделов и дальнейшим развитием в течение нескольких дней новых сливных фокусов с последущлшм

их распадом.

Долевое затемнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухшншмп стеноз бронха приводит к гиповентиляцни и ателектазу соответствующего сегмента или доли с последующим |ннвитнем в этих участках воспалительного процесса (обструктнвного пнеамонита). Таким образом, лобармм.|> |нн>цессы при пневмонии и туберкулезе необходимодифференцнроватьс обструктнвным пневмонитом. Обструктнвный пневмоннт диагностируется по наличию клннико-рентгенологическнх прнэнаш а-ц'ИИчиш (реже гиповентиляини) доли или сегмента в сочетании с клнннко-лабораторнымн признаками восшшц-ц'чмшш процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных учщ | ^ш 3. Ответ - а) Внебольничнал пневмония

Билет № 99 Хирургия

Больная Г. 30 лет, жалуется на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу. Заболела 6 лет тому назад после психологической травмы. Первые 4 года дисфагия была выражена

Ответы к ситуационной задаче № 99

1. ахалазия пищевода

2. рентгеноскопия пищевода и желудка

3. опухоли пищевода, рубцовые стриктуры, диффузный спазм пищевода, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

4. 2-я стадия

5. при 1-й стадии, при 2-4 стадиях кардиодилатация

Акушерство

Пациентка О., 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, задержки менструации на 1 месяц.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 99

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности б недель. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень ХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики геннтальной инфекции.

3. Соответствует влиянию прогестерона. Учитывая 42-й день цикла, можно думать о наличии беременности.

4. Соответствует наличию беременности.

5. Маточная беременность б недель. Угрожающий выкидыш.

6. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

7. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов прогестерона с целью сохранения беременностн (дюфастон, угрожестан).

8. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность,

9. — генетические нарушения у эмбриона/плода;

• врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

10. - хор ионический гонадотропин

• эстрогены

• прогестерон

• глюкокортикоиды

Билет №100 Хирургия

Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение явлениями дисфагии/плохо проходит жидкость/ Из анамнеза известно, что три недели назад случайно выпил аккумуляторную жидкость. С 15 дня с

Ответы к ситуационной задаче № 100

1. рубцовое сужение пищевода после химического ожога

2. раком пищевода

3. общеклинические /ОАК, ОАМ, ФПП/

4. УЗИ брюшной полости, Р-графия пищевода, ФГДС

5. лечение консервативное

6. наложение гастростомы с последующим бужированием пищевода

Акушерство

Пациентка К . 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделение из половых путей,

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 100

1 Неполный аборт на сроке беременности 10 недель.

2. Обшеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаюрно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов

3 Бактериальный вагиноз

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление деиндуальной оболочки

6. Неполный борт на сроке беременности 10 недель. Острый децидуит. Бактериальный вагниоз Анемия легкой степени Состояние после выскабливания стенок полости матки

7. Бактериальный вагиноз

8. Препараты группы метронидазола (метрогил, трихопол)

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвившшаяяся беременность.

10. — генетические нарушения эмбриона/плода;

• врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмнко-цервм калька» недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

- другие высокая физическая Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя