Хирургическийподвижнойгоспиталь:задачи,схемы развертывания и организация работыфункциональныхподразделений
ХПГ создается в мирное время приказом руководителя здраво-охранения субъекта РФ на базе многопрофильной больницы с хирур-гическим отделением. ХПГ развертывается впалатках на 300 коек иготов к приему пораженных через 3 часа после прибытия к месту раз-вертывания(полнаяготовностьчерез6-8часов).Предназначендляоказания хирургической помощи и лечения пораженного населения.Основныеподразделениягоспиталя(Рис.8.1):
- приемно-эвакуационноеотделение;
- хирургическоеотделениесоперационно-перевязочнымблоком,палатамиреанимационнойи интенсивнойтерапии;
- двахирургическихотделенияспалатамиинтенсивнойтерапии;
- рентгенкабинет;
- лаборатория;
- аптека;
- морг;
- хозяйственныеподразделения.
Всоставегоспиталяразвертываются:
-сортировочно-эвакуационноеотделение:сортировочныйпост;сортировочная площадка; сортировочные и эвакуационные длятяжелопораженныхипораженныхсреднейтяжести;сортиро-вочная для больных; сортировочная, перевязочная и эвакуаци-оннаядлялегкопораженных;
-отделение специальной обработки (площадка специальной обра-ботки имущества и транспорта, раздевальня, моечная и одеваль-ня);
-операционно-перевязочное отделение: операционная с предопе-рационной; перевязочная с предперевязочной (для тяжелопора-женных и пораженных средней тяжести); противошоковые (дляпораженных с механическими повреждениями и для обожжен-ных,рентгеновскийкабинет илиотделение-повозможности);
-госпитальноеотделение:палатыдляинтенсивнойтерапииигоспитализации нетранспортабельных пораженных и больных,анаэробная, изоляторы (для больных с респираторными и желу-дочно-кишечнымиинфекциями,пораженныхсвыраженнымипсихическиминарушениями), лаборатория;
-отделение медицинского снабжения (аптека, склад медицинско-гоимущества,стерилизационно-дистилляционнаяустановка);
-палатки(помещения.) дляперсонала;
-площадкадляавтотранспорта;вертолетнаяплощадка.
Медицинскоеобеспечениемероприятийгражданскойобороны
Рис. 8.1 Схемаразвёртыванияхирургическогоподвижногогоспиталя
187
Сортировочно-эвакуационноеотделениепредназначаетсядляприема, медицинской сортировки и регистрации поступающих пора-женных и больных, заполнения на них необходимых медицинских до-кументов, проведения специальной (санитарной) обработки, оказаниянеотложноймедицинскойпомощи,обеспечивающейдоставкупора-женных до других подразделений этапа и подготовку к эвакуации вдругиелечебныеучреждения.
Сортировочный пост выставляется при въезде на площадку эта-па,оборудуютщитамисизображениемкрасногокрестаинадписями
«Стоп» и«Сортировочныйпост»,флагомсизображениемкрасногокреста, сиреной для подачи условных сигналов, навесом, средством ос-вещения, телефонной связью; здесь же обычно вывешиваются инст-рукциипо работеСПипереченьустановленныхсигналов.
Сортировка поступивших пораженных и больных на сортиро-вочномпосту,сортировочной площадке(в приемно-сортировочных)обычнопроводитсяпометодике,котораябыларассмотренараньше.
Фельдшер (медицинская сестра), работающий на СП, на основерезультатов дозиметрии, ознакомления с медицинскими документами,опроса поступивших пораженных и их сопровождающих водитель ав-томобиля, а при необходимости - осмотра пораженных и больных вы-являет среди них имеющих загрязнение поверхности тела, обмундиро-вания и обуви РВ выше допустимых уровней или АОХВ (и нуждаю-щихся в связи с этим в специальной обработке), подлежащих изоляции.Первую группу пораженных и больных направляют в санитарный про-пускник а вторую - в изоляторы; все остальные пораженные и больныена доставившем их транспорте следуют с СП на сортировочную пло-щадку или непосредственно к приемно-сортировочным палаткам (по-мещениям).
