Острые растяжения мышц и связок грудного отдела позвоночника

Механизм. Как это ни удивительно, но растяжения связок и мышц грудного отдела позвоночника освещены в литературе крайне недостаточно. В противоположность этому по аналогич­ной травме поясничного отдела существует обширная публика­ция. Вероятно, причиной этого являются два основных фактора. Во-первых, эти повреждения поражают грудной отдел гораздо ре­же, чем поясничный, хотя достоверная частота их неизвестна. Во-вторых, что, пожалуй, наиболее важно, хронический болевой синдром и утрата трудоспособности при травме в грудном от­деле бывают реже, чем после повреждений поясничного от­дела.

Большинство острых растяжений мышц и связок в грудном отделе возникает в результате поднятия тяжелого предмета в по­ложении перегнувшись. Механизм сходен с таковым, вызываю­щим острое растяжение в поясничном отделе. Не совсем понятно, почему у некоторых пациентов страдает при этом грудной отдел, а не поясничный. К другим причинам, вызывающим данную трав­му, относятся автомобильные катастрофы, спортивные травмы, быстрый наклон или резкий поворот туловища, ношение тяжестей в поднятых над головой руках.

Клинические проявления. Основной жалобой является боль, хотя пострадавший может испытывать и ряд других симптомов, таких как тугоподвижность, напряженность или «тянущее» ощу­щение в спине. У некоторых больных к этому присоединяется еще и плевральный болевой компонент, особенно при кашле. Обычно первые симптомы появляются сразу же после происшествия. Од­нако опыт авторов свидетельствует, что нередко они возникают через несколько часов или даже дней.

Обследование выявляет болезненность и спазм околопозво­ночных мышц в области травмы. Растяжение надостистых, меж­остистых, межпоперечных и лучистых связок вызывает дополните­льные болезненные ощущения в области позвоночника (см. главу 13). Типичными среди них являются снижение подвижности и бо­лезненность при движениях, особенно при наклонах в сторону, противоположную пораженной. При осмотре обнаженного па­циента часто обнаруживается, что плечо с поврежденной стороны у него ниже, чем со здоровой, а также может отмечаться неболь­шой сколиоз (вогнутостью в сторону травмы) в результате спазма околопозвоночных мышц.

Диагностика. Как и при ушибах этой области, диагноз ставится на основании анамнеза механизма травмы и клинических прояв­лений, как уже обсуждалось выше. Если нет серьезных подозрений на поражение глубжележащих органов, на склолиоз, опухоль по­звоночника, инфекцию или тяжелый остеопороз, рентгенологиче­ское обследование назначают редко.

Сопутствующие повреждения. Сопутствующие травмы встре­чаются нечасто, хотя у больных остеопорозом возможны ком­прессионные клиновидные переломы грудного отдела позвоноч­ника. Один из авторов наблюдал спонтанный пневмоторакс, про­явившийся первоначально признаками растяжения мышц грудно­го отдела позвоночника. По-видимому, его причиной было прове­дение пробы Вальсальвы во время поднятия тяжести. Пациент не жаловался на нехватку воздуха или на боль в груди и результаты обследования легких были совершенно в норме. Тем не менее да­же в покое частота его дыхания составляла 24 в минуту. Это побу­дило врачей провести рентгенологическое обследование, с помо­щью которого и был поставлен диагноз. (Еще раз следует подчер­кнуть, насколько важно уделять внимание жизненным признакам вне зависимости от жалоб больного.)

Осложнения. Осложнения редки, однако у некоторых пациен­тов могут сохраняться хроническая боль и потеря трудоспособно­сти. К счастью, подавляющее большинство больных быстро и полностью выздоравливают.

Неотложные мероприятия, направление к специалисту и лечение аналогичны таковым при ушибах грудного отдела.

ОСТРЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ И СВЯЗОК ПОЯСНИЧНОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Механизм. Растяжения мышц и связок нижнего отдела спины очень часто встречаются в неотложной медицине. Точная частота их неизвестна; однако эта проблема имеет широкое распростране­ние и является дорогостоящей для общества и промышленности с точки зрения затрат на оплату медицинских счетов и листков не­трудоспособности. Чаще всего эти повреждения наблюдаются у лиц в возрасте от 25 до 50 лет. Мужчины страдают примерно в два раза чаще, чем женщины [6], в основном из-за большего вы­полнения ими тяжелых физических работ.

Наше понимание точных анатомических и патофизиологиче­ских механизмов этих повреждений до сих пор остается относите­льно примитивным и осложняется еще и тем, что не существует объективного «треста», подтверждающего или исключающего диагноз [7,8]. Более того, для больного имеется возможность изв­лечь для себя выгоду из своего заболевания (например, денежная компенсация за потерю трудоспособности). Таким образом, про­должительность лечения зависит не только от устранения патоло­гического процесса, но и от множества других причин.

