Внутренние болезни

Больная А., 44 года, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, ощущение ≪выпирания печени≫ из-под реберной дуги, усиливающиеся при употреблении жирной пищи,

Эталон ответа к задаче № 59

1. Ответ- г). Синдром билиарной диспепсии и дискинезии.

2. При наличии симптомов билиарной диспепсии целесообразен дифференциальный диагноз между заболеваниями желчевыводящих путей (хронический холецистит, дисфункция желчного пузыря и

сфинктера Одди), патологией желчеобразования (ЖКБ), заболеваниями печени (гепатит, цирроз). В данном случае в пользу патологии желчевыводящих путей говорит анамнез по длительности течения, эффективномприменении желчегонных средств, ухудшение после приема желчегонной пищи. Подобная клиническая картина может наблюдаться при хроническом гепатите, однако отсутствие признаков печеночной недостаточности, гепатомегалии, портальной гипертензии делает этот диагноз мало вероятным. Для дуоденита и язвы 12 пк характерен болевой синдром чаще на голодный желудок, изжога. Для патологии ободочной кишки более характерен синдром кишечной диспепсии, дискинезии.

3. Ответ - б). Хронический холецистит. Диагноз подтверждается анамнезом, ультразвуковыми признаками хронического холецистита, сопутствующим общевоспалительным синдромом не характерным для функциональных расстройств.

4. Общий анализ крови: возможно выявление невыраженного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорениемСОЭ.

Функциональные пробы печени, аминотрансферазы как правило в норме, изменения отмечаются при осложнениях(холангит, реактивный гепатит). Дуоденальное зондирование позволяет оценить двигательную функцию желчного пузыря (возможно удлинение пузырной фазы), повышение уровня лейкоцитов в желчи, биохимическое исследование желчи (возможна диагностика 1 стадии ЖКБ: уменьшение холатохолестеринового индекса менее 15), посев желчи (рост кишечной палочки).Ультразвуковая холецистография с уточнением характера дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих

путей.

5. Хронический безкаменный холецистит обострение, дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу.

6. Нетрудоспособна, лечение амбулаторное. Диета с исключением жирной, копченой, сладкой пищи, свежей выпечки. При наличии лейкоцитоза, положительного посева желчи 5-7 дневный курс

антибиотикотерапии (амоксициллин 0,5 3 раза, ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки). Подбор антибиотика осуществляется либо эмпирически (выводятся с желчью, широкий спектр действия, эффект в отношении кишечных палочек), либо на основании посева с определением чувствительности к а\б. Осложнением может быть антибиоти-коассоциированная диарея. При преобладании гипокинетических расстройств функции желчного пузыря проведение тюбажей с использованием высокоминерализованных минеральных вод, сорбита, магнезии. Всего 2-3 процедуры. При проведении тюбажа возможно усиление болей, при повышенном тонусе сфинктера Одди, в этом случае целесообразно применение селективных спазмолитиков (мебеверин 0,2 2 раза до еды, гемикромона (одестона) по 0,4 3 раза в день до еды) в течение 7-14 дней. Для купирования симптома тошноты метоклопрамид по 0,01 3 раза за 30 мин до еды или домперидон (мотилиум) в той же дозе. Осложнением приема этих препаратов является экстрапирамидные расстройства, нарушение концентрации, головокружение.

7. Острый холецистит, холангит.

8. Острый гнойный холецистит. Операция холецистэктомия.

9. Благоприятный в отношении жизни и трудоспособности.

10. Восстановление нормального пассажа желчи после заболеваний, которые могут привести к нарушению функции желчевыводящих путей (в частности острые гепатиты, паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз)), путем назначения спазмолитиков или холекинетиков (в зависимости от типа нарушения двигательной функции). Выделение групп риска: лица с ожирением, многократные беременности. Соблюдение диеты с Офаничением тугоплавких жиров, проведение тюбажей, лечение минеральными водами, улучшение химических свойств желчи (при их нарушении). Диспансерное наблюдение.