Вприемно-сортировочнойустанавливаютстанкииподставкипод носилки, предметы типового оборудования (складные скамейки,табуреты, столь унифицированные, стойки, умывальник и др.), отопи-тельныеприборы(печи), бачокспитьевойводой идр.
В каждой палатке (помещении) должен быть запирающийся назамок ящик (шкаф) с медикаментами и инструментарием, необходи-мыми для оказания пораженным и больным неотложной медицинскойпомощи (дыхательные, сердечно-сосудистые средства, противостолб-нячная и противогангренозная сыворотки, антидоты, антибиотики, сте-рильные шприцы и иглы для них, роторасширитель, языкодержатель,ножницы и т.д,). При значительном поступлении пораженных наиболеечасто употребляемые средства и предметы медицинского имуществаразмещаютнаспециальнопредназначенномдляэтогостоле.Навид-
ном месте должны находиться кровоостанавливающие жгуты. Отво-дится место для хранения предметов ухода за пораженными, На хозяй-ственном столе обычно располагаются кружки, миски, ложки, а такжебутерброды,сахар, чай,
На столе регистратора должны находиться бланки первичныхмедицинских карт и историй болезни, карточки учета пораженных ибольных, ведомости эвакуированных пораженных и больных, сортиро-вочныемарки,книгаучетапораженныхибольных.
При разгрузке прибывших на сортировочную площадку или кприемно-сортировочным палаткам (помещениям) автомобилей должныбыть выявлены пораженные, нуждающиеся в безотлагательной меди-цинской помощи, которых без задержки направляют в соответствую-щие функциональные подразделения (операционную, перевязочную ит.д.).Остальныхпораженныхразмещаютвприемно-сортировочныхпалатках (помещениях), а при благоприятных метеорологических ус-ловияхвсветлоевремяони могутрасполагатьсянасортировочнойплощадке. Медицинская сортировка обычно проводится сортировоч-ной бригадой в составе 1 врача, 1-2 медицинских сестер и 1-2 регист-раторов.
На основе опроса, ознакомления с медицинскими документами,осмотраиобследованияустанавливают(уточняют)диагнозипора-женныхраспределяютнаследующие группы:
подлежащиенаправлениювоперационнуювпервуюиливовторуюочередь;
подлежащиенаправлениювперевязочнуювпервуюиливовто-руюочередь;
подлежащиенаправлениювпротивошоковуювпервуюиливовторуюочередь;
нуждающиесявнаправленииванаэробную;
подлежащиенаправлениювгоспитальноеотделение,подлежа-щиеэвакуациинадругойэтапмедицинскойэвакуации.
Сортировочное заключениеобозначают сортировочной маркойи записывают в историю болезни. В сортировочной для легкопоражен-ных сортировку проводят врач хирург и медицинская сестра. В процес-сесортировки(без снятияповязки) выделяют:
пораженных, нуждающихся в направлении в перевязочную дляоказан медицинской помощи (скровотечениями, развившейсяраненой инфекцией, нуждающихся после обработки раны в ис-правленииилиналоженииповязки,атакжевиммобилизации);
пораженных, которым необходимо снять повязку для решениявопроса об эвакуационном предназначении и характере необхо-димойпомощи;
пораженных, подлежащих эвакуации на следующий этап для ле-чениявстационарныхусловиях;
пораженных,подлежащихамбулаторномулечениюпоместужительства.
Тяжелопораженные и пораженные средней тяжести, ошибочнопоступившие в сортировочную для легкопораженных, сортируются также, каквсортировочных,предназначенныхдляних.
Во всех сортировочных проводят регистрациюпораженных ибольных, заполнение первичной медицинской карты (лицам, на кото-рых она не была заведена), вводят антибиотики, сыворотки, обеспечи-вают уходипитание.
Пораженные, прошедшие сортировку, не должны задерживатьсявприемно-сортировочномотделении.
