Сакроилеит

Сакроилеит—относительно редкое воспалительное заболева­ние, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артри­том, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилитом и хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Встре­чается преимущественно у молодых людей в возрасте 15—40 лет

и проявляется болью в пояснице и других суставах, лихорадоч­ным состоянием, слабостью, потерей массы тела, выделениями из мочеиспускательного канала, диареей или конъюнктивитом (три последние признака типичны для синдрома Рейтера). При анкило-зирующем спондилите наличие четырех из пяти нижеследующих анамнестических критериев в 95% предполагает, а в 85% подтвер­ждает диагноз: начало заболевания в возрасте до 40 лет, постепен­ное развитие симптоматики, чувство дискомфорта в пояснице не менее 3 мес, скованность спины по утрам и улучшение после вы­полнения легких физических упражнений.

При постановке диагноза могут оказать помощь такие показа­тели лабораторных анализов, как увеличение СОЭ, повышенные уровни аспартат-кетоглутарат-аминотрансферазы, креатинфос-фокиназы, щелочной фосфатазы сыворотки крови, ревматоидно­го фактора, антиядерных антител и наличие HLA-B27 антигена. За исключением СОЭ, все эти тесты вряд ли доступны врачу каби­нета неотложной помощи.

Рентгенологическим признаком сакроилеита являются исче­зновение четких краев крестцово-подвздошного сустава и сужен­ное основание последнего, а иногда и полное его сращение.

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолистез—это смещение (вывих) позвонка кпереди, как принято считать L_v, соскальзывающего вперед на S,. Смеще­ние вызывается дефектом в межсуставной части дужек позвонка, между верхними и нижними суставными отростками. Спондило­лиз представляет собой аналогичный дефект, но без смещения те­ла позвонка. Классификация этих патологических процессов осно­вана на этиологическом принципе и представлена в табл. 19 [13].

Наиболее распространенным является истинный спондилоли­стез, представляющий собой литический процесс перешеечного типа. Возможна комбинация врожденного дефекта и растяжения межсуставной части дужки.

Клинические проявления. Симптомы спондилолистеза значите­льно варьируются в зависимости от тяжести процесса. При посту­плении в отделение неотложной помощи больные жалуются на боль в пояснице и слабость. Отмечается также болезненность крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, а также бедер, голеней и ног. Слабость и парестезия нижних конечностей из-за повреждения нервного корешка встречаются очень редко, так как сползание тела позвонка вперед только расширяет межпозвоноч­ное отверстие. Спазм околопозвоночных мышц приводит к сни­жению объема движений. Поясничный лордоз обычно увеличен. Тщательная пальпация может обнаружить ступенчатое смещение остистого отростка между L,_v и L_v. При чрезмерных деформациях ребра могут опускаться на кости таза, что проявится утиной по­ходкой. Больные стараются ходить осторожно, поскольку сотря­сение позвоночника усиливает боль. Относительно редкое уще-

Тип Критерии

I. Диспластический Дефектом является врожденная дисплазия дуги по-

звонка, допускающая образование подвывиха

II. Перешеечный Дефект расположен в межсуставной части дужки по-

звонка

A. Форма литическая Вероятно, представляет собой усталостный перелом

с наследственной предрасположенностью Б. Форма вытянутая С интактной межсуставной частью, напоминающая

тип ПА. Усталостный перелом излечен, его по­следствием является вытянутая, но интактная по­верхность

B. Острый травматиче- ский перелом

III. Дегенеративный Вызван дегенеративными изменениями в апофизар-

ных суставах (процесс чаще встречается на уровне L_IV—L_v у женщин 40 лет и старше)

IV. Травматический Перелом задних опорных структур, отличающийся

от перелома межсуставной части

V. Патологический Обусловлен патологическими изменениями в задних

опорных структурах (злокачественной опухолью или первичным поражением костей)

мление нервного корешка возможно при значительном вывихе и смещении диска L_IV—L_v со сдавлением нерва.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции в положении лежа выявляет смещение по­звонка L_v вперед. Если состояние больного ухудшается при прове­дении рентгенографии в положении стоя, можно с высокой степе­нью уверенности предполагать наличие у него спондилолиза или спондилолистеза. Минимальный сдвиг L_v, наблюдаемый на рент­генограммах как в положении больного лежа, так и в вертикаль­ном, свидетельствует о стабильном спондилолизе и, по всей види­мости, имеет незначительное клиническое значение. В косой про­екции может быть виден признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, окружена «ошейником», типичным для спондилолиза (рис. 251). Дефект ха­рактеризуется четырьмя стадиями в зависимости от процента сползания позвонка: 0—25%, 25—50%, 50—75%, 75—100% (рис. 252).

Лечение. Первые приступы острой боли подлежат консерва­тивному лечению, включая постельный режим, местное тепло, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты в случае значительного мышечного спазма [7, 14, 15]. В дальней­шем проводится гимнастика со сгибательными упражнениями и укреплением мышц брюшной стенки. Хирургическое восстанов­ление (спондилодез) обязательно при снижении двигательной ак­тивности или ее отсутствии и рекомендуется при сползании по­звонка на 50% и более.