Неврологические повреждения

Анатомическое строение поясничного и грудного отделов по­звоночника и спинного мозга таково, что характер неврологиче­ских расстройств различен в зависимости от уровня повреждения (обсуждение этого аспекта см. в главе 13). Грудной отдел позво­ночника между Т, и Т_х очень стабилен, и лишь значительная сила может вызвать перелом или вывих одного из его позвонков. Поэтому если это случается, то обычно сопровождается замет­ным смещением прилежащих сегментов. К тому же позвоночный канал в промежутке Т,—Т_х очень узок. Эти два фактора объяс­няют большой процент серьезных неврологических осложнений, возникающих в результате травмы на этом уровне. При обследо­вании 152 пациентов с переломами грудного отдела позвоночника (Т,—Т_х) у 82% из них обнаружено полное повреждение спинно­го мозга [1].

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне межпозво­ночного промежутка L, — L_u. Поясничные и крестцовые сегменты расположены в мозговом конусе между верхней границей Т_х и ни­жней Lj. Ниже последнего поясничные и крестцовые нервные коре­шки спускаются в виде конского хвоста до своих мест выхода в межпозвоночные отверстия. Так как повреждение нескольких нервных корешков грудного отдела имеет незначительные клини­ческие проявления, серьезные неврологические осложнения в резу­льтате травмы выше Т_х являются лишь следствием поражения спинного мозга. С другой стороны, результатом травмы ниже L, является повреждение конского хвоста, не затрагивающее спинно­го мозга. В противоположность поражению нервных корешков выше уровня Т_х повреждение их в пояснично-крестцовом отделе представляет значительную опасность из-за нарушения двига­тельной иннервации. Повреждение в области Т_х—L, может пора­жать конус, конский хвост или и то, и другое в различных комби­нациях. У разных больных перелом в этом отделе проявляется разнообразной неврологической картиной (рис. 208). Между по­вреждением спинного мозга и корешков существует различие. Двигательные корешки содержат аксоны нижних мотонейронов (например, периферические двигательные волокна). Поэтому на­рушение двигательной активности в результате повреждения кон­ского хвоста может разрешиться при целостности эпиневрия, да­же если разорваны аксоны [2]. Этим объясняется лучший прогноз на выздоровление больных с повреждением конского хвоста по сравнению с прогнозом для больных с повреждением конуса или другого участка спинного мозга.

1 Поясничные

]Ц Нрестцо-^ вые

Рис. 208. Схема анатомической основы «сочетанной» травмы спинного мозга и не­рвных корешков в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне Т_Х11 (12-го грудного позвонка) «пересекает» спинной мозг между поясничным и крестцо­вым сегментами; нервные корешки поражены справа и «сохранены» слева. Вариан­ты этих повреждений встречаются у различных больных даже с идентичными кост­ными травмами.

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомические факторы, влияющие на стабильность и подви­жность грудного и поясничного отделов позвоночника, обсу­ждаются в главах 13 и 19. Вкратце можно сказать, что в грудном отделе анатомически обусловлена повышенная стабильность в ущерб подвижности, а в поясничном—наоборот. Место перехо­да одного отдела в другой ввиду своей локализации является наи­более подверженным нестабильным переломам и переломовыви-хам. Этим объясняется непропорционально большое количество серьезных повреждений, встречающихся на уроне Т_х -L,.

Наше понимание нестабильности позвоночника в результате травмы значительно продвинулось благодаря работе Holdsworth [3,4], который виделил в поясничном и грудном отделах две опор­ные структуры или два опорных комплекса позвоночника (сравни­те табл. 17 и 18) с целью прогнозирования стабильности или не­стабильности перелома.

Согласно этой теории, разрыв задней структуры является не­обходимым условием нестабильности позвоночника. Однако в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба не всегда приводит к этому состоянию [5—8]. Для этого необхо­дим также разрыв задней части фиброзного кольца. Обобщив ин­формацию и сведения об обследованиях больших групп пациен­тов, Denis [9—11] представил трехопорную концепцию нестабиль­ности позвоночника. Согласно его концепции, для возникновения нестабильности необходим разрыв как задней, так и средней опорных структур (рис. 209, А и Б, табл. 18).

Определить нестабильность можно несколькими методами в зависимости от травмы и методики ее дальнейшего лечения. На­пример, компрессионные клиновидные переломы нескольких при­лежащих позвонков почти никогда не сопровождаются риском повреждения спинного мозга, однако она создает прогрессирую­щую кифотическую деформацию, которая может привести к по­ражению спинного мозга и развитию неврологических осложне­ний при отсутствии должной коррекции. В этом контексте неста­бильными следует считать лишь те виды травм, которые сопро­вождаются большим риском значительного смещения и(или) не­врологических расстройств.

Аксиома: для развития острой травматической нестабильности позвоночника не­обходимо наличие разрыва как задней, так и средней опорных структур в грудном или поясничном отделе.