Симптомы и распознавание. Переломы лодыжек без смещения стопы диагностировать труднее, чем перелом со смещением. Пострадавшие жалуются на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Чем значительнее повреждение связочного аппарата, смещение стопы, лодыжек и дистального конца большеберцовой кости, тем больше припухлость и гематома. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава по сравнению со здоровой стороной увеличена. Лодыжки не контурируются вследствие отека. Нагрузка по оси голени при переломах без смещения хотя и чувствительна, но возможна. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны в небольшом объеме. Все боковые движения стопы при нагрузке или пассивное приведение и отведение ее вызывают резкую боль. При ощупывании пальцем боль локализуется на 1,5-2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 3-5 см выше верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной плоскости обеих костей голени на уровне средней трети (симптом иррадиации).
При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом типе перелома отломана внутренняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Смещение стопы при супинационно-аддукционных переломах лодыжек наблюдается реже, чем при пронационноабдукционных. Стопа смещается кнутри и находится в варусном положении. При переломах лодыжек в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости и смещением заднего отломка кверху стопа не только смещается в сторону, но и находится в положении подошвенного сгибания. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать нижнепередний край большеберцовой кости.
Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности голеностопного сустава, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края большеберцовой кости стопа находится в положении тыльного сгибания. Нижнепередний край большеберцовой кости при ощупывании резко болезнен. При пассивном движении в голеностопном суставе боли локализуются на его передней поверхности.
Переломы лодыжек необходимо дифференцировать от надлодыжечных переломов голени и растяжения связок голеностопного сустава. Боль и деформация при надлодыжечных переломах локализуются выше сустава. Движения в голеностопном суставе возможны. Нагрузка по оси голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.
Припухлость и |боли во время ощупывания при переломах лодыжек локализуются выше, чем при растяжении голеностопного сустава. Особое значение для правильной постановки диагноза имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы во всех случаях обязательно должны быть сделаны в переднезадней и боковой проекциях. Часто на рентгеновском снимке, снятом в переднезадней проекции, перелом лодыжек не определяется, а на снимке в боковой проекции виден перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости или подвывих стопы кзади. И наоборот, перелом может быть виден на рентгенограмме, сделанной в переднезадней проекции, а на снимке в боковой проекции перелом лодыжек и смещение стопы не определяются.
Диагноз растяжения связок голеностопного сустава может быть поставлен лишь в том случае, если на основании рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях, исключается перелом лодыжек.
Консервативное лечение переломов лодыжек
Лечение переломов лодыжек должно быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей
нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется местная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недостаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, во-первых, отломки хорошо вправлены; во-вторых, диастаз в. нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки хорошо прилегает к латеральной поверхности нижнего конца большеберцовой кости в малоберцовой вырезке; в-третьих, верхняя и боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.
Имеется ряд переломов (см. ниже), которые удается вправить и удержать в правильном положении лишь оперативным путем. Вытяжение при лечении переломов лодыжек имеет весьма ограниченные показания и применение, главным образом в тех случаях, когда одномоментная репозиция невозможна или не дала положительного результата и вместе с тем оперативное вмешательство противопоказано из-за общего тяжелого состояния больного или местных неблагоприятных условий (инфицированные ссадины, тромбофлебит) и т. п.
Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава. Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в основном свойственно пяточно-таранному суставу, а косое положение таранной кости только расширяет суставную щель голеностопного сустава.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.
Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место
перелома обезболивают инъекцией 20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому в области внутренней и наружной лодыжек. Положение больного в момент вправления показано на рис. 193. Благодаря обезболиванию и такому /положению мышцы конечности расслабляются. Вправление производят следующим образом (рис. 194): хирург кладет одну руку на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой рукой он обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области и создает противодействие. В этот момент врач ощущает, что вывих под его руками вправился. После вправления он перемещает руку из надлодыжечной области на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и затем обеими руками сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в нижнем межберцовом соединении. Гематому в области голеностопного сустава выжимают кверху. Затем хирург придает рукам прежнее положение. Если: отломки после вправления опять смещаются, репонированное положение следует сначала зафиксировать U-образной гипсовой лонгетой, а затем дополнительно наложить обычную лонгетно-циркулярную повязку. Для этого берут лонгету шириной 15 см, длиной 1,2-1,6 м и складывают ее вдвое в продольном направлении. Такую длинную узкую лонгету накладывают, начиная сверху, по всей передневнутренней поверхности большеберцовой кости, затем огибают с внутренней поверхности голеностопный сустав через подошву и ведут лонгету на его наружную поверхность, далее ее накладывают несколько более кзади – соответственно расположению малоберцовой кости, до уровня ее головки. Прежде чем лонгета застынет, ее прибинтовывают марлевым бинтом. В течение всего периода застывания стопу удерживают во вправленном положении. Когда повязка затвердеет, марлевый бинт разрезают по передней поверхности голени. Дополнительно к U- образной гипсовой шине накладывают обычную гипсовую повязку с задней лонгетой до колена.
Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она должна быть фиксирована в голеностопном суставе под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном положении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов голеностопного сустава. Варусная установка стопы нередко создает ложное впечатление о сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы.
Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не только не нужна, но даже вредна, так как при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет сустав и поддерживает диастаз в межберцовом соединении. При фиксации стопы в варусном положении происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром Зудека, тугоподвижность, отеки и деформирующий артроз. Гипсовую повязку следует хорошо моделировать. Придав ей опрятный вид и сделав соответствующую маркировку, обязательно производят контрольную рентгенограмму. По снимку, сделанному в переднезадней проекции, нужно выяснить, вправились ли лодыжки, устранены ли смещение стопы кнаружи и диастаз между берцовыми костями, имеет ли суставная щель между таранной костью и вилкой сустава одинаковую ширину на всем протяжении. По рентгенограмме в боковой проекции нужно установить, не осталось ли смещения внутренней лодыжки кпереди. Если имеется перелом малоберцовой кости выше суставной щели, смещение, остающееся после сращения перелома и не вызывающее укорочения и ротации наружной лодыжки, не отражается отрицательно на функции голеностопного сустава.
Рис. 193. Наложение гипсовой повязки при переломах лодыжек.
а - головкой V плюсневой кости больной упирается в колено гипсующего, стопа согнута под прямым углом; б - правильно оформленная гипсовая повязка.
Рис. 194. Техника вправления переломов лодыжек со смещением стопы.
а- при смещении кнаружи; б - сжатие вилки сустава; в - при смещении кнутри.
Втех случаях, когда, несмотря на хорошую анестезию, репозиция не удалась, следует попытаться повторно вправить перелом. При недостаточном обезболивании и наличии большого
отека гипсовую повязку разрезают и повторное вправление производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием через 5-6 дней, когда отек уменьшится. Через 21й=дней после вправления делают контрольную рентгенограмму, так как по мере уменьшения отека могут наступить повторное смещение отломков, диастаз в нижнем межберцовом соединении и подвывих стопы в гипсовой повязке. Если диастаз между берцовыми костями не удалось устранить путем сжатия вилки обеими кистями, можно использовать для этого тиски Белера или аппарат Свердлова. Ввиду опасности образования пролежней Ю.М.Свердлов (1955) рекомендует между лодыжками и щечками аппарата подложить слой толстого войлока. После наложения гипсовой повязки аппарат удаляют, а щечки остаются под гипсовой повязкой. Через месяц гипсовую повязку меняют и удаляют оставленные щечки аппарата.
Пневматическое приспособление Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы. Сущность способа в том, что сближение берцовых костей в нижнем соединении и устранение подвывиха стопы осуществляются при помощи воздушных пневматических баллончиков (рис. 195), помещенных под гипсовой повязкой на уровне голеностопного сустава. Ниппельные клапаны воздушных баллончиков располагаются над гипсовой повязкой. Для сдавления и предупреждения расхождения вилки голеностопного сустава воздушные баллончики помещают в области наружной и внутренней лодыжек. В тех случаях, когда нужно устранить или предупредить наружные смещения стопы в гипсовой повязке, один баллончик помещают в области наружной лодыжки, а другой – над внутренней лодыжкой. В момент вправления под гипсовой повязкой прилаживают слегка наполненные воздухом баллончики. Если контрольные рентгенограммы покажут, что диастаз вилки голеностопного сустава или подвывих стопы не устранен, в оба баллончика через ниппельные клапаны, торчащие над гипсовой повязкой, воздушным насосом (обычно велосипедным) подкачивают воздух. Давление в баллончиках можно определить «при помощи манометра. Бели больной испытывает слишком большое давление в области голеностопного сустава, воздух выпускают. По мере уменьшения отека для предупреждения повторного диастаза вилки или смещения стопы в баллончик подкачивают воздух. Подкачка и спускание воздуха могут быть поручены медицинским сестрам или даже самому больному.
Рис. 195. Пневматический сжиматель Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы при переломах лодыжек.
а - перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза, под гипсовой повязкой с обеих сторон голеностопного сустава видны камеры, наполненные воздухом; б – гипсовая повязка с пневматическими сжимателями при подвывихе стопы кзади, одна воздушная камера расположена на передней поверхности голеностопного сустава, другая – кзади в области пятки.
После вправления ногу укладывают на шину и больного переносят на кровать со щитом.