Область тела

Мышцы

Движение

Нервные корешки

L_lv, S, Тыльное сгиба- L_IV—L,

Подошвенное

сгибание Эверсия

Бедро

НСолено

Голеностопный сустав

Стопа

Пальцы стопы

Четырехглавая мышца бедра, портняжная, подвздошно-пояснич-ная

Средняя ягодичная, малая Отведение ягодичная, натягиваю­щая широкую фасцию

Большая ягодичная, дву- Разгибание главая мышца бедра

Четырехглавая мышца Разгибание бедра

Полуперепончатая, полу- Сгибание сухожильная, двуглавая мышца бедра

Передняя большеберцо-вая, длинный разгиба­тель пальцев стопы

Икроножная, камбало-видная

Длинная и короткая мало­берцовые

Разгибатель пальцев сто- Разгибание пы, длинный разгиба­тель большого пальца

Сгибатель пальцев, длин- Сгибание ный и короткий сгиба­тели пальцев

Хождение на носках. Пациент ходит на кончиках паль­цев (рис. 171). При этом обследуют S_LII (икроножная и камбало-видная мышцы).

Любые обнаруженные отклонения от нормы должны исследо­ваться более специфическими двигательными тестами (табл. 15).

На обеих нижних конечностях необходимо измерить и срав­нить окружность бедер и голеней в нескольких точках. Уменьше­ние более чем на 1 см считается отклонением от нормы и означает атрофию мускулатуры ноги. Надколенники служат ориентирами при измерении соответствующих отделов ноги.

Корешки S_H— S_IV иннервируют анальный сфинктер, мочевой пузырь и собственно мышцы стопы. Поэтому упоминание в анам­незе о задержке или недержании мочи или обнаружение снижения тонуса прямой кишки или атрофии мышц стопы, вероятнее всего, указывают на патологический процесс в области, иннервируемой S_n S_IV.

Исследование чувствительности

Сегментарное дерматомное распределение чувствительности тела очень специфично и среди разных людей варьируется незна­чительно. Это обычно позволяет точно локализовать поврежде-

Рис. 172. Зоны дерма-томов, иннервируемых чувствительными грудными и верхними поясничными спинно­мозговыми корешка­ми.

ние спинного мозга или корешка при нарушении чувствительно­сти (см. рис. 6). Следует отметить, что при этом имеется значите­льное количество наложения дерматомов в грудном и брюшном отделах и в паховой области (рис. 172), поэтому повреждение спинного мозга лишь на одном уровне может и не проявиться рас­стройствами чувствительности.

Для подавляющего большинства пациентов обследование пос­редством легких прикосновений и покалывания будет достаточ­ным. Однако некоторые повреждения спинного мозга приводят к специфическим расстройствам температурной или проприоцеп-тивной чувствительности, которую необходимо исследовать с по­мощью соответствующих методик (см. главу 2).

Исследование рефлексов

Глубокие сухожильные рефлексы. Ниже шейного отдела спин­ного мозга имеются лишь два важных глубоких сухожильных ре­флекса (ГСР): коленный (L„—L,_v) и ахиллов (S,) (табл. 16). Их ва­жность объясняется двумя причинами. Во-первых, в пояснично-крестцовом отделе встречается множество патологических про-

Ідессов и поэтому расположение этих рефлексов «очень удобно» для определения локализации поражения сегментов. Во-вторых, повреждения вышележащих отделов также часто проявляются из­менениями коленного и ахиллова рефлексов в виде поражения верхнего мотонейрона.

Коленный рефлекс проверяют быстрым ударом по сухожилию надколенника чуть ниже последнего, когда обследуемый сидит расслабленно со свешенными ногами. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы и разгибание колена. Ахиллов рефлекс 'лучше всего проверять, поставив больного на колени на стул со стопами, выступающими за сиденье. Врач ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, и в ответ происходит подошвенное сги­бание стопы. Оба ГСР должны иметь оживленные и короткие фа­зы сокращения и расслабления, быть симметричными с обеих сто­рон.

Так как в пояснично-крестцовом сочленении встречается зна­чительное количество патологических процессов (например, деге­неративные заболевания суставов с вовлечением нервного коре­шка, грыжевое выпячивание диска), следует помнить о специфиче­ских изменениях двигательной активности, чувствительности и рефлексов в результате поражения этого отдела (рис. 173—175).