Из приемно-сортировочных пораженные и больные могут сле-довать в санитарный пропускник, а оттуда - в назначенные функцио-нальныеподразделения.Исключениесоставляютлишьпораженные,которые вследствие тяжести состояния не могут быть подвергнуты са-нитарнойобработке дооказанияим медицинскойпомощи.
Санитарный пропускник обеспечивает гигиеническую помывкупоступающих пораженных, а при необходимости используется как со-ставнаячасть отделенияспециальнойобработки.
В санитарном пропускнике оборудуются раздевальня, моечная иодевальня (палатки) для нагрева воды и подачи ее в моечную, а такжедля камерной дезинфекции и дезинсекции обмундирования и снаряже-нияиспользуетсядезинфекционно-душевойприцеп.Враздевальнедолжно быть все необходимое имущество и оборудование для приема,регистрации пораженных, оказания им неотложной медицинской по-мощи и подготовки к помывке (водонепроницаемые чехлы на повязкиразличного раз мера и формы, специальные носилки и т.д.), а такжесредства индивидуальной защиты персонала. В одевальне при необхо-димостипроводитсяповторныйдозиметрический контрольполнотысанитарной обработки. Здесь, как и в раздевальне, должны быть лекар-ственные средства и имущество для оказания пораженным неотложноймедицинской помощи.
Эвакуационная предназначена для размещения и ухода за пора-женными,подлежащимиэвакуациивдругиелечебныеучреждения.Онаоборудуется примернотакже, какиприемно-сортировочная.
В эвакуационные палаты из приемно-сортировочных (после ока-зания при необходимости соответствующей медицинской помощи) на-правляютсяпораженныесо следующимиповреждениями:
непроникающими ранениями черепа с симптомами поврежденияголовного мозга,
ушибомголовногомозга,
переломами конечностей при хорошей иммобилизации и отсут-ствииявленийшока,
закрытой травмой или ранением груди при невыраженной дыха-тельнойнедостаточности,
закрытой травмой или ранением живота без признаков повреж-дениявнутреннихорганов,
синдромомдлительногосдавленияиповреждениямимягкихтканей(находящиесявудовлетворительном состоянии),
переломами костей таза без симптомов шока и повреждениямипозвоночникабезнарушенияпроводимости,
обожженные,ненуждающиесявнеотложныхмероприятияхквалифицированной медицинской помощи, (с глубокими ожо-гами 3-4 степени площадью до 10% поверхности тела без при-знаков шока, поражения дыхательных путей и отравления про-дуктами горения, опасными химическими веществами среднейтяжести)
пораженные ионизирующим излучениями без выраженных яв-лений первичнойлучевойреакции.
В эвакуационных завершается работа по подготовке поражен-ных и больных к дальнейшей эвакуации по назначению, то есть в ле-чебные учреждения, в которые они получат необходимую специализи-рованнуюпомощь.
При поступлении в эвакуационную медицинская сестра (фельд-шер) знакомится с медицинскими документами, размещает поражен-ных и больных по эвакуационному назначению (по госпитальным уч-реждениям,вкоторыеониэвакуируются),выполняетназначенныеврачом мероприятия. Последние могут включать: введение антибиоти-ков, наркотических, дыхательных и сердечных средств, подачу кисло-рода.
Перед погрузкой врач должен проверить состояние пораженных,их возможность перенести транспортировку. Погрузка пораженных намашиныосуществляетсяподнепосредственнымнаблюдениемфельд-
шера(медицинскойсестры),которыйконтролируетобеспеченностьэвакуируемыхнеобходимымидокументами,принимаетмерыпоихутеплению, составляет «ведомость эвакуируемых» в двух экземплярах,один экземпляр с подписью водителя транспортного средства остаетсяна данном этапе медицинской эвакуации, а другой следует с поражен-ными до пункта выгрузки. Пораженных по возможности размещаюттак,чтобыводноймашиненаходилисьподлежащиеэвакуацииводноитоже лечебноеучреждение.
