Анамнез и физикальное обследование

Как видно из предшествующего обсуждения, существует мно­жество причин возникновения болей в пояснице. Хотя причина их у ряда больных очевидна, более типична ситуация, когда острые проявления некоторых заболеваний трудно отличить от других. Наиболее важно дифференцировать местный процесс в костях и мышцах и угрожающее жизни общее заболевание, проявляю­щееся отраженной болью. Иногда врач неотложной помощи стал­кивается с симулянтами, основной целью которых является полу­чение денежной компенсации или лекарственного препарата. Не­

обходимы тщательные и внимательные сбор анамнеза и физика­льное обследование для проведения дифференциальной диагно­стики боли в пояснице.

Анамнез

Существует ряд общих вопросов, которые следует задавать любому больному вне зависимости от его первичной жалобы. Не­смотря на кажущуюся очевидность и типичность анамнеза боле­зни некоторых пациентов, выявление следующей информации в самом начале любого обследования до того, как больной скон­центрируется на своей основной жалобе, дает врачу общую осно­ву в каждом конкретном случае. Больному задают следующие во­просы [17]: 1) возраст; 2) предыдущие заболевания; 3) предыду­щие госпитализации и операции; 4) аллергия к лекарственным препаратам; 5) медикаментозное лечение; 6) наблюдение у врача и время последнего обращения к нему.

Затем переходят к вопросам по основной жалобе—боли в спи­не или ноге. Концентрация внимания на начале и хронологиче­ской последовательности симптоматики может помочь различить причину боли—травматического характера или дегенеративного. Начало после перегрузки или травмы указывает на легкое растя­жение связок сустава, синдром повреждения заднего дугоотрост-чатого сустава или растяжение крестцово-подвздошного сочлене­ния. При внезапном появлении боли в спине с иррадиацией в ни­жние конечности можно предполагать острую грыжу межпозво­ночного диска. Постепенное нарастание боли с частыми обостре­ниями после травмы у лиц старшего возраста свидетельствует о спондилезе, опухоли или остеопорозе. Подобная боль с незамет­ным началом, сопровождающаяся иррадиацией, более типична для стеноза позвоночного канала, но может наблюдаться и при дегенеративном спондилезе. У лиц молодого возраста незаметное начало болевых ощущений может свидетельствовать о фиброзите или спондилолистезе. Подобные жалобы, также связанные с об­щими симптомами, могут указывать на инфекцию позвонка, меж­позвоночного диска или сакроилеит.

При частых обострениях боли предполагают умеренное растяже­ние связок суставов, синдром повреждения заднего дугоотростча-того сустава, фиброзит или спондилолистез. Если в состоянии по­коя боль стихает, возможен стеноз позвоночного канала или забо­левание сосудистой этиологии. С другой стороны, боль при мета­стазах бывает постоянного характера и часто усиливается в со­стоянии покоя.

Отраженную боль следует дифференцировать от иррадиирую­щей. Первая более типична для травм мягких тканей, локальна и не всегда характерна для иннервации зоны дерматома. Вторая предполагает сдавление нервного корешка и сопровождается па-рестезиями, онемением, покалыванием и нарушением двигатель­ной функции соответственно зоне определенного дерматома.

Имеет значение количество пораженных дерматом. Повреждение множества корешков характерно для стеноза позвоночного кана­ла, синдрома повреждения конского хвоста или массивной грыжи межпозвоночного диска. Больной не обязательно должен испы­тывать характерную слабость групп мышц, но непременно будет жаловаться на нетвердую походку или нестабильность в коленях, обусловленную, по-видимому, поражением нервного корешка L_v.

К сожалению, в неотложных ситуациях с болью в пояснице ча­сто не выясняют социальные условия жизни больного, которые могут создавать серьезные бытовые проблемы и усиливать жало­бы пациента. Необходим сбор профессионального анамнеза, даю­щего ценную информацию о физической активности, поднимании тяжестей, монотонности работы или значительных воздействиях. Следует также задать вопрос пациенту о наркотиках.