ГЛАВА X

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Вывихи плеча

Вывихи плеча встречаются часто, составляя 50-60% всех вывихов. Сравнительно редко они наблюдаются в возрасте до 18 лет. У мужчин эти вывихи бывают в 5 раз чаще, чем у женщин. Частота вывихов плеча обусловливается частотой травмы верхней конечности, особенно при падении, и анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава.

Вывих плеча в большинстве случаев происходит при непрямой травме, падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Вывиху способствует одномоментный форсированный поворот плеча кнаружи. Рука при падении на нее представляет собой двуплечий рычаг; бугор или шейка плеча упирается при этом в задневерхний край суставной ямки лопатки или в акромиальный отросток. Длинное плечо рычага составляет дистальная от упорной точки часть руки, а короткое – центральная от этой точки часть тела. Значительно реже вывих плеча происходит в результате прямого действия силы на ту или иную поверхность плечевого сустава.

В зависимости от направления действующей силы происходит смещение головки, которое определяет вид вывиха. Различают передний, нижний и задний вывихи плеча.

При передних вывихах головка плеча смещается вперед и в большей или меньшей степени внутрь и вниз. В зависимости от степени смещения головки внутрь различают три разновидности передних вывихов: подклювовидный, внутриклювовидный и редко встречающийся подключичный. Чаще всего встречаются передние подклювовидные вывихи. Они составляют около 75% всех вывихов плеча. Вследствие тонкости и слабости передненижнего отдела сумки она при вывихе легко рвется в этом месте, чем отчасти объясняется частота смещения головки плеча кпереди.

Реже (около 23%) наблюдаются нижние вывихи, при которых головка смещается в подмышечную или подкрыльцовую впадину. Исключительно редко встречаются необычные виды нижнего вывиха, когда плечо принимает горизонтальное положение (luxatio humeri horizontalis), и еще реже – нижний вывих плеча с полным поворотом (абдукция) плеча кверху (luxatio humeri erecta). Сравнительно редко (2%) наблюдаются задние вывихи; они делятся на под акромиальные и подостные.

При вывихах плеча чаще всего отмечается отрыв большого бугорка и значительно реже малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц. В некоторых случаях может произойти перелом головки и шейки плечевой кости. Иногда наблюдается перелом края суставной впадины и отрыв labrum glenoidale, что является основой для привычного вывиха плеча. Отмечаются также переломы клювовидного и акромиального отростков лопатки. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом сумки и связок. При этом могут растянуться, надорваться или полностью оторваться сухожилия мышц, вплетающихся в верхнезаднюю стенку сумки и прикрепляющихся к большому бугорку. Мышцы эти – надостная, подостная и малая круглая – принимают участие в отведении и осуществляют вращение плеча наружу. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, затем подостной и реже малой круглой. Редко происходит отрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к малому бугорку (большая круглая и подлопаточная), вращающих плечо внутрь. Иногда бывает разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В некоторых случаях возможна интерпозиция мягких тканей (верхнезадней части сумки с вплетающимися в нее сухожилиями мышц, вращающих

плечо наружу, нижней части капсулы или сместившегося кзади сухожилия длинной головки двуглавой мышцы) между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, что может препятствовать вправлению вывиха. При выхождении головки плеча из сустава может травмироваться сосудисто-нервный пучок; при этом не исключено повреждение или сдавление крупных сосудов и подключичной части плечевого сплетения. Чаще отмечается растяжение или разрыв подкрыльцового нерва (по разным данным, в 10-25% всех вывихов плеча) и в результате этого парез или паралич дельтовидной мышцы. Повреждение сосудисто-нервного пучка при вывихе наблюдается редко.

Вследствие повреждения окружающих сустав мягких тканей образуется более или менее выраженная гематома в области плечевого сустава.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Нередко они указывают, что такие вывихи бывали и раньше (привычный вывих плеча).

Функция в суставе нарушена. Активные движения невозможны, а пассивные - болезненны. Больной старается создать покой поврежденной конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Конечность находится в положении большего или меньшего отведения. Верхняя часть длинной оси плеча при переднем вывихе сдвинута вверх и кпереди. Плечо поврежденной руки кажется удлинившимся при подкрыльцовом вывихе и укороченным – при подклювовидном. Область плечевого сустава уплощена по сравнению со здоровой стороной. Акромиальный отросток резко выдается, а под ним пальцем удается определить суставную впадину. Головка плеча чаще всего прощупывается под клювовидным отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах.

При попытке поднять руку больного, привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку, прощупываемую под клювовидной областью или в подмышечной впадине. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены, особенно дельтовидная.

