Кровообращение

Травма спинного мозга обычно сопровождается другими по­вреждениями, наиболее часто головы, особенно у пострадавших с травмой шейных сегментов. Затем идет травма грудной клетки в сочетании с повреждением грудного отдела позвоночника. Так­же часто встречаются множественные ранения со значительным наружным и внутренним кровотечением. В результате этого серд­ечно-сосудистые расстройства могут быть обусловлены многими причинами. Полный разрыв спинного мозга может привести к развитию спинального шока. Повреждение сегментов на протя­жении Tj — L„ и симпатического ствола может вызвать значитель­ную гипотензию, брадикардию и гипотермию. С утратой симпа­тического тонуса полностью нарушается ответная реакция на по-стуральные изменения. Поэтому рекомендуется удерживать боль­ного в возможно горизонтальном положении.

Гиповолемический шок, развившийся в результате значитель­ной кровопотери, также проявляется гипотензией. Однако послед­няя сопровождается тахикардией, а также липкой и холодной ко­жей. У пациента с потерей чувствительности значительная травма груди и живота может не проявляться болью. В обоих случаях при гипотензии показано введение кристаллоидных плазмозамените-лей через две широкопросветные системы и использование проти­вошокового костюма. При наличии пшоволемического шока спи­нального генеза часто необходимо введение катехоламинов (осо­бенно дофамина), которые следует назначать предпочтительно под мониторным контролем центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии.

Рис. 4. Вибрационная чувствительность ослабевает при повреждении задних отде­лов спинного мозга, а температурная и болевая—при повреждении передних от­делов.

Первичная оценка состояния больного

Каждого пациента с серьезной травмой необходимо полно­стью раздеть. У тяжелопострадавших и обездвиженных одежду следует разрезать. Существуют два временных исключения для полного наружного осмотра больного: 1) надетый противошоко­вый костюм, надутый в случае гипотензии и 2) противопоказание к переворачиванию больного для осмотра его спины, пока не бу­дут сделаны и оценены рентгенограммы позвоночника или не бу­дет несколько помощников, способных аккуратно повернуть па­циента.

Во всех случаях требуется тщательный физикальный осмотр больного с полной оценкой состояния его нервной системы. Изме­нения последней необходимо регистрировать на специальной кар­те. Особое внимание следует уделять:

• изменяющемуся уровню сознания, ориентации и функции черепных нервов;

• наблюдению за дыханием и движениями грудной и брюш­ной стенок;

• определению вибрационной чувствительности (задние от­делы спинного мозга), болевой и температурной чувствительно­сти (передние отделы спинного мозга) в конечностях, отражаю­щие повреждения отдельных частей спинного мозга (рис. 4);

— определению двигательной силы конечностей;

— исследованию глубоких сухожильных, брюшного и крема-стерного рефлексов;

— выявлению подошвенной реакции;

Таблица 2. Исследование двигательной функции

Уровень	Нарушение	Уровень	Нарушение
повреждения	функции	повреждения	функции
С,у	Спонтанное дыхание	L in	Приведение бедра
Cv	Подергивание плеч	LIV	Отведение бедра
	Сгибание в локте	Lv	Тыльная флексия стопы
с ~ vii	Разгибание в локте	S, S„	Подошвенная флексия
С viii Т |	Сжатие пальцев		стопы
Т і ТХц	Межреберные и брюшные мышцы *	S j, S Iv	Тонус анального сфинкте-
			ра '
	Сгибание в бедренном су­ставе

* Локализация повреждения в этой области лучше всего выявляется при исследо­вании чувствительности.

• оценке произвольного тонуса анального сфинктера, сокра­щения, расслабления последнего и бульбокавернозного рефлекса при ректальном исследовании;

• состоянию чувствительности, позволяющей определить верхние границы повреждения спинного мозга (табл. 1 и 2).