Неврологические нарушения

Повреждение спинного мозга происходит вследствие растяже­ния, сдавления, размозжения или сосудистых нарушений. Опреде­ленные виды травмы, как правило, сопровождаются специфиче­скими неврологическими расстройствами (рис. 95) [9]. При сгиба-тельном механизме травмы выпадение межпозвоночного диска кзади вызывает сдавление спинного мозга. Двусторонний вывих позвонка также приводит к сдавлению спинного мозга.

Передний спинальный синдром возникает при вертикальной компрессии или чрезмерном сгибании позвоночника (рис. 96). При наличии интактного заднего столба налицо двигательные и чувствительные расстройства [10]. Передние вывихи и поврежде­ния от переразгибания приводят к синдрому поражения централь­ных отделов спинного мозга, проявляющемуся в большей степени двигательными, чем чувствительными нарушениями в верхних конечностях (рис. 97). При частичном повреждении спинного моз­га лучший прогноз следует ожидать при задних спинальных по­вреждениях, худший—при передних [11].

У многих больных можно наблюдать нормальные рентгено­граммы шейного отдела позвоночника при значительных повре­ждениях нервной системы. Как правило, это происходит из-за ре­зкой деформации шейного отдела позвоночника в момент трав­мы. В это мгновение спинной мозг травмируется, а позвонки воз­вращаются в прежнее положение, что часто наблюдается при переразгибаниях. И, наоборот, при значительных изменениях по­звоночника на рентгенограммах неврологическая симптоматика

Латеральный корково спинномозговой (двигательная функция)

Задний столб

(дирекционная, вибрационная и тактильная чувствительность)

Латеральный спиноталамический путь (болевая и температурная чувствительность)

Задний рог

Крестцовый Поясничный

Грудной

Рис. 95. Виды меха­низма повреждений, вызывающих специфи­ческие расстройства.

Рис. 97. Синдром по­вреждения централь­ных отделов спинного мозга.

Рис. 96. Синдром по­вреждения передних отделов спинного моз­га.

может отсутствовать. Данная картина наиболее вероятна при по­вреждениях верхнего сегмента шейного отдела позвоночного ка­нала на этом уровне.

Лечение

Основой лечения переломов и вывихов является восстановле­ние правильного анатомического соотношения костных фрагмен­тов и вправление вывихов в суставах. При наличии неврологиче­ской симптоматики надо сделать это как можно скорее [12], Па­циент, у которого отсутствуют неврологические расстройства, не требует столь неотложных мер. В центре неотложной помощи ме­тодом выбора при лечении повреждений шейных позвонков с не­врологической симптоматикой или нестабильностью является вытяжение по оси. Накладывается скоба Гарднера—Уэллса с последующим добавлением груза непосредственно в кабинете неотложной помощи.

Скоба представляет собой дугу, повторяющую контур венеч­ного шва черепа. Отверстие с резьбой, предназначенное для вин­та, сближающего конической формы заостренные штифты, снаб­жено скрытой пружиной, калиброванной для показания достиже­ния давления сжатия в 13,6 кг. Инструмент предназначен для не­отложных мер у постели больного скорее в антисептических, чем в асептических условиях.

Вокруг мест вкола скобы волосы выбривают. Это уменьшает вероятность остеомиелита черепа. Затем кожу головы обрабаты­вают антисептическим раствором. Предполагаемые места вкола скобы (выше ушных раковин, но ниже «экватора» головы) обка­лывают лидокаином (рис. 98). Положение головы регулируют из­менением высоты блока.

Заостренные концы скобы вводят в кожу. Поскольку при вве­дении они направляются вверх, кожа вокруг них натягивается, что прикрывает места вкола и предотвращает кровотечение. По мере прохождения кости жесткая пружина сжимается до тех пор, пока задний конец штифта не начнет слегка выступать из своего гнезда. Это указывает на то, что пружина полностью сжата и давление между кончиками скобы соответствует 13,6 кг.

Для более прочной фиксации скобу покачивают вперед-назад и, если задний конец штифта вновь выходит из гнезда, пружину перетягивают. Полная экскурсия пружины равна примерно 5 мм, что позволяет избежать чересчур глубокого введения и последую­щей атрофии от сдавления. Острые концы скобы при правильном наложении редко выходят благодаря составленному ими углу. Они должны располагаться чуть ниже краев височно-теменных швов.

Для достижения необходимого вытяжения к скобе подвешива­ют грузы. Для уравновешивания тяжести массы головы требуется 4,5 кг и еще приблизительно по 2,2 кг добавляют на каждый меж­позвоночный промежуток выше места повреждения. Скоба легко

Рис. 98. Наложение скобы Гарднера—Уэллса.

выдерживает нагрузку около 30 кг. Повороты головы предотвра­щают, подкладывая с каждой стороны мешочек с песком. Особен­но это важно при переломе зуба С„.

Спазм мышц может значительно затруднить вытяжение, поэтому его следует снять миорелаксантами и седативными сред­ствами. Процесс вытяжения, а также каждое добавление груза должны проводиться под рентгенологическим контролем. Даже незначительная тракция по оси при нестабильности связочного аппарата может привести к перерастяжению. В общем, чем силь­нее повреждены связки, тем осторожнее следует проводить растя­жение.