Задние вывихи плеча часто не распознаются. В связи с тем что при заднем вывихе область плечевого сустава не уплощается, головка плеча как будто расположена на своем месте. На рентгенограмме, сделанной только в переднезадней проекции, головка плечевой кости как будто проецируется на своем месте, а на самом деле она расположена позади суставной впадины лопатки. Однако клиническое обследование показывает, что движения в плечевом суставе, особенно ротационные, невозможны. На снимке в аксиальной проекции при некотором отведении плеча можно увидеть, что головка его не сочленяется с суставной поверхностью лопатки и расположена кзади от нее.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или отдельный нервный ствол. В равной степени могут быть сдавлены сосуды. Вследствие этого возможны сильные боли, судороги в пальцах и предплечье, паралич того или иного нерва, чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев. Пульс на лучевой артерии может отсутствовать или быть ослабленным. Поэтому осмотр больного до вправления вывиха завершают сравнительным исследованием пульса на обеих лучевых артериях, определением чувствительности на участках кожи соответственно иннервации различных нервов.

При вывихе плеча чаще всего повреждается подкрыльцовый нерв. Поэтому следует обратить внимание на чувствительность участка кожи, покрывающего дельтовидную мышцу, и на функцию пальцев и кисти. Вывих плеча может сопровождаться повреждением кости, переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, большого или малого бугорка плечевой кости, всей головки и шейки плеча. Чаще всего наблюдается отрывной перелом большого бугорка.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При полном расхождении отломков плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях три попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется хруст. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Между тем своевременная диагностика перелома до вправления чрезвычайно важна, так как при обычных приемах вправления может произойти разъединение вколоченных отломков. Поэтому клиническое обследование следует завершать, если условия позволяют, рентгеновскими снимками, которые окончательно уточняют диагноз.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно как для вправления, так и для последующего лечения.

Лечение. Вывих плеча необходимо срочно вправить. Менее травматично и легче это сделать под общим обезболиванием с применением релаксантов. Однако в большинстве случаев в практике применяется местное обезболивание, которое во всяком случае является обязательным. Взрослому больному до вправления вводят 1-1,5 мл 1% раствора морфина.

Под наружнонижним краем акромиального отростка длинной тонкой иглой вводят в

плечевой сустав 20 мл 2% раствора или 30-40 -мл 1% раствора новокаина. Обычно обезболивание наступает через 1015 мин. У возбужденных и нетерпеливых больных, а также у больных с сильно развитыми мышцами плечевого пояса рекомендуется сразу применить наркоз. Все манипуляции следует производить особенно бережно и безболезненно. Больной обычно бывает насторожен и внимательно следит за действиями врача. Грубые и болезненные приемы вызывают рефлекторное сокращение мышц, а иногда и активное сопротивление больного. Среди многочисленных способов вправления лучшими являются способы Джанелидзе и Кохера. Иногда применяют способы Мота и Купера (Гиппократа). До и после вправления следует сделать рентгеновский снимок.

Способ Джанелидзе (рис. 37). После обезболивания больной ложится на бок, соответствующий вывихнутой конечности, рука свисает через край перевязочного стола. Лопатка при этом должна фиксироваться о край стола. Голову больного поддерживает помощник, можно подставить под голову высокий столик. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает его предплечье у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом внутрь. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Кохера (рис. 38). Этот способ является классическим, однако он противопоказан при одновременном переломе шейки плеча и у людей пожилого возраста с остеопорозом, так как в этих случаях возможен перелом шейки плеча в момент вправления.

Больного рекомендуется уложить на перевязочном столе таким образом, чтобы поврежденная рука выступала за край стола. Вправляют вывих обязательно под обезболиванием. Техника вправления состоит из четырех последовательных этапов, следующих непосредственно один за другим.

Рис. 37. Вправление вывиха по Джанелидзе.

Помощник фиксирует плечевой пояс больного, положив обе руки на надплечье. Хирург одной рукой охватывает плечо больного над локтевым сгибом, а другой – предплечье над лучезапястным суставом. Рука больного сгибается в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышцы, врач прижимает локоть больного к его туловищу. Благодаря такому приему головка плеча поворачивается кнаружи – первый этап. Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, которое используют при этом как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела. В результате такого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелкающий звук.

Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, врач медленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При таком движении головка обычно становится против места разрыва сумки.

Четвертый этап. Предплечье резко опрокидывают внутрь и кладут на грудь больного так, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здоровой стороны. Головка плеча при этом обычно становится на свое место.

Если вправления не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы.

