Введение

Как и при большинстве инфекционных болезней, частота и клиническая картина инфекционных поражений позвоночника резко изменились с внедрением в клиническую практику антибак­териальной терапии. Заболеваемость этими инфекциями и леталь­ность от них существенно снизились за последние 4—5 десятиле­тий. К сожалению, вместе с уменьшением случаев тяжелых инфек­ций позвоночника снизилось и умение врачей их диагностировать,

вследствие чего все большему числу пациентов диагноз ставится со значительным опозданием [1—3]. Существует множество пато­генных возбудителей инфекционных поражений позвоночника; к ним относятся большая разновидность пиогенных бактерий, Mycobacterium tuberculosis, Treponema Pallidum, Brucella, грибы и паразиты [1—13].

Гнойный спондилит Частота заболеваний

Истинная частота гнойного остеомиелита позвоночника не­известна. Возможно, заболевание составляет не более 4% среди всех случаев остеомиелита [14], хотя может встречаться и чаще [15]. Некоторые исследователи считают, что частота заболевания воз­растает из-за злоупотребления внутривенным введением лекар­ственных препаратов и наличием ятрогенного сепсиса среди ста­ционарных больных [13, 16, 17].

Патологическая физиология

Раньше эта инфекция встречалась преимущественно у детей и клинически проявлялась тяжелой интоксикацией и быстрым истощением, приводящими к гибели около 75% пораженных [18]. В настоящее время свыше 50% заболевших—взрослые [2, 3], а клиническая картина становится все более стертой. В принципе любой инфекционный агент может вызвать остеомиелит позво­ночника [2], однако наиболее часто встречающийся микроорга­низм— это стафилококк [2, 13, 15]. Вместе с тем возрастает высе-ваемость грамотрицательной флоры, включая Pseudomonas [13]. Почти во всех случаях происходит гематогенное обсеменение из отдаленного источника (обычно кожа, мочевые или дыхательные пути) [1—3, 15]. В большинстве случаев прежде всего поражается тело позвонка [2, 15]. Нередко инфекция распространяется на не­сколько прилежащих позвонков и иногда на межпозвоночные ди­ски. Чаще всего поражаются грудной и поясничный отделы позво­ночника, тогда как шейные позвонки вовлекаются в процесс лишь в 10% случаев [3, 14]. В общем инфекционный процесс бывает сла­бо выраженным и протекает локально, хотя возможно его распро­странение на другие анатомические образования, что приводит к множественным осложнениям [3].

Аксиома: гнойный остеомиелит встречается в любом возрасте, однако свыше 50% больных—взрослые.

Клинические проявления

Острая токсическая форма заболевания все еще встречается, но чрезвычайно редко [14]. Гораздо чаще наблюдается подострое или хроническое заболевание с минимальными системными симп­

томами или вообще без них [14, 15]. Обычно боли в спине в обла­сти поврежденного позвонка появляются постепенно, усиливаясь при движениях позвоночника [15]. Некоторые больные жалуются на недомогание или потерю массы тела [3, 13]. Если диагноз свое­временно не поставлен, развивается тупая, ноющая боль, длящаяся месяцами.

Существует ряд клинических состояний, связанных с повышен­ным риском развития инфекций позвоночника. Это острые или хронические инфекции мочевыводящих путей, простатит, инстру­ментальное обследование мочевыводящих путей, сахарный диа­бет, почечная недостаточность, злоупотребление внутривенным введением препаратов и кожные инфекции [2, 3, 13—15]. Однако у некоторых больных источник заболевания или предрасполагаю­щий фактор обнаружить не удается [11].

К сожалению, физикальный осмотр часто не выявляет специ­фических особенностей, хотя у большинства больных при пальпа­ции отмечается значительная болезненность остистых отростков пораженных позвонков. Возможен спазм длинных мышц спины и уменьшение подвижности области позвоночника, вовлеченной в процесс [2, 3]. У большинства больных отмечается субфебриль-ная лихорадка, хотя отсутствие данного признака отнюдь не ис­ключает патологический процесс [2, 13, 15]. Некоторые исследова­тели отмечают сложность диагностики болезни шейного отдела позвоночника [2, 14]. При осмотре пациентов с кривошеей следует всегда помнить об этом диагнозе. При наличии болезненности в области позвоночника и лихорадочного состояния следует пред­полагать инфекцию позвоночника, если только не будет доказан другой диагноз. Дополнительные объективные и субъективные признаки могут появиться при проникновении инфекции в позво­ночный канал и околопозвоночные структуры (см. Осложнения). У небольшого числа больных клиническое течение характеризуе­тся резким ухудшением вследствие общего сепсиса, в результате чего развивается полиорганная недостаточность и быстро насту­пает смерть. К счастью, за последнее десятилетие летальность при этом заболевании значительно снизилась [2, 3, 13, 15].