В предоперационной и предперевязочной пораженных готовят коперативному вмешательству. При оказании на рассматриваемом этапемедицинской эвакуации неотложной квалифицированной медицинскойпомощивоперационнуювосновном направляютсяпораженные:
сповреждениямиоргановбрюшнойполости,
повреждениямигрудиснеподдающимсяликвидацииокклюзи-онной повязкойоткрытымпневмотораксом,
наружнымклапаннымпневмотораксом,
повреждениямичерепасявлениямипродолжающегосякровоте-ченияилинарастающего сдавленияголовного мозга.
Впредоперационнойпораженнымвводятобезболивающиеисердечные средства, аналептики и выполняютсядругие мероприятияпо подготовкекоперации.Воперационной проводят:
лапаротомии,
ушиваниеоткрытогопневмоторакса,
торакотомиидляостановкивнутриплевральногокровотечения,
установкуклапанногодренажапринапряженномпневмоторак-се,
операциипринаружномкровотечении,
операцииприповреждениичерепаиобильнойликворее;
декомпрессионнуютрепанациючерепавслучаенарастаниясдавленияголовного(спинного) мозга;
экзартикуляцииидругиекрупныехирургическиевмешательст-ва.
В операционной в большинстве случаев работают три хирурга,которые обеспечивают оперативное вмешательство на двух операци-онных столах. Анестезиологическая и реанимационная бригады вклю-чают врача анестезиолога (реаниматолога), 2-3 сестры-анестезистки исанитара-регистратора.
Воперационнойобычнонаодномстоледвахирургаоперируют
в это время на другом столе третий врач-хирург начинает операциюследующего пораженного. Один из хирургов, окончив наиболее ответ-ственную часть опера вмешательства пораженному на первом столе,переходит к другому операционному столу и вместе с находящимсяздесь хирургом продолжает операцию. Анестезиологические и реани-матологическиебригадыработаютвподразделенияхоперационно-перевязочного игоспитального отделений.
Послеоперациипораженныхнаправляютвпротивошоковуюиливгоспитальное отделение.
Вперевязочнуювосновномпоступаютпораженныесранения-мимягкихтканейиобожженные.
Вперевязочнуюдлятяжелопораженныхипораженныхсреднейтяжести направляютсяпораженные:
спродолжающимсянаружнымкровотечением;
повреждениеммагистральныхсосудов;
обширнымразрушениемиотрывомконечностей;
наложеннымижгутами;
переломамидлинныхтрубчатыхкостей;
челюстно-лицевымиповреждениями(ранениями),сопровож-дающимисязападаниемязыка;
синдромомдлительногосдавления;
циркулярнымиглубокимиожогамиконечностей;
глубокимиожогамигруднойклетки,затрудняющимидыхатель-ныеэкскурсии;
пораженные(больные),нуждающиесявпереливаниикрови.
В зависимости от состояния, упомянутые пораженные могут по-ступать в операционную и перевязочную непосредственно из приемно-сортировочныхиличерезпротивошоковую,гдевпорядкеподготовкик оперативному вмешательству проводится комплексная противошо-коваятерапия.
При наличии возможности во вторую очередь в перевязочнуюнаправляют пораженных, нуждающихся для подготовки к эвакуации вмероприятиях первой врачебной помощи (новокаиновые блокады, на-ложение обширныхповязок, транспортная иммобилизация ит.д.), атакжевпервичной хирургическойобработкеран.
В перевязочной для тяжелопораженных и пораженных среднейтяжести перевязывают сосуды в ране и на протяжении, ампутируютконечностиприихобширномразрушениииомертвении,производят
(при наличии возможности) первичную хирургическую обработку ран,переливают кровь и кровезамещающие жидкости, оперируют (при ра-нениях челюстно-лицевой области), накладывают гипсовые повязки ивыполняют другие хирургические вмешательства. Кроме того, в пере-вязочнойосуществляютнаиболеесложныеитрудоемкиеэлементыпервой врачебной помощи и вводят антибиотики в окружность раны,выполняют новокаиновые блокады, иммобилизацию табельными ши-нами при переломах конечностей, наложение и замену сбившихся по-вязок при обширных ранах и т.д. В зависимости от состояния, характе-ра повреждений и произведенного вмешательства пораженных направ-ляют в эвакуационное, госпитальное отделение, а иногда и в противо-шоковую.
