Глава 1 s

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение

Рентгенография—это основной метод, позволяющий оценить травматический или нетравматический характер поражения по­звоночника. Поэтому понимание зависимости между показания­ми и выбором соответствующих методов рентгенологического исследования, а также недостатков последних и связанного с их применением риска весьма существенно при использовании их в качестве средства для быстрой и адекватной диагнос­тики.

В случае множественной травмы всегда и прежде всего следует исключить вероятность повреждения позвоночника. В подавляю­щем большинстве таких ситуаций рентгенография обеспечивает высокую степень достоверности. Опыт авторов свидетельствует о том, что при наличии множественной травмы на грудной и пояс­ничный отделы позвоночника часто не обращают внимания, что является причиной значительной задержки в диагностике повре-

Рис. 198. Поздно диагности­рованный перелом в грудном отделе позвоночника. Повре­ждение не было обнаружено в течение нескольких часов после происшествия. Диагноз был поставлен случайно, при выполнении аортографии (внизу). Обратите внимание, что на первоначальном сним­ке грудной клетки перелома не видно (вверху).

ждений этого отдела (рис. 198). Существуют три фактора, обу­словливающие эту проблему. Во-первых, для перелома этого от­дела требуется приложение очень больших сил, чем объясняется относительная редкость этого повреждения и отсюда низкая сте­пень его предположения. Во-вторых, при множественной травме физикальное обследование спины часто откладывают или не про­водят вообще.

И, наконец, хотя рентгенографию грудной клетки в перед-незадней (ПЗ) проекции выполняют фактически всегда, чаще все­го рентгеновы лучи оказываются слишком слабыми, чтобы полно­ценно определить состояние грудного отдела позвоночника, или даже если нарушение на рентгенограмме заметно, на него не обращают внимания.

Рис. 200. Нормальная рентгенологическая картина пояснично-крестцового отдела позвоночника в переднезадней (А) и боковой (Б) проекциях.

Аксиома: при множественной травме оценка рентгенограмм грудной клетки дол­жна включать в себя также тщательное обследование позвоночника. Если пациент испытывает боль в спине, всегда делают снимок пояснич­ного и грудного отделов в ПЗ и боковой проекциях.

Обзорная рентгенография

Стандартная рентгенография во всех случаях является перво­очередным диагностическим исследованием при оценке травмы позвоночника (рис. 199 и 200). Снимки грудного и поясничного отде­

лов в ПЗ и боковой проекциях выполняют относительно легко и без риска смещения позвоночника, если для их получения приме­няют соответствующую технологию. Фактически при многих травмах это обследование можно провести без каких-либо пере­мещений больного.

В ПЗ проекции следует внимательно осмотреть расположение линий тел позвонков, так как даже в случае очень нестабильного перелома смещение может быть незначительным. Необходимо оце­нить высоту тела каждого позвонка. Эта величина может умень­шаться при клиновидных и вколоченных переломах, хотя по­следние и более демонстративны в боковой проекции. Боковые краевые переломы легко определить в ПЗ проекции. Измеряют расстояния между остистыми отростками. Расширение их свиде­тельствует о разрыве заднего связочного аппарата, что представ­ляет собой очень нестабильное положение. Можно провести во­ображаемую линию, в норме соединяющую остистые отростки. При переломах и вывихах со смещением она обрывается. В до­полнение к этому при травмах с ротационным смещением отме­чается изменение положения остистых отростков и в вертикаль­ной плоскости. В ПЗ проекции ножки позвонков выглядят в виде овалов у края боковых частей тела каждого позвонка. Изменение этого овала или увеличение расстояния между ножками свидетель­ствует о повреждении дуги позвонка на этом уровне (рис. 201).

Следует оценить и состояние поперечных отростков в ПЗ про­екции, а также контуры околопозвоночных мягких тканей и ребер. Значительные травмы могут вызывать кровотечение и формиро­вание гематомы, ведущей к расширению или выбуханию около­позвоночной линии (рис. 202).

Аксиома: в ПЗ проекции увеличение расстояния между ножками подразумевают перелом задней дуги на этом уровне, если только не подтвержден другой диагноз.

В боковой проекции расположение линии тел позвонков иссле­дуют сообразно изгибам позвоночника (кифоз грудного отдела, лордоз поясничного). Для обнаружения клиновидных или вколо­ченных переломов вновь измеряют высоту тел позвонков. На воз­можность травмы обследуют ножки дуг позвонков, суставные от­ростки и пластинки на всех уровнях. И, наконец, еще раз оцени­вают величину расстояния между остистыми отростками, чтобы определить наличие переломов.

При оценке травмы грудного и поясничного отделов позво­

ночника никогда не следует пренебрегать стандартными рентге­нограммами, так как в дальнейшем они являются лучшим спосо­бом определения уровня повреждения [1] и таким образом дают точное направление для дальнейшей работы, такой как томогра­фия или компьютерная томография (КТ). Только тщательный ме­тодичный подход к прочтению рентгенограмм, подобный описан­ному выше, предотвратит ошибки в диагностике серьезных травм и заболеваний позвоночника.