Проникающая травма

Травма без нарушения стабильности

Механизм. В двух крупных исследованиях огнестрельных ран позвоночника не имеется сведений о нестабильности, возникшей в результате проникающей травмы [44,45]. В работе Stauffer и со-авт. [45] 6 случаев из 185 были осложнены поздней нестабильно­стью. При этом следует заметить, что все эти пациенты перенесли ламинэктомию, в то время как среди пострадавших, получавших консервативное лечение, не было ни одного случая нестабильно­сти.

В мирное время большинство этих повреждений наносятся личным огнестрельным оружием [44]. Меньшее, но значительное число их приходится на ножевые ранения. Описаны также такие редкие причины повреждений, как удар копьем и летяшим оскол­ком стекла [46—48].

Объем неврологических повреждений при ранениях из низко­скорострельного оружия, по-видимому, не зависит от калибра пу­ли [45].

Клинические проявления. Частота проникающих ранений по­звоночника возрастает [45] и фактически является большей, чем это принято думать. Практически в каждом учреждении, специа­лизирующемся по уходу и лечению больных со спинальной трав­мой, огнестрельные ранения занимают второе место, уступая то­лько автокатастрофам в качестве причины повреждения спинного мозга [45]. Мужчины гораздо больше подвержены риску ранений, чем женщины, а около двух третей жертв находятся в возрасте 15—29 лет [44,45].

Отмечается высокая частота сопутствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм, часто маскирующих повреждение по­

звоночника. В этих случаях ухудшение состояния в результате ге­моррагического шока может помешать тщательной оценке трав­мы позвоночника. Большинство проникающих ранений, приводя­щих к неврологическим осложнениям, встречается в грудном от­деле и гораздо меньшее число—в поясничном и шейном [44, 45]. Точная частота неврологических расстройств при данной травме неизвестна, но она, несомненно, велика [15,44,45]. Хотя и редко, но неврологические повреждения могут быть обусловлены сосуди­стой травмой, а не прямым воздействием на позвоночник [49].

Сопутствующие травмы. Встречается большое количество со­путствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм. К ним от­носятся повреждения легких, бронхов, сосудов, пищевода и серд­ца. Возможно также повреждение диафрагмы, тонкого и толстого отделов кишечника, печени, селезенки, почек, ретроперитонеаль-ного и околопочечного пространств [42,44,45,50]. Описана инте­ресная (и необъяснимая) связь между огнестрельными ранениями спинного мозга и внутричерепными субарахноидальными кро­воизлияниями [51].

Рентгенография. Проникающие ранения позвоночника могут вызвать как изолированное, так и сочетанное повреждение любых костных структур. Определить, имеется ли травма позвоночника, обычно нетрудно, однако точно установить суть и объем повре­ждения костей, а также наличие и локализацию металлических осколков с помощью стандартных рентгенограмм сложно [42,43]. С этой целью лучше использовать КТ, чем стандартную рентге­нографию или томографию [42]. К тому же КТ предоставляет ценную информацию о сопутствующей травме органов других си­стем [42]. По этой причине практически все больные с проникаю­щими ранениями позвоночника должны проходить КТ сразу же, как только проведены неотложные мероприятия по устранению угрожающих жизни синдромов.

Миелография играет незначительную роль в оценке этих по­вреждений, к тому же может вызвать арахноидит в случае нали­чия крови в спинномозговой жидкости [44].

Осложнения. Наиболее частыми и серьезными осложнениями проникающих ранений являются неврологические. При полном и мгновенном выпадении неврологических функций восстановле­ние последних происходит крайне редко [44, 45]. Легче пострадав­шим с повреждением конского хвоста, так как для них характерно существенное восстановление неврологических функций. Описаны редкие случаи возникновения синдрома Броун-Секара в результа­те ножевых ранений позвоночника [52].

Традиционно частым последствием считали менингит [29]. Хотя это осложнение иногда встречается [46,52], оно нехарактер­но для данного вида травм. Yashon и соавт. [44] сообщили об от­сутствии инфицирования центральной нервной системы у 65 па­циентов с повреждением спинного мозга, из которых лишь 31 % не лечили хирургически. Все принимали антибиотики.

Stauffer и соавт. [45] описали всего четыре случая инфекции

среди 185 больных с огнестрельными ранениями позвоночника. Примечательно, что все четверо пациентов были оперированы. У 84 больных, которым проводили консервативное лечение, ин­фекционных осложнений не наблюдали.

Другими относительно редкими осложнениями являются ко-жно- или плевропозвоночные свищи, тромбоэмболия, пневмония, фекальное загрязнение спинномозговой жидкости и сколиоз [29,45]. Изредка у больных возникает поздняя нестабильность по­звоночника, которая, по-видимому, является скорее осложнением хирургического вмешательства, чем травмы [45].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение других угрожающих жизни повреждений превалирует над оцен­кой и лечением повреждения позвоночника. Хотя эти поврежде­ния стабильны, благоразумно до их полной оценки произвести иммобилизацию позвоночника. Как уже отмечалось, очень поле­зна КТ, которую необходимо выполнять у всех больных с прони­кающими ранениями позвоночника. Безусловно, показана стан­дартная профилактика столбняка. После консультации с прини­мающим больного врачом в качестве профилактики следует на­значить антибиотики [29, 44, 45].

Все эти больные подлежат госпитализации. Объем и тяжесть повреждений определяют, какой специалист-хирург будет нести основную ответственность за лечение госпитализированного бо­льного. Как правило, этих больных ведут хирурги-травматологи.