Рис. 21. Оперативный доступ к телам и шейным межпозвонковым дискам.
а – вертикальный и поперечный разрез; б: 1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – левая сонная артерия; 3 – линия, обозначающая место рассечения претрахеальной фасции; в – обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника; 4 – линия рассечения передней продольной связки (Я. Л. Цивьян, 1971).
Вывихи и подвывихи шейных позвонков
Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка 1нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи шейных позвонков весьма многообразны по механизму, степени смещения сочленяющихся суставных отростков, локализации, различным сочетаниям с переломами позвонков, сопутствующим повреждениям спинного мозга, двигательным и чувствительным нарушениям, а также по исходам (В. П. Селиванов, М. Н. Никитин, Л. Г. Школьников, 1971).
Вывихи возникают при резкой ротации (ротационные), резком сгибании (сгибательные) и резком разгибании (разгибательные) шеи.
При ротационном и сгибательном механизме смещение происходит кпереди, а при разгибательном – кзади. Разгибательные вывихи, вызывающие смещение позвонков кзади, встречаются редко. В зависимости от степени и стойкости смещения следует различать спонтанно или самопроизвольно вправившиеся подвывихи (нестойкие), неполные вывихи или подвывихи (стойкие), полные вывихи. Вывихи шейных позвонков нередко сопровождаются переломами; в таких случаях речь идет о переломовывихах шейных позвонков.
Переломы, связанные с вывихами, варьируют от очень незначительных мелких, невидимых на рентгеновских снимках отрывов костной пластинки с краев суставных отростков – до полного перелома, отделения и смещения их, а также переломов дужек и значительных повреждений тела позвонков.
Подвывихи, вывихи и переломовывихи шейных позвонков бывают одно- и двусторонние. Локализация вывиха шейного позвонка имеет большое значение. Подвывихи, вывихи, переломовывихи, происходящие в соединениях ниже Си, имеют общие черты и рассматриваются вместе. Вывихи атланта ввиду особенностей сочленения его с Си, а также всей этой области рассматриваются отдельно. Обычно наблюдается вывих одного позвонка, значительно реже - 2-3 позвонков. Наиболее часто вывих
происходит между C4 и С5, С5 и С6. Вывихи шейных позвонков могут быть неосложненные и осложненные. При осложненных наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга: полный, частичный перерыв или сдавление спинного мозга, повреждения нервных корешков, различная степень двигательных и чувствительных нарушений. Встречаются и неосложненные вывихи шейных позвонков; имеются в виду случаи без клинических нарушений со стороны нервной системы.
При любом повреждении шейных позвонков необходимо тщательное обследование больного невропатологом.
Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
Спонтанно вправившийся подвывих обычно бывает односторонним и возникает при резкой ротации шеи. В этих случаях смещение между суставными поверхностями суставных отростков выходит за нормальные пределы движений в этих суставах. Смещение при этом неустойчивое и кратковременное. После поворота, наклона в сторону или разгибания шеи артикулирующая поверхность суставного отростка спонтанно вправляется, т. е. приходит в прежнее нормальное положение. В этих случаях происходит частичный разрыв сумки и связок, соединяющих суставные отростки позвонков.
Симптомы и распознавание. После самопроизвольно вправившегося подвывиха отмечаются боли при резком повороте головы. Часто больные указывают, что слышали щелчок. Клиническая картина после спонтанно вправившегося подвывиха и простого растяжения сходна. При малейшем движении шеи возникает боль. Движения ограничены вследствие спазма мышц. Отек и кровоизлияние в нервные корешки могут вызвать боли, отдающие в шею, предплечье и кисть. Рентгенограмма в боковой проекции, сделанная при полном сгибании шейного отдела позвоночника, позволяет исключить вывих и подвывих шейного отдела позвоночника.
Лечение. Внутримышечно в наиболее болезненное место вводят 20-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, на шею накладывают ватно-марлевый ошейник. Острые боли сразу проходят и в большинстве случаев не повторяются. Иногда раствор новокаина приходится вводить повторно 2-3 раза, обычно через 1-2 дня. Хорошо помогают также массаж шеи, тепло.
При стойких болях и напряжении мышц целесообразно применить в течение 7-10 дней вытяжение за голову с помощью глиссоновой петли. В этих случаях используется груз в 2-4 кг. Головной конец кровати должен быть поднят на небольшую высоту.
Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение, возникающее при резкой ротации. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди; верхушка или край
.суставной поверхности этого отростка задерживается на верхушке или крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в шейном отделе позвоночника на стороне подвывиха, где движения ограничены и более выражены. Мышцы шеи напряжены. Голова повернута в неповрежденную сторону. Подбородок также наклонен к надплечью здоровой стороны (рис. 22). Решающее значение для диагностики имеет рентгенограмма.
Рис. 22. Положение головы при одностороннем ротационном подвывихе (а), при двустороннем подвывихе (б) и при двустороннем вывихе (в) шейных позвонков.
На рентгенограмме в боковой проекции видно, что передняя линия шейных позвонков выпрямлена, а не изогнута дугообразно, как обычно. Нижний суставной отросток на стороне подвывиха, в норме расположенный кзади от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, находится на нем. Обычная параллельность линии между суставными поверхностями сочленяющихся отростков на уровне подвывиха нарушается. На переднезадней рентгенограмме остистый отросток отклонен от срединной линии.
Лечение. Вправление должно быть предпринято сразу после подвывиха. Оно может осуществляться постепенно или одномоментно.
Постепенное вправление. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом. Конец его помещают на спинку головного конца кровати и хорошо укрепляют. Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Голова больного должна свисать за край щита, покрытого матрацем (рис. 23). Под влиянием тяжести свисающей головы в течение 2-6 ч обычно происходит самовправление подвывиха. Шея постепенно приходит в положение переразгибания, а подбородок устанавливается по срединной линии. После этого делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих вправился, больному накладывают в положении переразгибания ошейник из ватномарлевой подушки, который укрепляют гипсовым бинтом. Ошейник снимают через 3-4 нед. Подвывихи хорошо вправляются этим способом.
Рис. 23. Положение для постепенного самовправления подвывиха шейных позвонков.
Постепенное вправление может осуществляться также постоянным вытяжением при помощи глиссоновой петли с грузом 4 кг в течение нескольких дней.
Если вправление не дало эффекта, а также если предварительная попытка постепенного вправления не предпринималась, можно произвести одномоментное вправление.
Рис. 24. Этапы (а, б, в) одномоментного вправления одностороннего подвывиха шейных позвонков; противовытяжение осуществляется специальными надплечниками.
Одномоментное вправление. Больному за полчаса до вправления вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Наркоза и даже местного обезболивания следует избегать, так как при этом возможно применение резких манипуляций, которые здесь