Бригады, работающие в перевязочной для тяжелопораженных ипораженных средней тяжести, обычно состоят из хирурга, двух меди-цинских сестер и санитаров. На две- три такие бригады выделяется од-наоперационнаясестра. В перевязочнойоднабригадаобслуживаетдва
три стола. В перевязочной работа организована следующим образом:врач оказывает медицинскую помощь пораженному, находящемуся наодном из столов, а в это время на другом (двух других) столе медицин-ская сестра обслуживает следующего пораженного (снимает повязку,проводиттуалетокружности раны,осуществляетдругиеподготови-тельные мероприятия). Врач, закончив оказание медицинской помощи,дает медицинской сестре указания о проводимых мероприятиях (нало-жении повязки, инъекциях различных лекарственных средств, иммоби-лизации и др.) и переходит к другому пораженному и т.д. После за-вершения оказания помощи носильщики уносят пораженного в назна-ченноеподразделение, анаего местоукладываютследующего.
В то время, когда врач занимается с этим пораженным, перваямедицинская сестра готовит к выполнению необходимых врачебныхмероприятий следующего пораженно подготовительные и завершаю-щиемероприятияосуществляетсредниймедицинскийперсонал.
В противошоковой обеспечивается проведение консервативныхмероприятия квалифицированной медицинской помощи (интенсивнаятерапия, реанимационные мероприятия) при угрожающих жизни со-стояниях (шок, коллапс, острое расстройство дыхания, острая сердеч-ная недостаточность). Противошоковая обычно развертывается в ком-плексе с операционной для размещения пораженных противошоковыеоборудуется высокими подставками для носилок или высокими топча-нами. Температура воздуха в помещении (палатке) должна быть 22-24С.
Впротивошоковуюдляпораженныхсмеханическимиповреж-
дениями, кроме названных выше пораженных, нуждающихся в опера-циях, во вторую очередь могут направляться пораженные с признакамишока, но не имеющие показаний к неотложным операциям (постра-давшие с закрытыми, огнестрельными и другими открытыми повреж-дениями конечностей безпризнаковкровотечения).Вэтофункцио-нальноеподразделениегоспитализируются нанесколькоднейпора-женныепослебольшиххирургическихвмешательств,раненыевгрудьс открытым, но герметизированным повязкой пневмотораксом, в об-ласть таза без внутрибрюшного повреждения органов, с обширнымиповреждениями конечностей и некоторые другие. В противошоковуюдля обожженных направляют пострадавших с глубокими ожогами, за-нимающими больше 12-15% всей поверхности тела, находящихся в со-стоянии шока, и обожженных с резко выраженными расстройствамидыханияиугрозойасфиксии.
В противошоковой для пораженных с механическими травмаминаходятся три группы пораженных: получающие противошоковые ме-роприятия в ожидании очереди для неотложного оперативного вмеша-тельства;пораженные,оперативноевмешательствокоторымможетбыть отложено до выведения их из шока; пораженные, нуждающиеся вкомплексной противошоковой терапии, но не нуждающиеся в опера-тивныхвмешательствах или получившихтакоепособие.
Комплексная терапия шока в противошоковых включает: согре-ваниепораженных;проведениеновокаиновыхблокад;переливаниекрови и кровезамещающих жидкостей; введение противошоковых рас-творов, наркотических и сердечных средств, аналептиков; оксигеноте-рапию и другие мероприятия. При ожоговом шоке проводят интенсив-ную инфузионную терапию, дают обильное питье, вводят антибиотикии т.д. К оперативным вмешательствам при ожоговом шоке прибегаюттолько по жизненным показаниям (например, при сочетании ожога стравмой, требующей немедленной операции). У обожженных с пора-жениями верхних дыхательных путей могут возникнуть показания ктрахеотомии, проведению искусственного дыхания через трахеотоми-ческуюканюлю.
В госпитальном отделении палаты для интенсивной терапии игоспитализации нетранспортабельных оснащаются кроватями, носил-ками, типовым оборудованием предметами ухода за пораженными идругим имуществом.
