Пальпация

Костные структуры

Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у ху­дых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента лежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний ости­стый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.

Задняя часть шеи. Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка и иниона* —куполообразного выступа на нем (рис. 54). Отсюда рука обследующего продвигает­ся латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации (рис. 55). Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным вы­ступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя ду­га атланта обычно недосягаема (рис. 56). Зачастую последовате­льно удается пропальпировать все остальные отростки от С„ до Суіь выступающий позвонок Т,. У худых и хорошо расслаблен­ных пациентов можно различить раздвоенность отростков С ,„- -

C_V|.

Как видно из рис. 57, ориентируясь по впереди лежащим структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок. Щитовидный хрящ покрывает С_IV и С _v, первая дуга перстневид­ного хряща лежит на одной линии с С _VI. Часто только по размеру можно различить С _Vn, хотя у некоторых лиц Т, может выступать значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами C_V1I обычно неподвижен при сгибании или расгибании шеи, тогда как С _Vl ощутимо двигается вперед или на­зад.

Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспален­ных участков.

* Инион — антропометрическая точка, расположенная на пересечении верхней выйной линии с срединной сагиттальной плоскостью головы.— Прим. ред.

Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1—3 мм вбок между остистыми отростками с каж­дой стороны (рис. 58). Болезненность при пальпации может вызы­ваться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встре­чается на уровне С у— С _v„ - области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы тре­буется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмирована, следует попытаться пропальпировать суставы во­круг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных мо­жно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.

Рис. 54. Пальпация основания черепа и иниона (см. рис. 57).

Рис. 56. Пальпация остистых отростков.

Боковая часть шеи. Несмотря на то что задняя дута атланта не­доступна для пальпации, поперечные отростки Cj относительно легко обнаружить (см. рис. 57). Продвигаясь по боковой поверх­ности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирую­щего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезнен­ность.

Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лор-дозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С _VI выступает значительно, его можно про­пальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендует­ся пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные антерии, двустороннее сдавление которых может ограничить ар­териальный кровоток.

Передняя часть шеи. Врач пальпирует костные и хрящевые структуры передней части шеи, стоя перед пациентом. Книзу от нижней челюсти и немного кпереди находятся латеральные части U-образной подъязычной кости (см. рис. 57). С помощью болыпо­

го и указательного пальцев ее можно ухватить с двух сторон, вы­звав при этом неприятное ощущение у больного. При глотании обнаруживается подвижность кости. Ниже подъязычной кости легко пальпируется широкий щитовидный хрящ. По верхнему краю последнего врач может определить верхнюю щитовидную вырезку, по передней поверхности—выступ гортани (адамово яблоко).

Щитовидный хрящ постепенно сужается и покрывает позвонки Сiv и Су.

Сразу под щитовидным хрящом расположен эластический ко­нус гортани, ниже которого находится перстневидный хрящ, по­крывающий С VI- На этом уровне сбоку можно обнаружить пе­редний бугорок поперечного отростка C_Vi- Далее исследую­щий может пропальпировать щитовидную железу и хрящевые кольца.

На уровне яремной (верхней) вырезки грудины прощупывается ее рукоятка, а латеральнее—грудиноключичные сочленения. Ключицы определяются до уровня плеч.

Выше ключиц находятся надключичные ямки в виде неболь­ших вдавлений. На этом уровне можно пропальпировать некото­рые изменения костей, например костную мозоль от перелома ключицы или ребра.

Мягкие ткани

После проведения пальпации костных структур шеи врач дол­жен обследовать те же области, обращая внимание на мягкие тка­ни. Грудиноключично-сосцевидная мышца делит шею на пере­днюю и заднюю части.

Передняя часть шеи. Вновь оптимальным для пальпации является положение пациента лежа на спине. Грудиноключично-сосцевидная мышца обычно выделяется на шее, но выступает осо­бенно рельефно, если попросить больного повернуть голову в противоположную сторону. Пальпация брюшка мышцы может выявить мышечный спазм или местную гематому, являющихся результатом чрезмерного разгибания. Мышца значительно вы­ступает при болезненной спастической кривошее. Сравнение с мышцей противоположной стороны может выявить разницу в силе и размерах.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы располо­жена цепь передних лимфатических узлов. У здоровых людей они не пальпируются, но увеличиваются при инфекционных процессах в ухе, горле, верхних дыхательных путях, опухолевом или мета­статическом поражении.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща хорошо пальпируются пульсирующие сон­ные артерии. Их можно ощупывать с обеих сторон, но следует Делать это аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение голо­вы. Это единственная область на шее, в которой может быть при-