Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Скороглядов А.В

Эпидемиология. Термин венозные тромбозы

беспричинных ВТ, особенно при наличии

(ВТ) объединяет два связанных друг с другом

семейного анамнеза ТГВ и ТЭЛА.

заболевания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и

Определены факторы риска, наличие

тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

которых

у

больных,

увеличивает

Известно, что около 50% больных с

потенциальный риск развития ТГВ и ТЭЛА. К

проксимальным

ТГВ

переносят

ним относят возраст старше 40 лет,

бессимптомную ТЭЛА, а у 80% больных с

оперативное

вмешательство,

травмы,

ТЭЛА обнаруживают бессимптомный ТГВ. По

онкологические

заболевания,

инфекции,

данным

Европейского

консенсуса

по

острую

сердечную

и

дыхательную

профилактике ВТ частота ТГВ в популяции

недостаточности,

антифосфолипидный

составляет 160/100 000 населения в год, при

синдром, инсульт, хроническую сердечную

этом фатальная ТЭЛА встречается в

недостаточность, артериальную гипертонию,

соотношении 60 на 100 000 населения в год.

нефротический

синдром,

воспалительные

В оценке эпидемиологии ВТ существуют

заболевания кишечника, ожирение, наличие

определённые проблемы, связанные со

варикозно расширенных вен, иммобилизацию,

скудностью

специфических симптомов

и

длительные путешествия в сидячем положении,

методов диагностики и коварством течения ВТ,

беременность и роды, а также эпизоды ВТ в

проявляющимся в бессимптомном течении ТГВ

анамнезе.

и фатальных проявлениях ТЭЛА. Установлено,

Профилактика ТГВ/ТЭЛА

что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) -

наиболее

доступный

метод

диагностики

Целесообразность профилактики

ВТ у

обладает средней чувствительностью, особенно

больных,

подвергаемых

хирургическому

при отсутствии клинических симптомов ТГВ.

вмешательству

доказана

на

основании

Золотым стандартом в диагностике ТГВ служит

показателей

клинической

и

фармако-

рентгеноконтрастная флебография, однако,

экономической

эффективности.

этот метод диагностики требует специального

Нефракционированный

гепарин

(НФГ).

оборудования и не подходит для массовых

Назначение НФГ в низких дозах снижает риск

исследований.

Лабораторный

маркёр

развития послеоперационного

ТГВ

примерно

фибринообразования - Д-Димер при высокой

на 2/3, а риск развития ТЭЛА в два раза (не

чувствительности (97%)

обладает

средней

фатальной на 40(11%), фатальной на 64(11%).

(54%) специфичностью для диагностики ВТ.

Все это дало основание считать оправданной

Факторы риска венозных тромбозов

профилактику ТГВ/ТЭЛА назначением НФГ по

5000 ед. каждые 8-12 часов в течение 7-14 дней

Гепарины

с низким

молекулярным

весом

Известны факторы риска ВТ, недооценка

(ГНМВ) Основные схемы использования

значимости которых у конкретного пациента

ГНМВ для профилактики ВТ в травматологии и

может быть причиной ТГВ/ТЭЛА. Выделяют

ортопедии представлены в схеме № 1.

факторы риска (ФР), связанные с врождёнными

При профилактике ГВТ и ТЭЛА у

тромбофилиями. К ним относят дефициты

хирургических больных не следует забывать о

антитромбина III, протеинов С, S, устойчивость

механических средствах защиты в виде

V фактора

к

активированному

протеину

С

бинтования нижних конечностей эластичными

(Лейденовская мутация V фактора), мутацию

бинтами,

а

также

использование

протромбина

G20210A,

повышенное

компрессионных

приспособлений

в

виде

содержание

фактора

VIII,

сапожков, носков, позволяющих осуществлять

гипергомоцистеинемию.

