Лечение и направление к специалисту

Первостепенная задача врача неотложной помощи при лече­нии больного анкилозирующим спондилоартритом заключается в следующем: 1) снятие боли и 2) направление к специалисту, за­нимающемуся длительным лечением таких больных. Что касае­тся купирования боли, то, как и при любом хроническом болевом синдроме, следует избегать применения наркотических анальгети­ков (особенно парентеральных форм). Препаратом выбора являе­тся аспирин в адекватной дозировке: он стоит дешево и относите­

льно редко имеет побочные действия. В случае точной дозировки многие пациенты отмечают значительное облегчение. При неэффективности аспирина можно использовать ненаркотические противовоспалительные средства, такие как напроксен, ибупро-фен или индометацин [23]. Следует избегать назначения стерои­дов, потому что они могут вызвать длительные серьезные осло­жнения. Одно время считали целесообразной терапию пеницилли­ном, но сейчас от этого отказались [32].

Нельзя недооценивать роль своевременного обращения к спе­циалисту. Только длительное лечение опытным врачом и физио­терапевтом может предотвратить или снизить негативные по­следствия повреждения позвоночника [23]. В этом случае следует придерживаться соответствующего режима лечения, отдыха, ле­чебной гимнастики и постуральной тренировки больного. Па­циенту необходимо избегать напряженной физической нагрузки как на работе, так и в быту. Ему следует рекомендовать ежеднев­но 2—3 раза в день такие умеренные тренировочные занятия, как ходьба, плавание или другие физические упражнения. Спать сле­дует на жестком матраце с подложенной под него доской. Следует также отказаться и от подушки, которая может способствовать формированию сгибательной деформации шейного отдела позво­ночника.

Остеоартрит позвоночника Частота заболеваний

Среди всех заболеваний суставов остеоартрит, или их дегене­ративное поражение, бесспорно, является наиболее частым. Фак­тически более чем у 80% лиц старше 65 лет имеются рентгеноло­гические признаки данного заболевания [33]. Остеоартрит позво­ночника рентгенологически обнаруживается примерно у полови­ны населения старше 50 лет и у 75%—старше 65. Несмотря на крайне высокую частоту рентгенологически выявляемых призна­ков болезни, лишь 5—10% лиц старше 60 лет имеют клинические симптомы заболевания.

Аксиома: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками остеоар-трита имеются клинические проявления заболевания.

Патологическая физиология

В настоящее время этиология остеоартрита неизвестна, хотя [считается, что важную роль в развитии процесса имеют наслед­ственная предрасположенность, гормональный и метаболический юакторы. Очень важна роль механического воздействия, которое наиболее часто поражает поясничный или шейный отделы позво­ночника. Уязвимость поясничного отдела объясняется значитель­ной нагрузкой на этот отдел. С другой стороны, подверженность ^повреждению шейного отдела обусловлена его большой подви­

ясностью. Оба фактора вызывают возросшую механическую на­грузку и тем самым способствуют частому возникновению остеоартрита в этих областях.

Предрасполагающим фактором являются травма (растяжение связок, переломы или смещения), деформации позвоночника (ско­лиоз), чрезмерная нагрузка на позвоночник и неодинаковая длина ног. Любое нарушение, изменяющее биомеханику позвоночника, создает перегрузку в различных местах последнего и тем самым ускоряет развитие дегенеративного процесса.

Патологический процесс начинается с волокнисто-хрящевой ткани межпозвоночных дисков, которые в течение нескольких лет фиброзируются. Это приводит к уменьшению полости сустава, что отмечается при рентгенографии. В результате этого повышае­тся давление на тела прилегающих к суставу позвонков с после­дующим субхондральным склерозом последних и формирова­нием остеофитов по периферии дисков. Процесс может развиться в любой части тела позвонка и в случае близости спинного мозга или нервного корешка дает неврологические осложнения. В ран­ней стадии болезни часто наблюдается небольшое выпячивание вещества диска в заднебоковом отделе тела позвонка с какой-либо одной стороны. Часто оно направлено в межпозвоночное отверстие, и образовавшийся остеофит может вызывать сдавле­ние нервного корешка.

Большинство движений позвоночника осуществляется в дуго-отростчатых суставах. Поэтому последние подвержены дегенера­тивным изменениям с последующим формированием остеофитов. Дугоотростчатые суставы составляют заднюю стенку межпозво­ночного отверстия, поэтому выступающие вперед от суставной поверхности остеофиты могут повреждать нервные корешки. Зад­ний корешок или его ганглий сдавливается чаще, чем передний, из-за его анатомического расположения в межпозвоночном от­верстии. Этим объясняется более высокая частота чувствитель­ных расстройств по сравнению с двигательными.

Поражение спинного мозга и миелопатии также могут встре­чаться в шейном и грудном отделах позвоночника. Спереди спин­ной мозг сдавливается остеофитами, дорсально выступающими от края межпозвоночного диска. Сзади может выгибаться желтая связка и, таким образом, затрагивать задние участки спинного мозга. Такое сочетание может вызвать первичное повреждение спинного мозга или вторичное в результате сдавления передней спинномозговой артерии, хотя последний механизм встречается редко.

Наконец, в поперечные отверстия могут выступать костные выросты, контактирующие с позвоночной артерией. В результате при повороте головы артерия может сдавливаться в противопо­ложном повороту направлении вплоть до ее полной окклюзии. В противоположность ревматоидному артриту и анкилозирую-щему спондилоартриту при остеоартрите атлантоосевое сочлене­ние в процесс вовлекается редко.