Поясничный и пояснично-крестцовый отделы спины наиболее

уязвимы для возникновения растяжений. К нижнему отделу спи­ны прикладываются значительные осевые, ротационные, горизон­тальные и сгибающие силы. Особенно большая нагрузка приходит­ся на пояснично-крестцовый отдел ввиду его локализации в ме­сте соединения относительно подвижной поясничной части позво­ночника с практически фиксированным крестцом. Точно опреде­лить затронутые травмой структуры трудно, но к ним могут от­носиться мышца-разгибатель позвоночника, межостистые и меж­поперечные связки. Возможно и повреждение суставных капсул с небольшими подвывихами, структуры которых слишком малы, чтобы идентифицировать их рентгенологически.

Рис. 234. Ожирение может вызвать увели­чение лордоза в ни­жней части пояснично­го отдела позвоночни­ка и перерастяжение мышц спины.

Данные повреждения являются результатом усиленного со­кращения мышц, чаще всего при поднятии тяжести в полусогну­том положении (рис. 233). К другим причинам относят интенсив­ное чиханье, резкий поворот, попытку удержать от падения тяже­лый предмет или удержать равновесие при резком неожиданном движении тела. В большинстве случаев мускулатура «не выдержи­вает», и усилие приходится на связочный аппарат нижнего отдела спины.

Хотя описываемые повреждения возможны у любого, суще­ствует несколько предрасполагающих обстоятельств, создающих для определенных лиц особый риск. Любой фактор, увеличиваю­щий поясничный лордоз, увеличивает и нагрузку на этот отдел по­звоночника. К таким факторам относятся: ожирение, беремен­ность, слабый тонус мышц живота и ношение высоких каблуков (рис. 234), грудной кифоз с вторично увеличенным поясничным лордозом, частое поднятие тяжестей в полусогнутом положении (обычно профессиональное), пожилой возраст с дегенеративным спондилезом и добавочный поясничный позвонок.

Клинические проявления. При этой травме больной жалуется в основном на боль, сопровождающуюся такими симптомами, как скованность, усиление и иррадиация боли при движении. Ка­шель и чиханье также могут усугублять боль. Обычно симптомы появляются с момента самой травмы, однако возможна и их за­держка. Боль непрерывна и лишь частично ослабевает в состоя­нии покоя. В этом случае она обычно иррадиирует не в зону дер-матома, а становится диффузной и «глубокой» по характеру. Она может распространяться в ягодичную область и заднюю часть бедра на стороне поражения или с обеих сторон. Явная иррадиа­ция в нижние отделы ног или стопы нехарактерна [9]. Этиология иррадиирующей боли при повреждении мышц и связок неясна. Вероятнее всего, она отличается от боли, вызванной непосред­ственным раздражением нервного корешка при грыже межпозво­ночного диска или сужении межпозвоночного отверстия.

При обследовании выявляется значительная болезненность, которая может быть диффузной или локализованной. Если она диффузная, то обычно четко ограничена областью максимальной болезненности, которая может быть позвоночного или околопо­звоночного происхождения или того и другого. Часто отмечается спазм околопозвоночных мышц, и если спазм односторонний, то развивается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Так же как и в грудном отделе, сколиоз вогнутостью направлен в сторону повреждения (рис. 235). Движения позвоночника ограничены во всех направлениях, но особенно уменьшены разгибание и наклон в сторону, противоположную травме. Если спазм значителен, лю­бое движение тела вызывает боль, а движения ногами или подни­мание выпрямленной ноги могут привести к тяжелому расстрой­ству. Однако в большинстве случаев проведение этих проб боль­ные переносят без жалоб.

Походка обычно сохраняется нормальной, однако иногда при исследовании последней может быть выявлена хромота, обуслов­ленная односторонним спазмом сухожилий, ограничивающих сбоку подколенную ямку. В тяжелых случаях ходьба совсем не­возможна из-за боли. Исследование рефлексов, чувствительности, так же как и двигательной активности, патологии не выявляет. В то же время боль может ограничивать способность больного выполнять ряд манипуляций.

Диагностика. В типичных случаях диагноз растяжения мышц

нижнего отдела спины ставится относительно легко. Описанные выше клинические проявления разнообразно представлены у раз­личных больных, тем не менее диагностика в общем проста. Од­нако существует множество причин болевого синдрома в нижнем отделе спины, поэтому если в состоянии больного обнаруживает­ся что-то необычное или неясный либо атипичный характер трав­мирующего агента, вызывающего боль, следует провести диффе­

ренциальную диагностику (см. главу 19). Несмотря на сказанное, подавляющее большинство больных с острой малой травмой ни­жней части спины не представляют диагностической дилеммы.

