Сгибательно-ротационный механизм повреждения

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Все эти травмы крайне нестабильны. Происходит повреждение всех трех компонентов, удерживающих позвоноч­ник, что делает его чрезвычайно подверженным дальнейшему смещению. Послойные переломы и переломы дисков встречаются чаще при воздействии ротации, чем сгибания, тогда как их сочета­ние приводит к разрыву заднего связочного аппарата [3, 4]. Этим объясняется незначительное количество переломов суставных от­ростков в последнем случае [4, 18]. Хотя чистые вывихи нередки в шейном отделе ввиду определенной ориентации суставных от­ростков, эта травма в поясничном отделе встречается нечасто, а в грудном—совсем редко [3, 4, 21]. Таким образом, послойный перелом происходит при большинстве ротационно-сгибательных травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Ferguson и Allen [23] считают, что разрыв задних связок с клиновидным переломом вызывается компрессионным сгибанием. Однако, как упоминалось выше, этого не может быть, поскольку одного сги­бания недостаточно, чтобы разорвать задние связки. Для этого необходимо также наличие ротационных сил [3, 4, 14, 18].

Клинические проявления. Эти переломы составляют лишь око­ло 10% от числа всех переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [10, 14, 22]. Наиболее часто они встречаются при па­дениях или автокатастрофах. Падение, заканчивающееся ударом о землю с «подворачиванием и перекатыванием», является клас­

сическим механизмом, создающим сгибательно-ротационные си­лы, прилагаемые к грудному и поясничному отделам позвоночни­ка (рис. 211). Большинство этих травм локализуется на уровне Т_х — L,, [10, 14,19]; значительный процент подобных повреждений обнаруживается и в средней части грудного отдела позвоночника [10, 14]. При осмотре выявляются болезненность на уровне пере­лома и выступающий остистый отросток позвонка, расположен­ного ниже уровня вывиха. Результатом значительной кифотиче­ской деформации может быть горб. На уровне смещения обнару­живается расширение расстояния между остистыми отростками позвонков, которые часто отклоняются в сторону от средней ли­нии.

У большинства пострадавших в результате травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга развивается параплегия [3], в 60—80% эти повреждения приводят к длительным значите­льным неврологическим расстройствам [10, 14, 22, 23]. Процесс усугубляется еще и тем, что часто серьезно поражаются другие органы и системы, что значительно осложняет их лечение и реаби­литацию.

Рис. 212. Перелом ти­па «среза» в боковой проекции.

Сопутствующие повреждения. У пострадавших, упавших с под­ворачиванием и перекатыванием, могут быть перелом или вывих плеча, однако другие специфические травмы почти не встречаю­тся. В то же время у больного часто имеется поражение многих систем и он предстает перед врачом с мириадами проблем.

Рентгенография. Послойный перелом представляет собой классический пояснично-крестцовый переломовывих, описанный Holdsworth [3—4]. Обычно он хорошо виден в боковой проекции в виде подвывихнутого кпереди верхнего сегмента и костного пла­ста на верхней части нижнего позвонка (рис. 212 и 213). Призна­ком разрыва задних связок является увеличение расстояния ме­жду остистыми отростками. Отмечается перелом одного или обоих верхних суставных отростков нижнего позвонка. При ин­терпретации рентгенограмм следует быть внимательным, чтобы не спутать это повреждение с простым компрессионным клино-

Рис. 213. Перелом ти­па «среза». Вид сзади. Обратите внимание на смещение левого су­ставного отростка и перелом правого.

видным переломом с минимальным смещением. Изменения в ПЗ проекции могут быть незначительными. Смещение в результате перелома обычно заметно, но оно минимально. Ротационный компонент вызывает смещение остистых отростков, расположен­ных выше и ниже перелома позвонков (см. рис. 212 и 213), и рас­ширение расстояния между остистыми отростками на уровне травмы. Обнаружить перелом суставных отростков в этой проек­ции сложно, хотя и реально. Это лучше удается в косой проекции, однако при этом большое внимание следует уделить предотвра­щению движений позвоночника. Межпозвоночный диск почти всегда сохраняется иятактным, но в редких случаях срез проходит через него, а не через тело позвонка (рис. 214) [10, 18], В этом слу­чае может наблюдаться незначительное сужение передней части тела позвонка.

Этот механизм может привести и к вывиху. При этом полно-

Рис. 214. Переломовывих, проходящий через межпозвоночный диск. Обратите внимание на то, что поврежден лишь суставной отросток и оторван небольшой фрагмент передневерхнего угла тела нижнего позвонка. А—вид сзади. Б—вид сбоку.

стью разрушается задний связочный комплекс, увеличивается расстояние между остистыми отростками и смещаются суставные отростки (рис. 215, А). Рентгенологические признаки ротации над травмой аналогичны таковым при послойном переломе. Встре­чается также передний подвывих, при котором суставные отрост­ки верхнего позвонка оказываются впереди суставных отростков нижнего (рис. 215, Б). Ниже вывиха может быть также заметно различной степени сдавление передней части тела позвонка (рис. 216).

В выявлении этих повреждений очень полезной может оказа­ться КТ (см. главу 15). С ее помощью выявляют сужение попереч­ного размера позвоночного канала, а также повреждение или раз­рыв спинного мозга. При наличии переломов суставных отрост­ков обнаруживают ротационные нарушения расположения линий. Перелом тела позвонка может быть не замечен, так как его ориен­тация очень близка горизонтальной плоскости. В некоторых слу­чаях полезными могут оказаться миелография и КТ миелография (см. главу 5) [12, 20].

Осложнения. О частых серьезных неврологических расстрой-

Рис. 215. Разрыв связок без компрессионного (клиновидного) перелома, вызван­ный флексионно-ротационным механизмом (А). Передний подвывих (Б). Обрати­те внимание на смещение суставного отростка, при котором нижний суставной от­росток верхнего позвонка располагается впереди суставного отростка нижнего по­звонка.

ствах у большинства больных говорилось выше. Отдаленные ре­зультаты лечения этих больных малоутешительны, хотя у некото­рых пациентов с повреждением конского хвоста возможно улуч­шение. Даже при отсутствии неврологических расстройств (20— 40%) эти больные нуждаются в хирургической стабилизации по­звоночника и длительном постельном режиме в последующем. Данная травма обычно сопровождается осложнениями, а при от­сутствии правильного лечения нарастающая деформация позво­ночника может привести к осложнениям и в отдаленные сроки [24].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. При

травме позвоночника пострадавшие обычно испытывают воз­действие очень значительных сил. Поэтому с самого начала их следует вести как пациентов с травмой многих систем, даже если последние не обнаружены. Гипотензия может быть следствием спинального шока или кровотечения и требует тщательного об­следования всех органов брюшной и грудной полостей и таза. При поражении спинного мозга в грудном отделе результаты об­следования живота могут привести к неправильным выводам. Поэтому для исключения внутрибрюшного кровотечения следует провести абдоминальную КТ или перитонеальный лаваж. Крайне осторожно следует перемещать этих больных из-за присущей этим травмам нестабильности. Следует также помнить о том, что результаты рентгенографического исследования могут оказать­ся весьма условными, так как фактически при иммобилизации

лежащего на спине пациента происходит смещение линий [3, 4, 18].

Все эти больные нуждаются в госпитализации, а имеющие не­врологические расстройства—и в неотложной консультации нейрохирурга. Если у пострадавшего не обнаружено неврологиче­ских расстройств, ему необходима консультация ортопеда или компетентного в лечении травмы позвоночника нейрохирурга.