Повреждения вследствие растяжения (натяжения)

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Некоторые авторы считают перелом Chance стаби­льным, так как костные отломки при нем часто сопоставляются и срастаются без хирургической стабилизации [2, 10, 11, 17]. Одна­ко с точки зрения неотложной медицины травма, вызванная в ре­зультате растяжения, ни в коем случае не может быть стабильной.

При ней поражаются задние и средние опорные структуры позво­ночника, поэтому быть уверенным в невозможности смещения или неврологических расстройств можно только после выполне­ния адекватной иммобилизации позвоночника. Эти травмы край­не нестабильны при сгибании [11].

Изолированное поражение кости впервые описано Chance [25] и поэтому носит его имя. Все травмы в результате растяжения в основном происходят по механизму пристегнутого ремня без­опасности [10, 11, 12, 17, 26—28]. Несколько авторов называют их сгибательно-растягивающими [10, 11, 26]. Хотя здесь и может присутствовать незначительный компонент сгибания, основным механизмом все же является растяжение [12, 15, 17, 29]. Ось сгиба­ния в этом случае расположена впереди позвоночника в месте, где ремень соприкасается с передними краями гребней подвздошных костей. Эта точка находится намного дальше кпереди, чем студе­нистое ядро, которое травмируется осевым позвонком при сгиба­нии [12, 17, 18]. Таким образом, ко всему позвоночнику приклады­вается довольно значительная растягивающая сила, вызывающая разрыв задней и средней опорных структур позвоночника. Это объясняет, почему клиновидная компрессия передних опорных структур при этой травме необычна [17]. Так как ощутимый рота­ционный или горизонтальный компонент сил отсутствует, смеще­ние бывает крайне редко [17]. Denis [10, 11] относит к сгибатель-но-растягивающему механизму четыре вида переломовывихов со смещением (три из них с полным поражением спинного мозга). McAfee и соавт. [12] описывают 11 пострадавших, четверо из ко­торых имели серьезные неврологические расстройства в результа­те сгибательно-растягивающего механизма травмы. Однако по­хоже, что в этих случаях имелся более значительный ротационный компонент, чем просто растяжение или растяжение со сгибанием [17].

Клинические проявления. Как уже говорилось, объектами трав­мы с растяжением чаще всего являются жертвы авто- и авиаката­строф, пристегнутые ремнями в момент удара. Эти повреждения встречаются нечасто и составляют лишь около 5% всех перело­мов и разрывов связок поясничного и грудного отделов [10, 14]. Переломы Chance и сочетанные переломы возникают с одинако­вой частотой и составляют 75—90% в структуре переломов в ре­зультате растяжения. Изолированный разрыв связок встречается в 10—25% случаев [10, 17]. Повреждения от растяжения почти всегда локализуются в области T_XI — L,_v [10, 11, 14, 17, 26].

Как и при большинстве других крупных травм позвоночника, при обследовании больного с этой травмой оценивают состояние многих систем. Отмечается болезненность и увеличение про­странств между остистыми отростками соответственно локализа­ции перелома. У большинства пациентов (80—90%) позже появ­ляются экхимозы в месте прилегания ремня [17]. Их отсутствие не всегда исключает травму с растяжением, так как они могут появи­ться через несколько дней [22]. Неврологические расстройства не-

Рис. 217. «Случайный» перелом, вызванный растяжением. А—вид сбоку. Б—вид сзади.

характерны для этих повреждений и встречаются менее чем в 5% случаев [10—12, 17]. Фактически все 19 больных с травмой от при­стегнутого ремня в исследованиях Denis и все четверо с перело­мом Chance в работе McAfee и соавт. были неврологически ин­тактными.

Сопутствующие повреждения. Для этой ситуации характерна закрытая внутрибрюшная травма [17, 26, 30]. Наиболее часто встречаются ушибы и разрывы кишечника, хотя могут обнаружи­ваться также повреждения селезенки, печени, поджелудочной же­лезы, диафрагмы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Описа­ны случаи переломов гребней подвздошных костей [30].

Рентгенография. Перелом Chance [25]—это травма непосред­ственно кости (рис. 217). Разлом в горизонтальной плоскости про­исходит через остистый отросток, пластинки, поперечные отрост­ки, ножки и тело позвонка. Лучше всего это видно в боковой про­екции. Так как остистый отросток разламывается, расстояние ме­жду выше- и нижележащими отростками расширяется. Увеличи­вается также высота задней части тела позвонка. Смещение в го­ризонтальной плоскости наблюдается очень редко [17]. Сустав­ные поверхности и отростки обычно сохраняются интактными. Значение снимков в ПЗ проекции невелико, однако на них можно увидеть расщепление остистых отростков и ножек, а также упомя­нутое выше расширение промежутков между отростками. Очень хорошо видны в этой проекции переломы поперечных отростков. При этом в противоположность перелому Chance нет изменений костей, обусловленных разрывом связок (рис. 218). В то же время имеются разрушения заднего связочного комплекса, суставных

Рис. 218. Разрыв связок. Рентгенологически дифференцировать эту травму с флексионно-ротационным вывихом можно по отсутствию ротационного или го­ризонтального нарушения линий (см. рис. 215).

отростков и капсул, задней продольной связки, фиброзного коль­ца и межпозвоночного диска. Расширение расстояния между ости­стыми отростками обнаруживается как в ПЗ, так и в боковой про­екциях, а смещение суставных отростков лучше видно в косой. В дополнение к этому в боковой проекции обычно выявляется расширение задней части межпозвоночного пространства. Рентге­нологические признаки этой травмы сходны с таковыми при чистом вывихе вследствие сгибания с ротацией, за исключением случаев, когда не имеются ротационные или трансляционные ано­малии (см. предыдущий раздел). Возможны различные комбина­ции повреждений пластинок, ножек, поперечных отростков, зад­них частей тел позвонков и дисков (рис. 219, А — В), которые обычно лучше всего видны в боковой и косой проекциях.

Компьютерная томография при этих видах травмы менее ин­формативна и наименее полезна среди всех других рентгенологи­ческих методов, поскольку разрыв ориентирован в горизонталь­ной плоскости, что подтверждается данными ряда авторов [10, 12] Ценную информацию может дать стандартная томография [Ю].

Осложнения. Как уже упоминалось, неврологические повре­ждения при этом виде травм крайне редки. Гораздо более серье­зные последствия могут быть связаны с травмой живота. Хотя большинству пациентов хирургическая стабилизация позвоночника не требуется, длительный постельный режим не исключает риска возникновения массы различных проблем.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Ведение этих больных аналогично таковому при сгибательно-ротационных травмах, несмотря на то, что повреждения спинного мозга и спинальный шок у них встречаются редко. И здесь у врача должна быть высокая степень настороженности в отношении на­личия серьезной внутрибрюшной травмы. Даже у больных с пере­ломом Chance для сохранения правильного расположения линий следует произвести иммобилизацию позвоночника в строго вы­прямленном состоянии. Однако необходимо помнить, что при сгибании травма может оказаться нестабильной.

КТ сканирование редко дает дополнительную информацию [10, 12]. Если обычные рентгенограммы недостаточно адекватны или требуют выяснения каких-то деталей травмы, методом выбо­ра может оказаться стандартная томография.