Кожные рефлексы. В противоположность ГСР, являющимся спинномозговыми и связанными с функцией нижнего мотонейро­на, механизм кожных рефлексов обусловлен корой головного мозга (верхние мотонейроны). Поражение последних ослабляє і или выключает кожные рефлексы, одновременно усиливая ГСР (в результате прекращения торможения).

Солярный (эпигастральный) рефлекс. Легкое штриховое раздражение кожи по средней линии в эпигистральной области вызывает сокращение верхних мышц брюшной стенки и незначи­тельное движение пупка кверху. Мышцы верхних квадрантов ин-нервируются на уровне T_VII—Т_х.

Брюшной рефлекс. У лежащего на спине пациента слабо раздражают каждый квадрант живота. При этом пупок движется в сторону стимулируемого квадранта. Этот тест легче проводить У худых больных и обычно он бесполезен у тучных.

Кремастерный и гипогастральный рефлексы. По

Рис. 173. Зона иннервации нервного корешка L_IV.

глаживание по внутренней поверхности верхней части бедра вы­зывает сокращение кремастерной (Т_х,₍—L„) и нижнебрюшной (Т_х—Т,) мускулатуры той же стороны. Поэтому просходит под­тягивание мошонки кверху (рис. 176) и слабое движение пупка книзу в сторону раздражения. Гипогастральный рефлекс обычно наблюдают только у худых пациентов.

3-й поясничный 4-й поясничный

й поясничный тцовый

Рис. 174. Зона иннервации нервного корешка L_v.

Анальный рефлекс заключается в слабом поглаживании кожи вокруг заднего прохода, что в норме вызывает сокращение наружного сфинктера и закрытие анального отверстия. Рефлекс опосредован S„—S_IV.

Патологические рефлексы возникают при поражении верхнего мотонейрона, что ведет к утрате нормального тормозного воз­действия на нижние мотонейроны. Следует заметить, что при острой травме спинного мозга состояние «спинального шока»,

длящееся от 12 до 17 ч, характеризуется полным отсутствием ка­ких бы то ни было рефлексов. Вслед за этим появляются патоло­гические рефлексы.

Симптом Бабинского. Заостренным инструментом про­водят по подошвенной поверхности стопы (рис. 177). Положите­льным результатом считают разгибание большого пальца и ра­стопыривание остальных, что указывает на поражение верхнего мотонейрона.

Рис. 176. Исследование кремастерного рефлекса.

Рефлекс считают отрицательным, если пальцы сгибаются или не двигаются совсем.

Рефлекс Оппенгейма. Обследующий проводит ногтем или пальцем вдоль гребня голени и стопы. Положительной счи­тают реакцию, аналогичную таковой при симптоме Бабинского.

Рефлекс Чаддока. Врач проводит ногтем по боковой по­

верхности пяточной и пятой плюсневой костей. Положительная симптоматика такая же, как и при симптоме Бабинского.

Бульбокавернозный рефлекс. При выполнении ректа­льного обследования сильное сдавливание пальцами головки по­лового члена вызывает сокращение анального сфинктера вокруг пальца обследующего, что считают положительной реакцией. У больных с поражением спинного мозга появление этого рефлек­са свидетельствует об исчезновении спинального шока и крайне неблагоприятном прогнозе на восстановление неврологических функций.

Специальные тесты

Схема специфических проб

Тесты на поражение седалищного нерва и спинномозговых корешков Поднимание выпрямленной ноги (ПВН) ПВН с противоположной стороны Симптом Ласега

Надавливание в подколенной ямке

Тесты на менингеальную, оболочечную и корешковую симптоматику Симптом Кернига Симптом Брудзинского Симптом Наффцигера Проба Милгрэма Проба Вальсальвы

Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений Раздвигание костей таза Сдавливание таза Давление на крестец Покачивание таза Симптом Генслена Проба FABERE (Патрика)

Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков Растягивание бедренного нерва Чрезмерное сгибание в коленном суставе

Тесты на иннервацию брюшной мускулатуры Симптом Бивора ~Ч

Эпигастральный рефлекс I

Брюшной рефлекс Г см. кожные рефлексы

Гипогастральный рефлекс J

Смешанные тесты

Тест Сото—Галла Горизонтальный ягодичный тест Тест Тренделенбурга Тест на растяжение Т, корешка Тест на сближение лопаток

Тесты на обнаружение боли функционального происхождения Тест с подниманием прямых ног «сидя» Тест Гувера

Тест с нагрузкой по оси Тест с ротацией газа

Хождение на носках и хождение на пятках

Рис. 178. Проведение пробы с поднятием выпрямленной ноги (см. объяснение