Синдром поражения центральных отделов спинного мозга

Синдром поражения центральных отделов спинного мозга впервые был описан Scheider и соавт. в 1954 г. [9]. Основная причи­на синдрома—травма от чрезмерного разгибания шеи, часто у лиц с уже имеющимся шейным спондилезом [2, 5, 9—12]. При этом спинной мозг сдавливается между костными наростами спе­реди и выпячиваниями желтой связки сзади (рис. 9) [5, 9—11]. Ко­сти обычно не повреждаются. К другим более редким причинам относят: чрезмерное сгибание позвоночника (с переломом или без), смещение суставных поверхностей, многооскольчатые (компрес­сионные) переломы тел позвонков, переломы зуба второго по­звонка, прямые удары и огнестрельные ранения шеи (крайне ред­ко) [9, 11, 13—16]. В подавляющем большинстве случаев повре­ждение локализуется в шейном отделе позвоночника, хотя очень редко может встречаться в грудном и поясничном отделах [10].

Традиционно считали, что данный синдром поражает лиц по­жилого возраста [2], но более поздние наблюдения показали, что пик частоты приходится на возраст 20 30 лет [14]. Фактически только 30% из 99 обследованных больных были старше 50 лет. В анамнезе пациентов часто встречается упоминание о том, что

Рис. 10. Область повреждения спинного мозга при синдроме поражения централь­ных отделов. Отек центральных отделов спинного мозга и соматотопическое про­ецирование кортико-спинальных путей усугубляет слабость верхних конечностей.

они когда-то перенесли удар по лбу [9] либо хлыстовую травму. Падения, дорожно-транспортные происшествия, травмы пешехо­дов, спортивный травматизм и ныряние —наиболее частые при­чины [14].

Клинически синдром характеризуется более выраженной сла­бостью верхних конечностей по сравнению с нижними, различной степенью потери чувствительности и нарушением мочеиспуска­ния [2, 5, 9, 11, 13—-15]. В большинстве случаев наиболее ярко вы­ражена слабость в кистях при незначительном поражении прокси­мальных мышц рук. При тяжелых формах отмечаются остро во­зникший паралич верхних конечностей, задержка мочеиспускания и потеря всех видов чувствительности. И хотя часто наблюдается значительное ослабление двигательной функции нижних конечно­стей, возможна также и ее сохранность. Такова выраженная кли­ническая картина с учетом тяжести повреждения, которая сопро­вождается относительно большой слабостью верхних конечно­стей.

Возможное объяснение этого уникального синдрома заклю­чается в соматотопическом характере проводящих путей спинно­го мозга. Сдавление спинного мозга в переднезаднем направле­нии вызывает наибольшие повреждения в его центральном отделе (см. рис. 9; рис. 10). Так как наружные отделы спинного мозга предохранены от значительного повреждения, волокна корти-коспинального пути, расположенного по периферии, также ме­нее подвержены повреждению. Это двигательные волокна пояснично-крестцового отдела спинного мозга, и поэтому дви­гательная функция нижних конечностей страдает в меньшей степени, чем верхних [2].

В течение недели после травмы в строгой последовательности происходит существенное восстановление неврологических функ­

ций. Вначале восстанавливается вполне предсказуемая двигатель­ная активность нижних конечностей, нормализуется мочеиспуска­ние, затем функция верхних конечностей [5, 9, 11]. В последнюю очередь восстанавливается двигательная активность пальцев. Происходит восстановление и чувствительности, но не всегда по­следовательно [9, 11].

Прогноз восстановления нервных функций весьма благоприя­тен [2, 5, 11, 17, 18], но у отдельных пациентов он может быть не­благоприятным [11]. Знание проявлений этого синдрома чрезвы­чайно важно, так как относительно хороший прогноз резко кон­трастирует с безнадежностью, обычно охватывающей пациентов со спинальной травмой. У многих пациентов с почти полной те-траплегией, за исключением незначительных движений в пальцах ног, может произойти полное восстановление нарушенных функ­ций [5].

Даже в случаях с нарушением дыхания, требующих искус­ственной вентиляции легких, и почти полной тетраплегией отде­льные больные в последующем могут продолжать лечение амбу­латорно с хорошим восстановлением функций [11]. Может про­изойти настоящая трагедия, когда ошибка в диагностике данного синдрома приведет к воздержанию от проведения спасающих жизнь мероприятий ввиду «безнадежности ситуации» у пациен­та, который должен был непременно поправиться.

Этим больным проводят поддерживающую терапию. Боль­шинство из них имеют стабильный перелом шейного отдела по­звоночника. Хирургическое вмешательство противопоказано, так как в большинстве случаев улучшение наступает и при консерва­тивных методах лечения, в то время как ламинэктомия может вы­звать ухудшение состояния больного.

Аксиома: пациенты с подозрением на синдром полного перерыва спинного мозга подлежат раннему тщательному неврологическому обследованию в от­делении неотложной помощи, так как при поверхностном осмотре мо­гут быть не диагностированы синдромы переднего и центрального по­вреждения спинного мозга. Это весьма существенно: только экстренная адекватная тактика лечения может обеспечить благоприятный прогноз травмы.