Травма вследствие чрезмерного сгибания

Первичный механизм сгибательных травм шеи — авто­дорожные происшествия. Однако они также нередки при ныря­нии, игре в футбол и занятиях другими видами спорта. Наибо­лее поверхностно расположенными структурами задней области шеи являются трапециевидная мышца и выйная связка, которые отходят от основания затылочной кости, спускаются вниз вдоль шейного отдела позвоночника и прикрепляются в верхней части

Рис. 125. Повреждение вследствие чрезмерного сгибания.

грудного отдела. При резком сгибании выйная связка может раз­рываться в месте максимального сгибания шейного отдела— между C_v и Т, (рис. 125). При полном разрыве, вероятно, пора­жаются и межостистые связки. А при серьезной травме могут да­же разрываться внутрисуставные связки и сдавливаться нервные корешки. Возможно сдавление межпозвоночного диска спереди; его выпадение случается редко. Повреждения костей чаще встре­чаются в случае отрыва выйной связки от остистого отростка сза­ди, результатом чего является отрыв расщепленной пластинки ко­сти.

При крайне резком сгибании может быть компрессионный перелом передней части тела позвонка.

Клинические проявления. Сгибательное растяжение может иметь слабые, умеренные и выраженные клинические проявления [5]. Как и в случае разгибания, при осевом слабом растяжении по­ражаются преимущественно мышцы задней части шеи. Вначале

отмечается незначительная боль, которая со временем усилива­ется и сопровождается спазмом мышц.

При умеренном растяжении повреждаются мышцы и выйная связка. Больной жалуется на сильную боль и спазм в задней части шеи, распространяющиеся на затылок и лопатки. На уровне пора­женных выйной и межостистой связок отмечается болезненность при пальпации. Так как все мышцы шеи участвуют в удержании головы в нейтральном положении, пострадавший не может дер­жать ее вертикально, особенно при наклонах туловища.

При сильном растяжении наблюдается полный разрыв связок. Первой поражается выйная связка, что обычно сопровождается разрывом межостистых связок на том же уровне. Пациент жалует­ся на резкую боль, аналогичную таковой при умеренном растя­жении, но большей интенсивности. Боль и мышечный спазм мо­гут сопровождаться головной болью, тошнотой, болезненностью при пальпации и кратковременным нарушением зрения. Так как разорванным может оказаться большинство стабилизирующих связок, врач должен провести обследование на признаки нестаби­льности (см. главу 10). Задний отдел шеи болезнен при пальпации на всем протяжении. Из-за генерализации боли и мышечного спазма может потребоваться несколько дней, в течение которых стихнут симптомы и можно будет точно определить локализацию разрыва. Попытка разогнуть шею или поднять голову, когда со­гнуто тело, оказывается крайне болезненной. В течение или по прошествии нескольких часов может развиться парестезия или слабость верхних конечностей.

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника боль­ных с растяжением шеи обычно бывают в норме. При сгибатель-ной травме с разрывом выйной и межостистой связок в боковой проекции обнаруживается расширение промежутка между ости­стыми отростками или отрывной перелом верхушки остистого отростка на уровне травмы. При особенно сильном сгибательном растяжении возможно сдавление тела позвонка спереди.

Неотложные мероприятия. В случае сильного растяжения с при­знаками нестабильности позвоночника необходимо срочное на­правление пострадавшего к специалисту. Более легкие травмы ле­чат консервативно. В острых случаях основной терапией являют­ся постельный режим (с подложенным под шею скрученным по­лотенцем для максимальной релаксации), тепло, мягкий ворот­ник, а также спазмолитики, анальгетики и противовоспалитель­ные средства. Всех больных следует направлять к специалисту.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

Внезапная или постоянная боль в шее с иррадиацией в верх­нюю конечность обычно обусловлена сдавлением проксимально­го нервного корешка. Оболочки и зубчатые связки выполняют роль фиксаторов спинного мозга и нервных корешков на уровне шейного отдела позвоночника. Шейные корешки в отличие от та-

Рис. 126. Шейный спон­дилез.