В госпитальное отделение доставляют пораженных после опе-раций (нетранспортабельных), не требующих неотложных хирургиче-ских вмешательств, нонаходящихся в тяжелом состоянии (нетранс-портабельных),санаэробнойинфекциейиагонирующих.
Изчислапораженныхопаснымихимическимивеществамииионизирующимизлучениемв этоотделениенаправляютсянуждаю-щиеся в неотложной медицинской помощи по поводу выраженных яв-лений первичной реакции, отека легких и других состояний, препятст-вующихвданныймоментдальнейшейэвакуации.
В случае большой загрузки операционной, перевязочной для тя-желопораженных и пораженных средней тяжести, а также противошо-ковых в госпитальное отделение временно направляют (для проведе-ния интенсивной терапии, противошоковых мероприятий и подготовкик оперативному вмешательству) и контингенты, нуждающиеся в оказа-ниипомощивоперационно-перевязочномотделении.
В соответствии с составом пораженных и больных, которые мо-гутпоступить госпитальное отделение, в нем следуетиметь палаты:для послеоперационных поражённых (по возможности следует отдель-но размещать пораженных после полосных операций); для пораженныххирургического профиля, не нуждающихся в хирургическом вмеша-тельстве; для пораженных терапевтического профиля и больных; дляагонирующих;анаэробную(с перевязочным столом).
В госпитальном отделении пораженным и больным проводитсяинтенсивная терапия, принимаются все меры по предупреждению ос-ложнений (особенно инфекционных), восстановлению жизненно важ-ных функций (нормализации объема циркулирующей крови, ее составаи др.). Раненым и обожженным проводят новокаиновые блокады, вво-дятанальгетики, осуществляютоксигенотерапию.
Важным мероприятием, особенно при отравлении продуктамигорения, становится энергичная дезинтоксикация организма (паренте-ральноевведение большихколичестврастворов).
Учитывая, что восстановление жизненных функций организмапри тяжелы формах шока может быть нестойким, необходимо тща-тельное наблюдение за пораженными, поступившими из противошоко-выхиоперационной.
Анаэробная состоит из стационара и перевязочной. В нее на-правляют пораженных с анаэробной инфекцией ран. Здесь пораженныхготовят к хирургическому вмешательству, оперируют и лечат до пере-вода в обычные палаты госпитального отделения или до эвакуации наследующий этап, Медицинское и другое имущество (в том числе ме-дицинские халаты) анаэробной специально маркируется и без соответ-ствующей обработки не должно использоваться в других подразделе-ниях.
Изоляторыразвертываютсядляраздельногосодержанияинфек-ционныхбольныхсвоздушно-капельнымиижелудочно-кишечными
инфекционными заболевания ми. Их целесообразно располагать в сто-роне от других функциональных подразделений. Психоизоляторы сле-дует размещать в составе госпитального отделения, за ними закрепля-етсяврач.
Так же, как в анаэробной, медицинское и другое имущество ка-ждого изолятора специально маркируется. Изоляторы оборудуются потипугоспитальныхпалат.
Особое внимание уделяют обеззараживанию рук медицинскогоперсонала, предметов ухода, заразных выделений больных. При каж-дом изоляторедолженоборудоватьсяотдельныйтуалет.
Отделение медицинского снабжения (аптека) этапа обеспечива-ет истребование, получение, хранение медицинского имущества, егораспределение по подразделениям, приготовление для отделений раз-личных лекарственных форм и снабжение их необходимыми препара-тами (готовыми лекарствами), перевязочными средствами и медицин-скими предметами.
Вместе с тем аптека осуществляет контроль правильности хра-нения, ухода и использования медицинского имущества в подразделе-ниях, ведет учет и отчетность по медицинскому снабжению, произво-дит текущийремонтмедицинскогоимущества.
Для получения дистиллированной воды, стерилизации лекарст-венных средств, перевязочного материала и операционного белья апте-каобеспечиваетсястерилизационно-дистилляционнойустановкой.