Глава 11 перенапряжение и растяжение мягких тканей шеи

В предыдущей главе описаны переломы и вывихи шейного от­дела позвоночника, возникающие в результате различных воздей­ствий. Аналогичные механизмы меньшей силы вызывают повре­ждения мягких тканей, часто обнаруживаемые врачом неотло­жной помощи.

Растяжение связочного аппарата шеи

Данная травма является повреждением мягких тканей в резу­льтате воздействия растягивающих сил на голову и шею. При этом поражаются мышцы, связки, диски, нервы, сосуды и другие органы шеи, степень повреждения которых зависит от воздей­ствующих сил. В отделении неотложной помощи наиболее часто встречается синдром чрезмерного разгибания, который будет описан подробнее. Растягивающие силы при сгибании или накло­нах вбок встречаются реже.

Травма вследствие чрезмерного разгибания

Травма мягких тканей в результате чрезмерного разгибания, относимая обычно к хлыстовым повреждениям, была впервые описана у катапультировавшихся пилотов [1]. Однако чаще она встречается при автодорожных катастрофах. При ударе по маши­не сзади сиденье увлекает тело пострадавшего вперед, в то время как шея его резко разгибается (рис. 123). Голова откидывается на­зад, рот открывается, растягиваются передние мышцы шеи, а так­же передняя продольная связка и волокна фиброзного кольца межпозвоночного диска. Если автомобиль не оборудован поддер­живающими подголовниками, то голову ничего, кроме спинки си­денья, не удерживает. Таким образом, происходит переразгиба­ние шеи.

Растяжение зависит от величины приложенного усилия (груже­ный грузовик, автобус или микролитражка) и инерции ударяемой

Рис. 123. Механизм травмы от чрезмерного разгибания.

машины (движущаяся или стоящая на тормозах, на сухой дороге или на льду) [2]. Только правильно установленные подголовники ограничивают степень переразгибания шеи (рис. 124).

Важно отметить, что подобные события происходят в доли се­кунды. Поэтому защитные рефлексы в данных ситуациях не дей­ствуют. Пострадавшие редко нуждаются в экстренной хирургиче­ской помощи, поэтому имеется лишь несколько патологических образцов травмы. Однако ряд экспериментальных травм от чрез­мерного разгибания на приматах выявил повреждения передней части шеи, включая разрывы мышц, передней продольной связки, межпозвоночных дисков, пищеводные и мозговые кровотечения [3, 4].

Клинические проявления. Пострадавший—это, как правило, пассажир, сидевший на переднем сиденье и получивший сильный толчок в спину, который он помнит сам или его описывают свиде­тели аварии, если больной потерял сознание. Вначале потерпев­ший асимптоматичен, но постепенно появляются боль, диском­форт, тошнота и возрастающая ригидность мышц шеи. Через не­сколько часов или даже дней могут развиться и более тяжелые симптомы.

Жалобы я объективные признаки варьируют в зависимости от тяжести повреждения [5]. Наиболее часто встречается слабое

Рис. 124. Голова расположена несоответственно подголовнику, установленному слишком низко; такая поза ведет к переразгибанию шеи (А) и голова расположена правильно, что препятствует переразгибанию шеи (Б).

растяжение (обычно мышц), проявляющееся болезненностью, спазмом и ограничением подвижности. В состоянии покоя боль­ной почти не испытывает дискомфорта. При проведении консе­рвативной терапии симптомы стихают в течение нескольких дней.

Умеренное растяжение означает более серьезное повреждение, затрагивающее не только мышцы, но и связки. При объективном обследовании обнаруживают сильный спазм лестничных мышц. Боль в шее носит генерализованный характер и иррадиирует в за­тылок, лопатки, верхние конечности и грудь. Больные жалуются на сильную боль в шее, не могут двигать головой, а порой даже не в состоянии удерживать ее вертикально. Сильная боль и спазм мышц могут продолжаться несколько дней. Симптомы постепен­но исчезают в течение 3—6 нед по мере восстановления связок.

Сильное растяжение включает в себя повреждение и разрыв связок. Отмечаются симптомы, характерные для умеренного ра­стяжения, а также головная боль, тошнота, головокружение и иногда кратковременное нарушение зрения и болезненность при дотрагивании. Пациент жалуется на резкие боль и спазм, сла­бость шеи и неспособность удерживать голову из-за разрыва мышц и связок. Врачу неотложной помощи следует опасаться возмо­жной нестабильности травмы. При этом также отмечаются боль, парестезии и слабость в верхних конечностях, плечах и межлопа­точной области.

При сильном и умеренном растяжении нередко появляются необычные симптомы, такие как головная боль, головокружение, расстройство зрения, болезненность при дотрагивании, дисфагия,

дисфония и распространение боли на руки и в межлопаточную область. Хотя патогенез этих симптомов объяснить очень трудно, их описание встречается очень часто. По мнению авторов, их не всегда следует расценивать как истерическую реакцию [6].

Сопутствующие повреждения. Несмотря на то что было описа­но множество необъяснимых симптомов, которые были отнесены к боли, следует тщательно обследовать также и жалобы на болез­ненность при дотрагивании, дисфонию и дисфагию. В экспери­ментах обнаруживались повреждения мозга, разрывы пищевода и трахеи, а также кровотечения.

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника обыч­но неинформированы. Трудно интерпретировать исчезновение ти­пичной лордозной кривой. Вначале считали, что это связано со спазмом мышц, но затем было обнаружено, что простое опуска­ние подбородка на 2—3 см восстанавливает нормальный изгиб шейного отдела позвоночника [7]. Однако значительное измене­ние шейных кривых на протяжении более одного-двух позвонков является серьезным указанием на повреждение мягких тканей. Возможны отрывные переломы и отек заглоточных мягких тка­ней. Снимки со сгибанием и разгибанием следует выполнять очень осторожно. В то же время рентгенограмма может оказаться нормальной, за исключением отека заглоточных тканей, несмо­тря на полный разрыв передней продольной связки и межпозво­ночного диска, результатом которых является полная нестабиль­ность.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Неотло­жная помощь включает в себя иммобилизацию шеи до тех пор, пока не появится уверенность в ее стабильности. При серьезном разрыве связок требуется немедленное направление к специали­сту. Ряд мероприятий считается эффективным при ведении боль­ных с умеренным и сильным растяжением, к которым относятся мягкий воротник, тепло и постельный режим [1, 2, 5]. В остром периоде вытяжение не рекомендуется. Для снятия боли и спазма применяют противовоспалительные средства, анальгетики и спаз­молитики. Ранняя двигательная активность и изометрические упражнения оказываются весьма полезными, но только после ис­чезновения острой боли и спастического компонента [8]. Всех бо­льных рекомендуется направлять к специалисту как можно раньше.