Лечение и направление к специалисту

Все больные с диагнозом гнойного остеомиелита позвоночни­ка нуждаются в госпитализации. При поражении шейного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим и вытяжение [3, 13, 15]. Внутривенно вводят высокие дозы антибиотиков. По­скольку одинаково часто встречаются как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, начинать следует с антибио­тиков широкого спектра действия и проводить терапию ими до определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Препаратами выбора являются оксациллин или цефалоспорин первого поколения в комбинации с аминогликозидом. Хотя опти­мальная продолжительность антибиотикотерапии неизвестна, по данным литературы, принят курс 6—8 нед [2, 13, 15]. Такие осло­жнения, как деформация или смещение позвонков, паравертебра-льные абсцессы или вторичное поражение внутренних органов, могут потребовать хирургического вмешательства. Однако при своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии оно может не потребоваться [15]. В этом случае сдавление спинно­го мозга развивается редко [15].

Все больные с гнойным остеомиелитом позвоночника подвер­жены рецидивам воспалительного процесса и длительно проте­кающим осложнениям и поэтому подлежат консультации у соот­ветствующих специалистов.

Туберкулезный спондилит Частота заболеваний

і Частота туберкулезного спондилита (болезнь Потта), как и других гнойно-инфекционных болезней позвоночника, суще­ственно снизилась в последнее десятилетие в связи с внедрением Эффективных противотуберкулезных средств. В развитых странах туберкулез позвоночника встречается редко. Однако в странах третьего мира это заболевание все еще является причиной челове­ческого страдания и смерти.

Патологическая физиология

і В большинстве случаев туберкулезный спондилит вызывается Mycobacterium tuberculosis, хотя встречается инфицирование и атипичными микобактериями. Наиболее частая локализация Костного туберкулеза—позвоночник, а сам процесс первично во­зникает в другом очаге — обычно в легком. Позвоночник вовле­кается в инфекционный процесс гематогенно либо контактным

путем из прилежащего к нему очага. В основном поражение лока­лизуется в грудном и поясничном отделах, причем наиболее часто в грудном.

Туберкулез шейного отдела позвоночника встречается край­не редко.

Как правило, инфекционный процесс начинается в теле позвон­ка и в противоположность гнойному остеомиелиту распростра­няется на межпозвоночные диски изнутри после значительного разрушения тела позвонка. Позвоночник может поражаться одно­временно на нескольких уровнях. Так же как и при гнойном остео­миелите, многие серьезные осложнения связаны с распростране­нием процесса в спинномозговой канал или на внепозвоночные структуры.

Деформация позвоночника при туберкулезном спондили­те часто гораздо значительнее и может привести к тяжелым де­формациям.

Туберкулезный спондилит поражает все возрастные груп­пы, но в США это болезнь преимущественно пожилых и бедня­ков.

Клинические проявления

При появлении симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс позвоночника, первичный очаг туберкулеза может быть острым или латентным. Туберкулез в анамнезе обычно отсут­ствует.

В литературе имеются сообщения об интересной, но непонят­ной связи между туберкулезным спондилитом и злоупотребле­нием внутривенным введением лекарств [13]. Больной может жа­ловаться на недомогание, потерю массы тела, ночные потения, кашель или кровохарканье, однако системные симптомы обычно полностью отсутствуют. Типичной начальной жалобой является слабая боль в спине, которая может усиливаться при движении. Других специфических жалоб, связанных с поражением позвоноч­ника, нет до момента распространения инфекции за его пределы или развития его деформации.

Аксиома: к моменту появления симптомов туберкулезного спондилита анамнез или клиническая картина активного туберкулезного процесса обычно отсутствует.

Обследование может выявить кахексию и другие проявления хронической инфекции, хотя зачастую признаков системного по­ражения позвоночника не обнаруживается. Имеется болезнен­ность на уровне поражения позвоночника и обычно явный спазм длинных мышц спины. Отмечается снижение подвижности спины, что объясняется проявлением болезненности. Возможна атрофия мышц туловища. Более явные и специфические объективные при­знаки, как и при гнойном остеомиелите позвоночника, отсут­ствуют до появления осложнений.

Осложнения

Часто встречается деформация позвоночника, которая может быть весьма значительной. Она почти всегда возникает в грудном отделе, проявляясь кифозом. Последний становится виден как бо­льшой костный выступ, называемый горбом. Выраженная дефор­мация может привести к дыхательной недостаточности. Деструк­ция тел поясничных позвонков обычно ведет к давлению на позво­ночник по оси и не вызывает углового искривления или деформа­ции.