Основным спорным вопросом остается обоснование необхо­димости рентгенологического обследования. Существует много­численная литература, как подтверждающая, так и опровергаю­щая важность рентгенографии пояснично-крестцового отдела по­звоночника [8,10—18]. Проблема заключается в том, что лечение или исход у пациентов с синдромом боли в пояснице, как правило, не зависят от результатов рентгенографии [8,10,12,16,17,19]. К то­му же, несомненно, при этом происходит радиационное облучение гонад [8,11,15,19]. Другой проблемой является тенденция считать любое отклонение от нормы, выявленное при обследовании, при­чиной симптомов у больного. Фактически доказано, что многие аномалии развития позвоночника имеются со сходной или одина­ковой частотой как у симптоматических, так и у асимптоматиче-ских пациентов [8,13,18,20].

В исследованиях Scavone и соавт. [10] в 212 случаях малых травм была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Только в 7 из них (3,3%) имелись острые переломы; причем это были женщины 70 лет и старше со стабиль­ным компрессионным переломом. И лишь у одной из них не было сильной локализованной болезненности позвоночника. Таким образом, у больных с типичными для растяжения мышц нижнего отдела спины анамнезом и данными физикального обследования проведение рентгенографии будет оправданным только при нали­чии одного или нескольких следующих обстоятельств:

1. значительная болезненность позвоночника;

2. неврологическая симптоматика;

3. возраст женщины старше 50 лет;

4) серьезные основания предполагать заболевания нижележа- щих органов (опухоль, инфекция, остеопороз, прием больным сте- роидных препаратов и т. д.);

5) другие атипичные или неизбежные причины.

Показаниями к рентгенологическому исследованию больных с возможным растяжением мышц нижнего отдела спины являются:

значительная болезненность позвоночника неврологическая симптоматика возраст женщины старше 50 лет

серьезные основания предполагать заболевания нижележащих органов опухоль (первичная или метастазы)

инфекция (первичная, больные туберкулезом, наркоманы и т. д.)

лихорадка

остеопороз

прием больными стероидных препаратов атипичная картина или другие неизбежные причины (например, неспособ­ность больного ходить из-за боли)

При таком подходе сводится к минимуму вероятность пропу­стить серьезную патологию позвоночника. Более того, даже если

отклонения от нормы остались незамеченными, их обнаружение во время первого обследования вряд ли изменит схему лечения. Вследствие такого подхода изредка может быть не диагностиро­ван острый перелом, который, как правило, не бывает нестабиль­ным. Рекомендуем обсудить эту вероятность с самим пациентом и объяснить ему необходимость повторного обращения к врачу в случае ухудшения состояния или отсутствия положительной ди­намики в течение определенного промежутка времени.

Осложнения. Основным осложнением растяжения нижнего от­дела связочного аппарата спины является хроническая боль, при­водящая к инвалидности. Проблема приобретает большое значе­ние ввиду высокой заболеваемости и необходимости выплаты компенсации за потерю трудоспособности. К счастью, у боль­шинства таких больных выздоровление наступает в течение неско­льких недель [21,22], а у 90% пациентов — нескольких месяцев [22,23]. К сожалению, некоторым больным для выздоровления не­обходим длительный постельный режим, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Как и при ушибах спины, лечение включает постельный режим на жестком матраце или с подкладыванием доски, устранение боли и назначение холода к поврежденному месту. Некоторые больные ощущают значительное облегчение от применения мышечных ре­лаксантов. Пациенты с определяемой точкой максимальной боле­зненности мышц («триггерная точка») могут нуждаться в местной инъекции анестетиков. Через 3—7 дней, по мере улучшения со­стояния больного, допускается увеличение двигательной активно­сти и назначается лечебная гимнастика. Местное назначение теп­ла может уменьшить боль и тугоподвижность спины.

При посещении пострадавшим кабинета неотложной помощи ему следует дать рекомендации относительно снижения массы тела, физического закаливания, ношения обуви на низком, а не на высоком каблуке, избегания сна на животе и поднятия тяжес­тей при неправильной позе (см. рис. 233). Это особенно важно, поскольку часто эта встреча является единственным контактом пострадавшего с врачом, а простой инструктаж при этом может предотвратить рецидивы болезни в будущем.

Госпитализация показана в очень редких случаях больным, испытывающим внезапную резкую ослабляющую боль. Направ­лять на консультацию к ортопеду следует лишь тех пострадав­ших, которые через несколько недель лечения не испытывают улучшения. Этим пациентам могут также помочь физиотерапев­тические процедуры, назначаемые врачом-консультантом.