Врачу

следует

дозированную

компрессию

нижних

заподозрить

тром-бофилию

в

случае

конечностей, тем не менее,

возникновения у лиц младше 40 лет повторных

Одобренные схемы

Дальтепарин1

Эноксапарин2

НадропаринЗ

при замене

тазобедренного

сустава

Франция

5,000 МЕх1р на период

40 мгх1р на весь период

38 МЕ/кгна весь период риска

сохранения риска

сохранения риска

Начатьс38МЕ/кг продолжать 57

5,000 ME вечером накануне

Начать с 40 мг за 12 ч до

МЕ/кг х 1р За 12 ч до операции х

операции или 2,500 ME за 2-4 ч

операции или 20 мг за 2-

1 р д продолжать до 3-х дней

дооп затем через 12 часов после

4 часа до операции

Германия

5,000 МЕх1р утром

40 мг х 1р в серед нем 7-

38МЕ/кгх1р д начать за 12 ч до

Начало 2,500 ME за 2 ч до

10 дней

операции, возобновить через 12

операции, возобновить через 12 ч

Начать с 40 мг за 12

часов после операции на 3 дн , с 4

после опер

часов до операции

дня доза 3,57 МЕ/кг

США

5,000 МЕх1р До 14 дней, в сред

30 мгх1р на 14 дней В

нем 5-10дн Начало 2,500 ME за 2

среднем 7-10 дней

ч до операции Возобновить через

или40мгх1р в течение 3-

2 часа после операции

х недель

Начать с 30 мг на 10 дн

Через 12-24 часа после

операции

Схема № 2. Основные точки воздействия на

Схема

№

3.

Сравнительный

анализ

свертывающую систему крови

профилактического применения фондапаринокса и

эноксапарина

Лечение ТГВ/ТЭЛА

определяют через б часов от начала инфузии,

стремясь к увеличению показателя в 1,5-2,5

Применение гепарина в течение 10-14 дней с

раза от исходного. На сегодняшний день

последующей

трехмесячной

терапией

гепарин является основным лекарством в

оральными а нти коагулянта ми у больных с

лечении ТГВ.

ТГВ и ТЭ-ЛА стало рутинным в клинической

Возможно и подкожное введение гепарина,

практике врачей в США В западных

особенно в ситуациях, когда невозможно

Европейских странах длительность

терапии

обеспечить

постоянную

адекватную

НФГ короче - 4-5 дней. Kakkar, 1994 (23)

внутривенную инфузию. После внутривенного

рекомендует длительность терапии гепарином

болюсного введения 5000 ед. гепарина

не менее 7 дней, принимая во внимание

больному подкожно вводят гепарин в суточной

необходимость

времени

для

подбора

дозе 500 ед./кг, при этом дозу делят пополам и

адекватной дозы оральных а нти коагулянта в.

вводят каждые 12 часов.

Распространена

схема

внутривенного

ГНМВ продемонстрировали свою хорошую

введения НФГ больным с ТГВ: 5000 ед.

эффективность не только в профилактике, но и

болюсом с дальнейшей инфузией со скоростью

лечении ТГВ, основные схемы их применения

1000 ед. в час. При этом скорость введения

представлены в таблице 2.

контролируется по уровню АЧТВ, которое

Таблица № 1 Лечебные дозы ГНМВ при венозных тромбозах

ГНМВ

Лечение ТГВ

Надропарин

Вес 45 кг - 0,4 мл х 2 раза, п/к Вес 55 кг - 0,5 мл х 2 раза, п/к Вес 70 кг - 0,6 мл х

(Фраксипарин)

2 раза, п/к Вес 80 кг - 0,7 мл х 2 раза, п/к Вес 90 кг - 0,8 мл х 2 раза, п/к Вес > 100

кг - 0,9 мл х 2 раза, п/к В течение 10-14 дней При переходе на оральные

антикоагулянты терапию продолжают до MHO = 2,0-3,0

Эноксапарин

1 мг/кг веса каждые 12 часов

п/к 10 -14 дней При

переходе

на

оральные

(Клексан)

антикоагулянты терапию продолжают до МНО=2, 0-3,0

Дальтепарин

100-120 а-Ха МЕ/кг веса п/к каждые 12 часов или в/в капельно в течение 10-14

(Фрагмин)

дней При переходе на оральные антикоагулянты терапию продолжают до

МНО=2, 0-3,0

Оральные

антикоагулянты

широко

гепарина, дозу подбирают по уровню MHO,

используются в лечении венозных тромбозов и

целевые значения которого составляют 2,0-3,0

эмболии, как правило, их назначают после

Предпочтение

отдается НАКГ

кумаринового

стабилизации процесса с помощью НФГ или

ряда (варфарин, синкумар).