ковых нижних отделов выходят в строго поперечном направлении и проходят через межпозвоночные отверстия. В этой области, сза­ди и сбоку, происходит разрыв межпозвоночных дисков. И хотя повреждение последних может быть совсем небольшим, даже не­значительное затрагивание относительно неподвижного корешка оказывается серьезным [5]. Диск обычно разрывается сзади и сбо­ку— в месте, где фиброзное кольцо наиболее слабо, а задняя про­дольная связка относительно тонка. Поэтому симптомы чаще всего односторонние.

Патогенетически два различных повреждения могут оказаться причиной идентичности клинических проявлений сдавления нерв­ного корешка [9].

1. Острый разрыв межпозвоночного диска. Заднебоковой раз­рыв обычно связагї со специфическим механизмом травмы, харак­теризующимся внезапным появлением симптомов сдавления не­рвного корешка. Этой клинической картине не свойственны при­знаки дегенерации диска. В данном случае «мягкий» диск пред­ставляет собой лишь выпятившуюся дисковую ткань.

2. Хроническая дегенерация диска—процесс, протекающий месяцами и даже годами или шейный спондилез, начинающийся на уровне диска и претерпевающий дегидратацию. По мере суже­ния межпозвоночного пространства в апофизарных сочленениях появляются гипертрофические изменения, результатом которых является формирование остеофитов в межпозвоночных отвер­стиях. Такие «плотные» диски появляются в наиболее подвижных участках позвоночника, на уровне позвонков C_v—C_VI, с незамет­ным развитием симптомов (рис. 126).

Хотя и редко, но встречаются и повреждения дисков по сред­ней линии, обычно по типу уплотнения (отвердевания) дисков. Развиваясь постепенно, они вызывают симптомы радикулита в обеих верхних конечностях. Гораздо реже встречается острое

повреждение диска по средней линии по типу размягчения, прояв­ляющееся острым сдавлением спинного мозга и квадриплегией. Данное состояние требует неотложной помощи [9].

Аксиома: острое сдавление спинного мозга в результате разрыва межпозвоночно­го диска шейного отдела по средней линии является экстренным состоя­нием. При этом необходимы незамедлительные оценки и декомпрессия для предотвращения повреждения спинного мозга.

Клинические проявления. Клиника острого разрыва и хрониче­ской дегенерации диска шейного отдела позвоночника почти оди­накова, за исключением начала и остроты первых симптомов. Бо­льной с острым разрывом редко имеет предшествующую симпто­матику и обычно может определить локализацию точки, в резуль­тате травмирования которой отмечено внезапное появление ре­зких симптомов. С другой стороны, хроническая дегенерация ди­ска развивается незаметно, в виде серии постепенно стихающих обострений, каждое из которых немного сильнее предыдущего.

Субъективные и клинические признаки обоих повреждений идентичны. Первичная жалоба—боль по средней линии шеи, ир­радиирующая в затылочную область и распространяющаяся вниз на плечи. Она усиливается при движении, кашле, чиханье и потя­гивании. Несмотря на ослабевание в покое, она часто обостряется ночью, если голова и шея не имеют адекватной опоры. Движения в шее ограничены из-за боли и спазма мышц. Рывок или надавли­вание на голову может усугубить симптоматику.

Боль и онемение иррадиируют в плечо, грудь или в руку и кисть с одной стороны. В табл. 10 приведены состояния чувствите­льности, связанные со сдавлением нервных корешков на различ­ных уровнях шейного отдела позвоночника [9]. Потеря чувствите­льности обычно сопровождается двигательными расстройствами, что не всегда обнаруживается самим пациентом. В табл. 11 пока­заны двигательные нарушения и изменения рефлексов на различ­ных уровнях шейного отдела [9].