Клинические проявления

Необходимо иметь в виду, что у подавляющего большинства пациентов с рентгенологическими признаками остеоартрита забо­левание протекает бессимптомно. Существуют лишь незначите­льные различия на рентгенограммах у больных с выраженной симптоматикой и у пациентов с бессимптомным течением боле­зни [34].

Спондилез шейного отдела. При наличии симптомов заболева­ния основной жалобой пациента является боль в области шеи. Обычно она начинает проявляться постепенно, хотя возможно и относительно острое начало в результате незначительной трав­мы. Боль принимает хронический характер с периодически возни­кающими обострениями, которые часто обусловлены физическим перенапряжением или падением барометрического давления (реа­гирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой является тугоподвижность шеи, особенно значительно проявляю­щаяся по утрам. После приема аспирина или местного согревания больные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ри­гидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области затылка, ослабевающих в течение дня. Боль в плече или в груди также может быть довольно сильной, хотя встречается редко. Ни­жние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо чаще, чем верхние, поэтому, если отмечаются корешковые симп­томы, следует ожидать поражения в области C_Vi—Су_П. При этом почти всегда наблюдается одностороннее поражение проводящих путей. Больные испытывают боль, реже—онемение большого и указательного пальцев (Су,), так же как и среднего (C_VII). При на­личии миелопатии больные жалуются на слабовыраженные симп­томы, такие как вялость или затруднения при завязывании шнур­ков на ботинках. При поражении кортико-спинального тракта мо­гут появиться слабость нижних конечностей и некоторые затруд­нения при ходьбе. Однако почти во всех случаях кишечник и моче­вой пузырь остаются интактными.

У незначительного числа пациентов случаются обмороки. Это происходит при сдавлении позвоночной артерии, которое вызы­вает сосудистую недостаточность при поворотах головы.

Физикальное обследование выявляет ригидность позвоночни­ка и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные точки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движения шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вызывает за­труднений. На верхних конечностях может обнаруживаться осла­бление чувствительности и снижение рефлексов. Появляются так­же слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдиффе­ренцировать, являются ли они результатом сдавления спинного Мозга или нервных корешков. В случае вовлечения в процесс пира­мидного тракта при обследовании нижних конечностей выявляю­тся судороги, усиление рефлексов, симптом Бабинского и сла­бость.

Грудной спондилез. Хотя остеоартрит поражает грудной отдел позвоночника значительно реже, чем шейный и поясничный, этот участок вовлекается в процесс у значительного числа больных.

Основной жалобой является боль. Наиболее часто она локали­зуется в средней или нижней части грудного отдела позвоночника, обычно с одной стороны. Боль часто возникает в спине, но может иррадиировать или переходить на грудную клетку и грудину в случае первичного поражения передних ветвей спинномозговых нервов. Боль может быть также результатом плеврита, поэтому необходимо исключить легочную или сердечную этиологию забо­левания. Движения плечами или предплечьями усиливают боль.

При обследовании обнаруживается болезненность позвоночни­ка и участков вдоль него, указывающая на очаги воспаления, ко­торые могут быть и диффузными. Также может наблюдаться бо­лезненность передней грудной стенки. Исследование чувствитель­ности часто обнаруживает множество зон гиперестезии, что очень трудно отнести к одному проводящему пути. Так, в случае пато­логического процесса в шейном отделе может повреждаться пира­мидный тракт, что при обследовании нижних конечностей прояв­ляется поражением верхнего мотонейрона.

Поясничный спондилез. Как и в других участках, основным симптомом остеоартрита поясничного отдела позвоночника является боль. При классическом варианте больной жалуется на одностороннюю боль в нижней части спины, иррадиирующую в ягодицу, бедро и голень пораженной стороны. Может также от­мечаться двусторонняя боль или ишиалгия. Общим симптомом является ригидность, которая ослабевает при умеренной активно­сти, но почти всегда усиливается при физическом напряжении или поднятии тяжестей. Боль и ригидность имеют тенденцию к хрони-зации с периодическим возникновением обострений. Больные ча­сто жалуются на онемение ягодицы и нижней конечности или ощущения, сходные с ударами электрического тока. Намного ре­же бывает безболевая клиника. В этом случае симптомы появляю­тся незаметно, больные часто поступают после какой-либо трав­мы, с которой и связывают начало своего заболевания.

При обследовании выявляется болезненность по ходу позво­ночника в сочетании со спазмом мышц спины. Эти явления обыч­но носят диффузный характер, хотя иногда имеют четко опреде­ленную локализацию. В случае ущемления нервного корешка в пояснично-крестцовом отделе будет отмечаться положительный симптом при поднимании выпрямленной ноги. Стоя, пациент мо­жет медленно, уменьшая таким образом боль, согнуть бедро и ко­лено. При ходьбе отмечается незначительная, но заметная хромо­та. Наблюдается ограниченность движений во всех направлениях при сгибании бедра. Из-за спазма мышц и истинной деформации исчезает поясничный лордоз. Сдавление нервных корешков вызы­вает слабость, атрофию мышц и ослабление глубоких сухожиль­ных рефлексов. Необходимо исследовать как длинный разгиба­тель большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), так

и переднюю большеберцовую мышцу (тыльное сгибание стопы). Следует обратить внимание на признак возможного вовлечения верхнего мотонейрона при поражении шейного или грудного от­дела позвоночника. Возможно также ослабление болевой чувстви­тельности и реакции на покалывание иглой, однако локализация пораженных дерматомов не является достаточно надежным кри­терием при определении уровня повреждения [35].