При значительной деформации позвоночника могут возни­кать такие неврологические осложнения, как параплегия, но это бывает крайне редко [24, 25]. Грудной и поясничный отделы по­звоночника весьма уязвимы при травмах и имеют тенденцию к переломам.

Как и при гнойном остеомиелите, внутри- и внепозвоночное распространение инфекции сопровождает множество осложне­ний.

Эпидуральные абсцессы могут обусловить сдавление спинно­го мозга [2], особенно в грудном отделе, где спинномозговой ка­нал сужен. В этом случае развиваются слабость нижних конечно­стей и спастичность мышц с утратой контроля сфинктеров, а обследование выявляет признаки поражения верхних мотонейро­нов.

Распространение абсцесса в субарахноидальное пространство приводит к туберкулезному менингиту, часто с тяжелейшими осложнениями. Очень распространенным осложнением является формирование паравертебральных абсцессов [13, 26, 27]. Распро­странение инфекции из шейного отдела может привести к разви­тию подкожных абсцессов или свищевых ходов вдоль околопо­звоночного пространства, в надключичной ямке и кзади от груди-ноключично-сосцевидной мышцы. Встречаются также заглоточ­ные асбцессы, при этом казеозные массы могут давить на трахею или пищевод и вызывать расстройства дыхания и затруднение глотания. Возможна ригидность шейных мышц, симулирующая менингеальные симптомы при нормальных показателях спинно­мозговой жидкости. В грудном отделе могут встречаться подко­жные абсцессы и свищи на коже. Сдавление нервных корешков проявляется невралгиями, имитирующими заболевания сердца или органов брюшной полости. Как и при любых гнойных инфек­циях, проникновение этой инфекции в грудную область приводит к эмпиеме, перикардиту и медиастиниту. Распространение процес­са из поясничного отдела позвоночника ведет к формированию абсцессов и свищей в околопоясничной области, в паху и вдоль Медиальной поверхности бедра. Редко возникают псоас-абсцессы, вызывающие боли при выпрямлении и наружной ротации бедра пораженной стороны.

Сдавление нервных корешков сопровождается отдаю­щейся болью в нижних конечностях.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится только после обнаружения и идентификации М. tuberculosis в пораженном отделе позвоноч­ника. С другой стороны, клинические проявления и рентгеногра­фические признаки могут быть настолько бесспорными, что раз­убеждают в необходимости проведения дифференциальной диаг­ностики даже самого щепетильного врача. Проба с очищенным дериватом протеина (ППД) туберкулина обычно положительная, но остается отрицательной у значительного числа пациентов. Поло­жительная кожная проба на туберкулез может быть вспомогате­льной, но ни в коем случае не диагностической. Необходимо про­вести исследование мокроты и мочи на наличие кислотоустойчи­вой культуры микробов, однако результат этого исследования обычно бывает отрицательным.

На рентгенограмме грудной клетки могут выявляться, а могут и отсутствовать характерные для туберкулеза изменения. Возмо­жны околопозвоночные абсцессы, проявляющиеся видимым рас­ширением средостения или увеличением интенсивности затемне­ния ретрокардиального пространства (рис. 20). В противополо­жность гнойному остеомиелиту позвоночника значительные рент­генологические изменения последнего при туберкулезе обычно об­наруживаются одновременно с появлением симптомов туберкуле­зного спондилита [15]. На рентгенограммах видны литические процессы, разрушающие тела позвонков и в меньшей степени их дуги (рис. 21). В конце концов кости разрушаются, их края стано­вятся нечеткими. Вовлечение в процесс дисков с сужением межпо­звоночных пространств обычно происходит в поздние стадии за­болевания [3]. При этом часто поражаются прилежащие позвонки, а диски между ними сохраняются в норме. Это является важной дифференциальной характеристикой туберкулеза в отличие от гнойного спондилита. Таким образом, если на рентгенограмме обнаруживается значительная деструкция тел позвонков при ми­нимальном повреждении или интактных межпозвоночных дисках, вероятна не пиогенная этиология процесса, а туберкулез [3].

Следующим важным дифференциальным признаком является более позднее, чем при остеомиелите, формирование новой кост­ной ткани и остеофитов при туберкулезном спондилите [3, 13, 28]. В поясничной области края подвздошных мышц могут быть раз­мыты наслоением тени псоас-абсцесса. На рентгенограммах в бо­ковой проекции шеи можно обнаружить заглоточный абцесс. При наличии патологического грудного кифоза последний легко иден­тифицировать рентгенологически.