Пальпация

Как и при обследовании любой другой области тела, пальпа­ция спины зачастую определяется нарушениями, выявленными ири внешнем осмотре. Врач находит участки болезненности, по­вышения температуры, отечности, уплощения, наличия опухоли, изменения структуры или симметрии.

Пальпация костей

Костные ориентиры грудного, поясничного и крестцового от­делов показаны на рис. 158 и 159. Лопатки и грудную клетку іпальпируют с целью выявления асимметрии, болезненности и рругих нарушений. Асимметрия может быть проявлением ско­лиоза.

Остистые отростки пальпируют и идентифицируют довольно ріегко (за исключением крайне тучных индивидуумов). Каждый ютросток должен находиться на средней линии, любое отклонение Wo в сторону свидетельствует о ротационной патологии (напри­мер, сколиоз, перелом). Расстояние между прилегающими от­ростками (межостистый промежуток) примерно одинаково и дол­жно измеряться на каждом уровне (рис. 160). При травме его уве­личение может указывать на нестабильное повреждение с разры­вом связок (рис. 161). Уменьшение межостистого промежутка ча­сто встречается при оскольчатых переломах (см. главу 16). Такие дефекты, как расщелина позвонка или последствия предшество­вавших хирургических вмешательств, пальпируются так же легко. Отсутствие отростка при пальпации нижнего поясничного или Іпояснично-крестцового отдела может свидетельствовать о спон-

^I

Рис. 155. Исследование «линии» ме­жду Т, и S, при наклоне вбок с целью выявления отклонения меньше чем на 30°.

Рис. 156. Исследование вращатель­ных движений у стоящего пациента.

Рис. 157. Исследование вращатель­ных движений у сидящего пациента.

Рис. 159. Костные ориентиры пояснично­го отдела.

дилолистезе (рис. 162 и 163). Последний чаще всего встречается в L_v—S„ хотя возможен и в L_(V — L_v или в L_m — L_1V.

В случае пальпаторного обнаружения отклонения от нормы его уровень определяют отсчитыванием остистых отростков от одного из ориентиров. Т, легко идентифицировать как наиболее выступающий отросткок в верхней части грудного отдела позво­ночника. В поясничном отделе промежуток L_IV — S_v располагается на линии, соединяющей верхние гребни подвздош­ных костей (см. рис. 163).

После обследования остистых отростков необходимо пропа-льпировать каждый из суставов позвоночника. Последние распо­лагаются с обеих сторон между отростками примерно на 2,5 см кнаружи от них. Хотя сами суставы расположены под околопо­звоночными мышцами и могут быть непосредственно пропальпи-рованы, болезненность и спазм вышележащих мышц указывают на патологию данных структур. Затем на болезненность и дефор­мации обследуют крестец. Остистый отросток S_n расположен на уровне задних выступов подвздошных костей (рис. 164). Затем па­льпируют крестцово-подвздошные (КП) сочленения, болезнен­ность которых может свидетельствовать о КП растяжении или анки-лозирующем спондилите. Описано несколько других тестов, кото-

Рис. 160. Пальпация остистых отростков.

Рис. 162. Спондилолистез на уровне L_v — S,.

Рис. 163. Демонстрация симптома порога у боль­ного со спондилолисте-зом.

Рис. 164. Пальпация остистого отростка S„ на уровне верхней задней оси под­вздошных костей.

рые могут помочь определить заболевание КП сочленений [3]. Первый—пациент лежит на спине, врач надавливает ему на кры­лья подвздошных костей (пытаясь раздвинуть их). Затем врач на­давливает еще раз, пытаясь сдвинуть эти кости (больной лежит на боку). И наконец, врач надавливает на крестец обследуемого, ле­жащего на животе. При каждой из этих манипуляций к КП сочле­нениям прилагается значительное усилие, поэтому появление бо­ли свидетельствует о воспалительном процессе.

Последним пальпируют копчик, который может быть очень болезненным вследствие прямого удара или падения даже при от­сутствии перелома (рис. 165).

Для полного обследования копчика требуется ректальное ис­следование. При этом возможно ухватить его между большим и указательным пальцами.

У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоночни­ка пальпируется спереди, «через» живот. Больного просят лечь на спину, слегка согнуть ноги и расслабить мышцы живота. При этом пупок находится на уровне промежутка L_ni — L_IV и бифурка­ции аорты [4]. Ниже пупка у худых пациентов определяются пере­дние поверхности L_IV, L_v и S, (выступающий крестцовый позвонок), а также лежащая над ними передняя продольная связка. У не­которых обследуемых с патологией позвоночника данная манипу­ляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крестцовом отделе спины. Болезненность живота может быть следствием лю­бого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночни­

ком. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может опре­делять дальнейшую последовательность действий.

Аксиома: при обследовании живота больного, жалующегося на боль в нижней ча­сти спины, следует проверить, нет ли аневризмы аорты. Подобная жало­ба характерна также для патологии таза и ретроцекально расположен­ного червеобразного отростка.

Пальпация мягких тканей

Вся область спины должна быть тщательным образом пропа-льпирована в поисках аномалий. Напряжение, выпячивание, боле­зненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют на наличие гематомы или асимметрии. Объемные образования по средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга, та­ких как расщелина позвонка или миелоцеле. Флюктуирующие образования в околопозвоночном или боковом пространстве являются проявлениями туберкулезного натечника позвоночника или бактериального остеомиелита.

Надостистая связка прикрепляется к остистым отрост­кам каждого позвонка, связывая их между собой, и определяется в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими по­звонками (рис. 166). На всех уровнях выявляется наличие или от­сутствие болезненности. При большинстве травм разрыв заднего связочного комплекса проявляется расширением межпозвоноч­ных пространств. При повреждении надостистых (и межостистых) связок палец исследующего проникает между прилежащими се­гментами глубже, чем в норме.

Околопозвоночные мышцы образуют три слоя (рис. 167). В табл. 14 дан их перечень.

Мышцы-разгибатели позвоночника расположены наиболее поверхностно, поэтому лучше доступны для пальпации. Обследо­вание также включает в себя пальпацию грудного, поясничного и крестцового отделов, так как наличие спазма возможно и в участках, отдаленных от первичного патологического очага. Од­но- или двусторонний спазм мышц может явиться причиной мор­фологических деформаций позвоночника (сколиоза, исчезновения поясничного лордоза). Следует также обращать внимание на бо­лезненные участки. Большое значение имеет асимметрия мышц, свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологиче­ских расстройствах.

Таблица 14. Околопозвоночная мускулатура

Слой Мышцы

Поверхностный (разгибатель позво- Подвздошно-реберная ночника) Длиннейшая

Остистая

Крестцово-остистая Средний Полуостистая

Глубокий Многораздельная

Рис. 166. Пальпация надостистой связки у стоящего пациента.

Ягодичная область. Ягодичные мышцы пальпируют для опре­деления болезненности, спазма, атрофии или других нарушений. Очень важной частью обследования этой области является паль­пация седалищного нерва. Больной стоит, поставив ногу на стул, чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол

39

_\

Рис. 168. Пальпацию седалищного нерва, который расположен между большим вертелом и бугристостью подвздошной кости, удобнее производить при согнутой