Часть I

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

И лечения пострадавших с повреждениями позвоночника

Глава 1 подход к пациенту с травмой позвоночника

Согласно статистике, в США ежегодно получают травму по­звоночника 11 200 человек. Около 4200 из них погибают на дого­спитальном этапе, а еще 1500 пострадавших—в стационарах [1]. И хотя в целом это сравнительно низкий показатель, частота осложнений после повреждений очень высока.

Подсчитано, что в США из 200000 человек с травмой позво­ночника приблизительно половина имеют параплегию, а полови­на—тетраплегию [2]. Около 50% пациентов с тетраплегией и 60% с параплегией полностью парализованы ниже уровня травмы. Около 80% пациентов моложе 40 лет, а 50% пострадавших на мо­мент получения травмы были в возрасте 15—35 лет [3]. Первая го­спитализация пострадавших обходится в 60—80 тыс. долл., а да­льнейшие расходы на протяжении их жизни составляют от 1 до 2 млн долл. [4, 5]. К сожалению, приблизительно у 10% пациен­тов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе и недостаточного лечения в стационаре. Прогрессирующее развитие и осложнения травмы, такие как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут быть значительно снижены при квалифицированном проведении реанимационных мероприятий.

Из множества случаев травм позвоночника большинство является следствием автомобильных аварий; из 55000 человек, умирающих ежегодно на автомагистралях страны, 40000 поги­бают в результате повреждения центральной нервной системы, чаще всего—травмы шейного отдела позвоночника [6, 7]. Другие случаи повреждений связаны со спортивным травматизмом, включая футбол и ныряние, огнестрельными ранениями, паде­нием и выпадением из различных передвигающихся средств, начи­ная с мотоцикла и кончая роликовыми досками.

Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения. Подсчитано, что 25% смертельных осло­жнений возникает сразу после травмы [1]. Но, несмотря на чув­ство безнадежности, часто возникающее при травме позвоночни­ка, эффективные действия персонала неотложной помощи, вклю­

чающие спасение и транспортировку пострадавшего, диагностику повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как смертность, так и заболеваемость.

Механизм и патологическая физиология травмы позвоночника

В зависимости от физического воздействия различают неско­лько видов повреждений позвоночника.

1. Травма вследствие сгибания, ведущая к переломам тел по­звонков и разрывам межпозвоночных дисков.

2. Травма вследствие растяжения, вызывающая перелом зад­них элементов тела позвонка и разрывы передней и задней продо­льных связок, фиксирующих тела позвонков.

3. Травма вследствие сдавления, обусловливающая разрывы связок и оскольчатые переломы тел позвонков.

4. Ротационные повреждения с разрывом связок.

Обычно наблюдается сочетанное действие нескольких сил при травме, в частности ротация одновременно со сгибанием, растя­жением, что приводит к перелому и значительному повреждению связочного аппарата. При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения.

На рентгенограммах в травматологическом отделении не выяв­ляется первоначальное смещение, так как кости и связки стремя­тся вернуться в нормальное положение. Последнее обстоятель­ство уменьшает сдавление спинного мозга, однако последствия первоначального повреждения остаются. Значительные повре­ждения спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при продолжительном их сдавлении и устойчивом смещении.

Нарушение целостности позвоночного столба в местах его наибольшей подвижности наблюдается часто. Наиболее подви­жен шейный отдел позвоночника. Располагаясь между относите­льно тяжелой головой сверху и более фиксированным грудным отделом снизу, он уязвим даже при действии незначительных сил. Так, наиболее часто спинной мозг травмируется между C_v и C_VI. Здесь спинной мозг относительно защищен, так как на этом уров­не спинномозговой канал примерно на 30% шире спинного мозга. Этим, вероятно, объясняется относительно высокий процент ча­стичных или обратимых повреждений спинного мозга в этом от­деле. Напротив, спинномозговой канал грудного отдела позво­ночника не столь широк. Этот отдел менее подвижен и фиксиро­ван ребрами и туловищем. Для его разрыва или смещения требуе­тся значительно большая сила; поэтому повреждения грудного отдела спинного мозга бывают, как правило, полными и необра­тимыми.

Поясничный отдел позвоночника массивен и относительно прочно фиксирован мышцами и в то же время достаточно подви­жен. Его канал относительно широк, а спинной мозг здесь сужи­вается и заканчивается на уровне L,, позвонка. Конский хвост сво­

бодно заполняет остальную часть канала и лучше, чем спинной мозг, переносит сдавление. Таким образом, хотя травма спинного мозга Т_хп—Lj на границе фиксированного грудного и более под­вижного поясничного отделов занимает второе место по частоте, на этом уровне и ниже обычно возникают частичные повреждения спинного мозга.

Фактически перерыв спинного мозга с неврологическими рас­стройствами встречается редко. Спинной мозг и его твердая обо­лочка остаются интактными. Обычно повреждения возникают в результате его сдавления и нарушения кровоснабжения. Экспе­риментальные исследования показали, что травма спинного моз­га первоначально вызывает усиление кровотока, который позже снижается до 70—80% от исходного [8]. Вероятно, относительная ишемия спинного мозга приводит к гибели нервных клеток. Хотя механизм изменений гемодинамики неизвестен, в результате про­веденных исследований обнаружено высвобождение сосудосужи­вающих веществ, стабилизирующих артериальное давление. Если смерть клеток наступает в течение 4 ч после первичной травмы, дальнейшая надежда на обратное развитие стойких неврологиче­ских расстройств требует немедленных и определенных действий от персонала неотложной помощи.