Осложнения

Большинство осложнений остеомиелита позвоночника обу­словлено распространением хронической инфекции с тела позвон­ка на другие структуры. Инфекция может проникать в позвоноч­ный канал, проявляясь развитием эпидурального абсцесса, кото­рый может сдавить нервный корешок или спинной мозг [2, 3, 14. 15, 20]. Проникновение инфекции через твердую мозговую обо­лочку может вызвать бактериальный менингит [2]. Распростране­ние ее по мышечно-фасциальным пространствам способствует Развитию множества вторичных осложнений. Околопозвоночный абсцесс может возникнуть в любой области позвоночника [3, 5, 13, 20], проявляясь пальпируемым флюктуирующим образованием

и приводя к образованию свищей. При поражении поясничного отдела позвоночника инфекционный процесс распространяется по футлярам мышц в паховую или параректальную области и в неко­торых случаях завершается формированием псоас-абсцесса [3, 21]. Распространение инфекции из шейного или грудного отдела по­звоночника может привести к возникновению заглоточного абс­цесса, медиастинита, эмпиемы плевры или перикардита. Иногда сплющивание тела позвонка приводит к развитию кифоза. Изред­ка при поражении шейного отдела могут встречаться переломо-вывихи, возникающие без травмы в анамнезе, приводящие к се­рьезным неврологическим осложнениям. Хронический остеомие­лит вызывает различные осложнения, требующие длительного ле­чения.

Диагностика

Данные лабораторных исследований обычно не имеют боль­шого значения. Число лейкоцитов обычно в норме, хотя возмо­жен небольшой лейкоцитоз [3, 15]. Часто умеренно повышается скорость оседания эритроцитов [3, 15]. Всегда необходимо бакте­риологическое исследование крови, которое позволяет идентифи­цировать инфекционный агент [3, 13, 14]. Дополнительно следует произвести пункционную биопсию пораженного участка и опреде­лить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам [2, З, 11, 13, 20, 21].

Рентгенографические изменения появляются позже клиниче­ских проявлений на 1—3 мес, оставаясь в основном всегда «в нор­ме» с начала симптоматики [2, 3, 14, 15]. Первый рентгенографи­ческий признак—это обычно небольшой очаг деструкции кости, прилежащий к межпозвоночному диску (рис. 18). По мере про-грессирования процесса пространство диска сужается, а деструк­ция кости распространяется к центру тела позвонка [2, 3]. В после­дующем позвонок может сплющиваться и дать начало формиро­ванию кифоза. В конце концов процессы склерозирования и остео-генеза ведут к образованию остеофитов и слиянию тел прилежа­щих позвонков (рис. 19) [2, 3, 13, 15]. В случае образования крупно­го заглоточного или паравертебрального абсцессов их можно об­наружить при рентгенологическом исследовании. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде размытого края подвз­дошной мышцы.

Для обнаружения абсцессов, расположенных вдоль позвоноч­ника и эпидурально, и проведения пункционной аспирации может быть полезна компьютерная томография [20, 21]. До визуализа­ции рентгенологических признаков в диагностике может помочь радионуклидное сканирование [2, 14, 22, 23].

К сожалению, поздняя диагностика или диагностическая ошибка являются относительно частой проблемой [2, 3, 13, 14]. В одном исследовании отмечается, что заболевание было диагно­стировано в течение 3 мес от его начала лишь у 11 из 37 пациентов

Рис. 18. Рентгенограмма позвоночника, пораженного гнойным остеомиелитом, в боковой проекции. Деструкция замыкательных пластинок тел позвонков, про­явившаяся через 3 мес после появления клинических симптомов [3].

_„

']. В связи с тем что весьма желательна ранняя диагностика забо­левания, а лабораторные и рентгенологические исследования не­специфичны или показывают нарушения уже в позднем периоде, необходимо исключительное внимание к больным с подозрением На гнойный остеомиелит позвоночника.

Аксиома: в случае подозрения на остеомиелит позвоночника необходимо выпол­нить сканирование, так как клинические и рентгенологические данные при этом заболевании неспецифичны и проявляются поздно.