Способ Мота. Больного укладывают на спину. Простыней, сложенной по длине, охватывают плечевой сустав так, чтобы оба конца простыни скрещивались на спине. Один помощник тянет за оба конца простыни в сторону здорового плечевого сустава, второй захватывает одной рукой плечо над локтевым суставом, а другой – предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника одновременно (производят вытяжение в разные стороны. Хирург не спеша пальцами или кулаком оказывает давление на прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. В большинстве случаев при хорошем обезболивании, плавном (без рывков)

вытяжении и противовытяжении удается таким путем втолкнуть головку плеча на место. В момент вправления головки в суставную впадину обычно слышен характерный щелкающий звук.

Рис. 38. Этапы (I-IV) вправление вывиха плеча по Кокеру.

Способ Купера (Гиппократа). Больного кладут на пол на одеяло. Хирург снимает обувь с ноги, одноименной с вывихнутым плечевым суставом, забинтовывает ее марлевым бинтом, садится рядом лицом к лицу больного, производит сильное вытяжение за вывихнутую руку, захваченную обеими руками над лучезапястным суставом, и одновременно надавливает пяткой на сместившуюся в подмышечную впадину головку. Обычно головка легко вправляется в суставную впадину: Способы Мота и Купера особенно рекомендуется применять три вывихах плеча, сочетающихся с переломами

шейки. При вправлении вывихов плеча у пожилых людей, кроме этих способов, следует пользоваться весьма нетравматичным способом Джанелидзе.

Вправление свежих задних вывихов производится по Кохеру. Одновременно можно подталкивать пальцем сместившуюся кзади головку плеча. Как правило, на третьем этапе происходит вправление.

Нижний вывих с поворотом плеча в горизонтальное положение и особенно с полным поворотом плеча кверху встречается крайне редко. Мы наблюдали и вправили такой вывих лишь один раз на фронте во время Великой Отечественной войны. С тех пор нам не пришлось больше видеть такой вывих. Вправление осуществляется под наркозом. Один помощник тянет руку больного кверху, захватив ее за кисть и нижнюю часть предплечья. Другой помощник для противовытяжения тянет корпус больного книзу и в противоположную сторону за простыню, которую перекидывают через надплечье поврежденной стороны. Хирург в это время толкает вверх прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. Первый помощник, продолжая тянуть руку кверху, постепенно отводит ее кнаружи. Обычно в это время головка плеча входит в суставную впадину. Продолжая под вытяжением движение по полукругу сверху вниз, руку приводят в нормальное положение. После контрольной рентгенограммы накладывают на 3 нед гипсовую повяжу (с мягким валиком в подмышечной впадине), фиксирующую руку к грудной клетке.

После вправления необходимо сделать рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и исключить костные повреждения. Важно выяснить, не возникли ли сосудистые и нервные расстройства после вправления и не исчезли ли такие расстройства, если они имелись до вправления. Распознать наличие отрыва сухожилий мышц можно не сразу, а лишь через 1-2 нед после снятия гипсовой повязки. Если рентгенологическое исследование покажет, что расстояние между головкой плеча и акромиальным отростком значительно расширено; нужно к этому отнестись внимательно. В одних случаях по мере повышения тонуса мышц плечевого пояса щель эта постепенно уменьшится, в других же случаях при разрыве сухожилий ширина щели не будет уменьшаться. Для того чтобы обеспечить заживление поврежденных тканей и предупредить возникновение привычного вывиха, руку следует иммобилизовать. С этой целью накладывают повязку, которая фиксирует плечо к грудной клетке, ограничивает абдукцию и ротационные движения в плечевом суставе. Иммобилизующую повязку накладывают на 3-4 нед.

Вывихи плеча с переломом клювовидного и акромиального отростка после вправления не требуют лечения, связанного с переломами.

У пожилых людей гипсовая повязка через 2 нед может быть заменена косыночной. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика. Амплитуду движений в плечевом суставе нужно увеличивать постепенно и ни в коем случае чрезмерно не форсировать, чтобы не вызвать боль и усталость. Тепловые процедуры, электротерапия, лечебная гимнастика и массаж несомненно «грают положительную роль в восстановлении функции руки. При своевременном вправлении, отсутствии сопутствующих повреждений и правильном лечении прогноз обычно хороший. Трудоспособность восстанавливается через 3045 дней. Однако во избежание повторного вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес. На такой же срок должен быть исключен и спорт.

Парезы на почве сдавления нервов в подмышечной ямке в большинстве случаев проходят под влиянием физиотерапевтического и медикаментозного лечения (дибазол, прозерин, витамин B12) в течение 2-3, а иногда и более месяцев.

Иногда паралич дельтовидной мышцы вследствие грубого повреждения подкрыльцового нерва остается стойким.