В случае хронической дегенерации при физикальном обследо­вании может также обнаружиться атрофия мышц, особенно на уровне Суш, который иннервирует мелкие мышцы кисти. При этом возможна и серьезная миелопатия с характерной широкой или спастически-паретической походкой. Слабость ног развивает­ся постепенно и симметрично. Рефлексы могут варьироваться с усилением, наблюдаемым обычно в нижних шейных сегментах. Абдоминальные рефлексы снижаются, в то время как рефлексы с нижних конечностей усиливаются. Изменения чувствительности крайне разнообразны.

Сформировавшиеся спереди остеофиты при хронической деге­нерации изредка вызывают дисфагию (рис. 127).

Описаны также головная боль, головокружение, расстройства зрения и слуха, изменение голоса, однако их причина неясна.

Рентгенография. У больных с поражением межпозвоночных дисков в зависимости от причин рентгенологическая картина шей-

ного отдела позвоночника может быть довольно различной. Острый разрыв диска на рентгенограмме будет представлен суже­нием межпозвоночного пространства, вакуумным диском со ско­плением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой. Последнее является наименее достоверным подтвержде­нием патологии; хотя прежде его считали следствием мышечного спазма, в настоящее время доказано, что в зависимости от поло­жения обследуемого может изменяться нормальное расположе­ние линий. При различных механизмах травмы, особенно в случае острого разрыва диска, на снимках со сгибанием и разгибанием обнаруживаются признаки нестабильности с разрушением связок.

Дегенеративные изменения считаются нормальными проявле­ниями процесса старения. Поэтому рентгенологические признаки имеют значение только в том случае, если они коррелируют с кли­никой. Тем не менее важными рентгенологическими показателя­ми являются сужение переднезаднего диаметра спинномозгового канала в результате смещения костей (13 мм или менее предпола­гает компрессию), сужение межпозвоночных отверстий в косой проекции, сужение дисковых пространств, нарушение апофизар-ных сочленений (особенно соскальзывание верхнего суставного отростка назад) и признаки нестабильности шейного отдела. По­следняя появляется в случае хронической дегенерации вследствие распространяющейся слабости поддерживающих структур.

У больных с признаками сдавления спинного мозга или нерв­ных корешков, которое требуют хирургического вмешательства, рекомендуется проведение миелографии, дискографии и компью­терной томографии.

Осложнения. Крупные костные шпоры могут сдавливать по­звоночную артерию. В этом случае поворот головы в одну сторо­ну создает сдавление артерии противоположной стороны, в резу­льтате чего развивается недостаточное кровоснабжение мозга с головокружением и приступами синкопального вертебрального синдрома.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Боль­ные с признаками сдавления спинного мозга вследствие заболева­ния диска шейного позвонка подлежат немедленному направле­нию к специалисту для декомпрессии.

У больных с острым разрывом диска или его хронической де­генерацией хорошие результаты дает консервативная терапия. Иммобилизация шеи, строгий постельный режим и хорошо по­догнанный мягкий воротник способствуют заживлению повре­жденных при остром разрыве диска мягких тканей и предупре­ждают развитие воспаления в обоих случаях. При острых травмах шейного отдела воротник необходимо носить непрерывно в тече­ние 2—3 нед. Если больной снимает его на ночь, ему не рекомен­дуется спать на животе. Не следует подкладывать под голову не­сколько подушек. Небольшая подушечка цилиндрической формы или свернутое в рулон полотенце, подложенное под шею лежаще­го на спине больного, удерживают шейный отдел позвоночника в нейтральном положении.

Медикаментозная терапия включает в себя противовоспалите­льные средства, анальгетики и миорелаксанты, из которых два последних применяют в остром периоде. Противовоспалитель­ные препараты используют на протяжении всего восстановитель­ного периода, который обычно длится 6 нед. Больному нужно по­рекомендовать всячески избегать вибраций (меньше пользоваться автомашиной), а также длительного пребывания в одной позе во время работы. Всех больных следует направлять на реабилита­цию. Консервативное лечение рекомендуется приблизительно в течение года после чего, при необходимости, может быть рас­смотрен вопрос о хирургическом вмешательстве.