ГЛАВА XXIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава

Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется. Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.

Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава

В-момент разрыва или отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

Симптомы и распознавание. В области голеностопного сустава определяются значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде. При сильных болях, чтобы получить возможность выявить этот симптом, предварительно в болезненную зону вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. В здоровом голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не выявляется.

Лечение. В наиболее болезненную область вводят 10-25 мл 1% раствора новокаина. Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку на всю голень. Через 5-7 дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку перекладывают; при этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы. На следующий день накладывают стремя и разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и на 2- 4 нед накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуется носить обувь с низким каблуком, лучше «мальчиковые» ботинки со шнурками, и пользоваться супинатором в течение года.

Вывихи стопы

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового соединения. Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек,

заднего или переднего края дистального конца большеберцовой кости встречаются редко. Поэтому такое повреждение голеностопного сустава относится к группе переломовывихов и рассматривается в главе XXV «Переломы лодыжек». Это целесообразно также и потому, что по механизму, видам, симптомам и распознаванию, методике вправления и дальнейшему лечению такие вывихи сходны с соответствующими переломами лодыжек.

Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не распознаются.

Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины. После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового соединения соответственно наиболее болезненным точкам производят насильственную абдукцию стопы в голеностопном суставе. В этом положении делают рентгеновский снимок в переднезадней проекции. При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава, латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.

Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.

Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях. Как правило, в свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку. Для этого лавсановую или апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней лодыжке, в sustentaculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной кости. После операции накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях лучше через межберцовое соединение провести болт или винт. Бели имеется перелом внутренней лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится пересекать рубцово-измененную медиальную связку. В. Н. Гурьев (1964) в ЦИТО предложил в этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на

2-3 мес.

Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

Больные нередко обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при ходьбе вследствие «вихляния» и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают, что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками. Даже бинтование голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

являются следствием нелеченных или плохо леченых разрывов и отрывов наружной связки, которые в свое время сами больные и врачи принимали за простое растяжение связок голеностопного сустава.

Симптомы и распознавание. Осмотр, ощупывание и обычная рентгенография голеностопного сустава не выявляют признаков, позволяющих поставить правильный диагноз. В большинстве случаев диагностируют «слабость связочного аппарата голеностопного сустава», «растяжение связок» и т. п., назначают массаж, теплые ванны, диатермию, парафиновые аппликации.

Для привычного вывиха и подвывиха голеностопного сустава прежде всего характерны анамнез и жалобы. Объективным симптомом является необычная, чрезмерная подвижность стопы в голеностопном суставе при подвертывании кнутри. Если захватить одной рукой голень в надлодыжечной области, а другой поворачивать стопу внутрь, то таранная кость в противоположность тому, что бывает при нормальном голеностопном суставе, смещается кпереди и внутрь. Впереди наружной лодыжки при этом видна выраженная борозда. Для подтверждения диагноза такое смещение таранной кости в голеностопном суставе, вызванное сильным подвертыванием стопы, следует зафиксировать на рентгенограмме.

Лечение. Иногда функциональные расстройства, вызванные разрывом связки, удается компенсировать ношением ортопедической обуви и одновременным применением упражнений, направленных на развитие малоберцовых мышц. В некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на 8-10 нед, после чего больные должны носить обувь на низком каблуке, а также супинаторы в течение года. В более тяжелых случаях, особенно у молодых людей, показана операция.

Оперативное восстановление передней таранно-малоберцовой связки по способу УотсонДжонса заключается в использовании сухожилия короткой малоберцовой мышцы для замещения разорванной связки и тенодеза (рис. 191). Делают вертикальный разрез позади нижней трети малоберцовой кости и продолжают его вокруг наружной лодыжки на 3-4 см кпереди от ее верхушки. После того как рассекают и растягивают глубокую фасцию голени, становится виден дефект в капсуле голеностопного сустава. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отрезают от мышечного брюшка и мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце, благодаря чему активное отведение стопы не нарушается. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отделяют от наружной лодыжки, но кольцевые волокна, которые фиксируют сухожилие позади лодыжки, не нарушают.

Просверливают горизонтальный канал от задней поверхности наружной лодыжки к передней. Второй (вертикальный) канал просверливают у наружного края шейки таранной кости, непосредственно впереди суставной поверхности. Он выходит на верхнюю поверхность синуса таранной кости. Через эти каналы проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подшивают его к надкостнице над верхушкой наружной лодыжки, где обычно прикрепляются средние пучки таранно-малоберцовой связки. Для этой цели можно просверлить третий канал через наружную лодыжку в косом направлении спереди снизу кзади и кверху. Конец сухожилия: проводят через этот канал, не слишком натягивая, и подшивают к проходящему позади наружной лодыжки сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Рану послойно зашивают наглухо и на 8 нед накладывают гипсовую бесподстилочную повязку до колена. Этот способ замещения связки за счет сухожилия имеет преимущества перед созданием связки из фасции, так как последняя значительно легче растягивается под влиянием тяжести тела. Последнее время для создания передней таранно-малоберцовой связки мы пользовались консервированным при низкой температуре аллосухожилием или узкой лавсановой лентой.