Боли в пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте старше 50 лет

Спондилез

Поясничный спондилез развивается вследствие постепенного изнашивания и дегенеративного разрыва межпозвоночного диска. Последовательные изменения происходят в трех участках. Студе­нистое ядро в центре диска становится размягченным и вялым, в кольце появляются небольшие трещины, а гиалиновые хряще­вые пластинки тел позвонка разрываются. Таким образом, амор­тизирующее действие диска утрачивается, и движение теряет ров­ность и плавность. Эта стадия, названная McNab сегментарной нестабильностью [16], позволяет чрезмерные сгибание и разгиба-

Рис. 253. Ранние про­явления дегенерации межпозвоночного ди­ска.

ние. Растяжение сустава и подвывих делают возможным чрезмер­ное разгибание сегмента, а по мере снижения высоты межпозво­ночного диска происходит и его сужение (рис. 253). Эти изменения в совокупности с ожирением, мышечной слабостью и неправиль­ной осанкой оказывают дополнительное воздействие на задние суставы, способствуя нарастанию воспалительного процесса и бо­ли. Избыточная подвижность ведет к формированию остеофитов и «тракционных опор» [16], а также выступанию горизонтальных костных выростов из фиброзного кольца вследствие чрезмерной подвижности нестабильных сегментов.

При продолжающейся дегенерации диска возможны его каль-цификация, формирование «пустого» диска (вид растворенного

газа, выделившегося из ядерного вещества), разрыв пульпозного ядра сверху или снизу и внедрение фрагментов диска через гиали­новые хрящевые пластинки в тело позвонка, в результате чего на рентгенограммах обнаруживаются так называемые узлы Шморля. Эти хронические изменения делают межпозвоночный диск подверженным острому разрыву, травме или тому и дру­гому.

Клинические проявления. Сначала пациент жалуется на боль в пояснице. Часто она почти не чувствуется и усиливается лишь при длительной активности или работе. Боль продолжается всего несколько дней и обычно проходит спонтанно или вследствие ограничения активности и соблюдения постельного режима. Вна­чале она не сопровождается ишиалгией. Ухудшение наступает при длительном стоянии или поднимании тяжестей, а состояние покоя приносит облегчение. Ранние симптомы обусловлены дегенера­цией фиброзного кольца. На этой стадии их трудно отличить от других причин боли в пояснице. Со временем приступы стано­вятся более частыми, а боль интенсивнее. Между обострениями симптомы обычно полностью не исчезают. Со временем острую боль смогут вызывать даже малая травма, просто кашель или ре­зкая остановка. Затем у больного может появиться отраженная боль, однако истинная корешковая боль соответственно зоне дер-матомной иннервации, обусловленная сдавлением нерва, явля­ется поздним признаком грыжи диска. При пальпации пациент ощущает боль в вовлеченной области. Периоды обострений со­провождаются спазмом околопозвоночных мышц. При пальпа­ции задних суставов между остистыми отростками и сбоку от них в результате хронического воспаления может выявляться боле­зненность. Тест с подниманием выпрямленной ноги обычно отри­цателен при отсутствии сдавления нервного корешка пролабиро-ванным диском. В случае разрыва диска наблюдаются боль в спи­не и истинная ишиалгия. Описание клинической картины этого со­стояния дано в разделе об острой грыже межпозвоночного диска.

Рентгенография. Рентгенологические признаки хронического дегенеративного заболевания сустава часто обнаруживают при его бессимптомном течении. Поэтому врач неотложной помощи не всегда принимает эти признаки за причину дискомфорта обсле­дуемого. Тем не менее типичными для спондилеза изменениями являются уменьшение высоты или исчезновение межпозвоночно­го пространства, субхондральный склероз тел позвонков, появ­ление периферических остеофитов и тракционных шпор, узлов Шморля, «вакуумного» диска и кальцификации студенистого ядра.

Лечение. При обострении проводится консервативная терапия, включающая постельный режим в положении с согнутыми коле­нями, нестероидные противовоспалительные средства, спазмоли­тики при значительном спазме мышц и местное тепло. После сти­хания острых симптомов назначают лечебную гимнастику для уменьшения поясничного лордоза и рекомендуют больному избе­

гать нагрузок на поясничный отдел (поднятие тяжести, сон на жи­воте). Пациенты с признаками острой грыжи межпозвоночного диска, особенно с неврологическими расстройствами, должны быть немедленно направлены к специалисту.

Новообразования

См. также главу 6.

Первичные опухоли позвоночника встречаются относительно редко. Доброкачественные новообразования обычно поражают задние отростки тела позвонка и встречаются у лиц моложе 30 лет. Злокачественные опухоли чаще затрагивают передние эле­менты позвонков у больных старше 50 лет и представлены в ос­новном миеломой. Однако довольно распространенным является метастатическое поражение позвоночника, причем метастазы в 25% случаев первоначально проявляются болью в спине. Па­циенты, в основном старше 50 лет, более месяца испытывают бо­ли в спине, часто сопровождающиеся общими симптомами, кото­рые варьируются в зависимости от этиологии заболевания. К по­следней относят диффузный остеопороз, остеолитические и остео-бластические поражения, патологические компрессионные пере­ломы. Во всех случаях рентгенологические признаки запаздывают по отношению к симптоматике.

Аксиома: рентгенологические признаки новообразований позвоночника обычно отстают от клинических проявлений на 4— 6 мес и более. Этот факт объ­ясняется тем, что для обнаружения рентгенологических изменений необ­ходимо замещение 50% костного вещества опухолью.

Остеопороз

Одной из наиболее частых причин боли в пояснице, обуслов­ленной нарушением обмена веществ, является остеопороз. Боль при этом появляется из-за компрессионного перелома позвонков обычно на уровне между T_VIII и L, вследствие значительного раз­рушения костных балок. Это осложнение характерно для женщин в климактерическом периоде, хотя может возникать у лиц обоих полов по мере увеличения возраста. См. также главу 4.