Билет № 51

Хирургия

Ответы к ситуационной задаче № 51

1. U-образная флегмона правой кисти.

2. Осложнение сухожильного панариция 1 пальца.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, иммунный статус.

4. Комиссуральная флегмона, флегмона срединного пространства.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное.

7. Вскрытие и дренирование флегмоны.

8. Перевязки, ревизия раны, промывание, антибиотики.

9. Переход гнойного процесса на предплечье, сепсис.

10. Трудовой прогноз чаще неблагоприятный.

Гинекология

В роддом поступила первобеременная женщина 24 лет на сроке 39-40 недель с регулярной родовой деятельностью, в течение 4 часов схватки 4-5 за 10 минут по 45 с

Эталон ответа к задаче № 51

1. Общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на одинаковую величину).

2. Истинная конъюгата = 9,0-9,5 см.

3. Имеется сужение таза I степени.

4. Для общеравномерносуженного таза характерен Ромб Михаэлиса продольный и поперечный размеры пропорционально уменьшены. Индекс Соловьева – размер запястья 14 см говорит, что кости таза тонкие, за счет чего увеличены размеры внутреннего таза.

5. По формуле Жорданиа (102*39 см) = 4000-4100,0

6. Родовая деятельность нормальная; П период родов. Активная фаза.

7. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Крупный плод.

8. Показано родоразрешение путем кесарева сечения.

9. Необходима была заблаговременная госпитализация в стационар на сроке 37-38 недель для подготовки к родам и родоразрешению и решению вопроса о способе родоразрешения.

10. Осложнения в родах:

    • Разрыв матки

    • Клинически узкий таз

    • Травматизм плода

    • Травматизм матери

Внутренние болезни

Пациент П., 54 лет был доставлен бригадой ≪СП≫ в кардиологическое отделение с жалобами на давящие

боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, затруднение прохождения твердой

Эталон ответа к задаче №51:

1. Ответ - а. Боль за грудиной

2. Диффенциальный диагноз -

а) ОКС: ЭКГ-критерии, есть эффект от приема нитроглицирина, боль чаще связана с физической нагрузкой

и купируется в покое, нет эффекта от приема антацидных препаратов, нет изменений при проведении Рн-

метрии

б) Рак пищевода: на первом месте симптом - дисфагии, на втором - болевой синдром за грудиной. Нет данных за сужение пищевода по рентгенограмме.

в) Ахалазия кардии: основной симптом - дисфагия, причем дисфагия появляется чаще при жидкой и полужидкой пище, затем появляется боль, боль нарастает постепенно, больные сами, до обращения к врачу интуитивно учатся разным приемам для облегчения боли, например: выпить залпом стакан теплой воды или заглатить воздух и слюну. Нет данных по рентгенограмме за ахалазию кардии.

г) Язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальном отделе: боль при язвенной болезни имеет четкую ритмичность ( время возникновения и связь с приемом пищи ), периодичность ( чередование боли с периодами ее отсутствия) и сезонность обострения. Для язв в верхних отделах желудка характерны ранние боли через 0,5-1 час после еды.

3. Ответ - г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

4. Дополнительные обследования: ЭГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, группа крови и резус фактор, кал на скрытую кровь, рН-метрия.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

6. Лечение. Изменить образ жизни: дробное питание маленькими порциями; не ложиться и не работать в наклон 2 часа после приема пищи; последний прием пищи не позднее 4 ч.до сна; спать с приподнятым головным концом; не употреблять острое, жирное, жареное, холодное, горячее, томаты, газированные напитки, слабоалкогольные спиртные напитки; отказ от курения.

Блокаторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзопразол в дозировке 40мг\сут. - длительно до 32 недель, затем перевод на поддерживающую дозировку 20мг\сут.до 2-х лет; антацидные препараты: маалокс, гастал и т.д. через 2 часа после еды и при каждом приступе изжоги- до купирования изжоги; прокинетики: домнеридон 40мг\сут. или метоклопрамид 40мг\сут. курсом от 14 дней. При эрозивном или язвенном поражении назначаются цитопротекторы: вентер или сукральфат гель 4г\сут. до 8 недель. Все препараты, кроме антацидных противопоказаны беременным, а метоклопрамид не показан пожилым людям и людям с профессией требующей повышенного внимания.

7. Осложнения: кровотечение, перфорация пищевода, стеноз пищевода и пищевод Барстта.

8. Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от лекарственной терапии у молодых людей, пищевод Баретта с тяжелой дисплазией эпителия, грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы 3 и 4 ст.

9. При 5 летней длительности ГЭРБ у 10% пациентов развивается пищевод Баретта, который является предраковым заболеванием. При отсутствии положительной клинической динамики у молодых

трудоспособных пациентов на фоне лекарственной терапии, показано оперативное лечение- пластика нижнего пищеводного сфинктера, но в 80% случаев после оперативного лечения клиника ГЭРБ

возвращается.

10. Вторичная профилактика: соблюдать антирефлюксный режим: не ложиться и не заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-4-х часов после приема пищи, соблюдать диету с исключением острых приправ, горячего, жирного, жареного, газированных напитков, томатов, соблюдать режим питания – частое дробное питание, не носить тугих поясов, последний прием пищи не позднее чем за 4 часа до сна, не делатьупражнения на пресс.