ГНМВ в течение 7 дней Антагонисты витамина

Тромболитические препараты

в настоящее

К назначают в среднем за 3-5 дней до отмены

время

нет

очевидных

доказательств

преимуществ тромболитической терапии

над

Тромболизис при ТЭЛА Тромболитические

терапией гепарином при лечении ТГВ

препараты

рекомендуют

использовать

при

Считается, что тромболизис при ТГВ следует

лечении массивной ТЭЛА, особенно у больных

проводить при возрасте тромба менее 7 дней,

с

нестабильными

гемодинамическими

при

отсутствии

противопоказаний

к

показателями, рефрактерной гипоксемией или

тромболизису, при наличии проксимального

правожелудочковой

недостаточностью

тромбоза и угрозе развития венозной гангрены

Несмотря на исследования по применению

Тромболи из проводят в течение 48-72 часов

различных тромболитичес-ких препаратов при

под контролем повторной флебографии При

ТЭЛА, проведенные за последние 25-30 лет и

достижении лизиса тромба тромболитическую

показавшие, что при введении тромболитика

терапию следует продолжать еще 24-48 часов,

значительно быстрее, чем на терапии

но при отсутствии лизиса тромба через 2-3

гепарином

восстанавливается

проходимость

суток лечение следует прекратить При

оклюзированной легочной артерии, а также

отсутствии

кровотечений

гепарин

начинают

быстрее уменьшается легочная гипертензия и

через 2 часа

постнагрузка

на

правый

желудочек,

Тем

не

менее,

известно

9

убедительных доказательств, что быстрое

рандомизированных исследований, в которых

улучшение

гемодинамических

показателей

стрептокиназа сравнивалась с гепарином в

сказывается

положительным

образом

на

лечении ТГВ

клинических исходах больных с массивной

В

группе

стрептокиназы

исчезновение

ТЭЛА нет. Остаётся неясным оправдан ли

тромба в течение 1-5 дней отмечали у 2/3

более

высокий

риск

геморрагических

больных, а в группе гепарина у 1/4 больных

осложнений на ТЛТ по сравнению с

Факторами

определяющими

успешный

гепаринотерапией. По мнению большинства

тромболизис, являются возраст тромба,

специалистов для ответа на этот вопрос

расположение, степень венозной окклюзии

требуется

организация

крупных

Однако,

более

частые

кровотечения,

многоцентровых исследований.

тромбоэмболические

осложнения

вследствие

Рекомендуемые

дозы

тромболитиков

при

эмболии из глубоких вен нижних конечностей

лечении

ТЭЛА.

Тканевой

активатор

и предсердий, а также отсутствие отчетливого

плазминогена (альтеплаза) -100 мг в/в за 2 часа.

эффекта

на

частоту

возникновения

Урокиназа - 4,400 МЕ/кг за 10 минут, затем

посттромбофлебитического синдрома, а также

4,400 МЕ/кг/час в течение 12-24 часов.

отсутствие

значимого

воздействия

на

Стрептокиназа - 250,000 ед. в течение 30 минут,

смертность, связанную с ТЭЛА (UPET) не

затем инфузия 100,000 ед/час в течение 24

способствовало

широкому

использованию

часов. Период эффективного использования

тромболитиков при ТГВ.

тромболитиков при ТЭЛА составляет 14 дней

от появления симптомов.

методов исследования венозной системы при

вен брюшной полости (в трудных случаях

подозрении на наличие тромбоза, который

важная информация может быть получена с

позволяет точно оценить состояние вен

помощью

трансректального

и

системы

НПВ

и

легочных

артерий,

трансвагинального датчиков). Исследование

предоставляя информацию о локализации,

НПВ, наружных и внутренних подвздошных

границах и характере тромбоза. Важным

вен, глубоких вен бедра и голени, большой

достоинством

этого

метода

является

подкожной вены (БПВ), перфорантных вен

возможность

проведения

не

только

проводится в положении лежа на спине с

диагностики, но и лечебных манипуляций в

приподнятым головным концом кровати.

процессе исследования (установки кава-

Подколенные, малые подкожные и суральные

фильтра,

тромбэктомии).

Ограничивают

вены исследуются в положении больного на

применение этого метода его инвазивность,

животе

или

на

боку.

Большинство

лучевая нагрузка, как для пациента, так и для

исследователей сходятся во мнении о

медицинского персонала, риск развития

необходимости исследования больного и в

осложнений,

невозможность

частого

положении стоя (если это возможно).

повторения, высокая стоимость. Российский

Положение

датчика

соответствует

флебологический консенсус (2001) заслуженно

анатомическому ходу вен, для получения

признал

основным

методом

диагностики

полной информации о состоянии вен

тромбоза

вен

ультразвуковое дуплексное

необходимо

проводить

сканирование

в

сканирование (ДС). Этот метод имеет

поперечном и продольном сечении на всем

сбалансированное

количество

достоинств и

протяжении исследуемого бассейна. Просвет

ограничений, приближающее его к «золотому

вены в норме свободен от дополнительных эхо-

стандарту»

неинвазивного

исследования

сигналов, полностью окрашивается в режиме

венозной

системы.

С

помощью

цветного доплеровского картирования.

ультразвукового

сканирования

локализация,

В поперечном сечении имеет овальную

границы

и

характер

тромбоза,

пути

форму и не превышает в размере одноименную

коллатерального оттока неинвазивно, с

артерию. Ультразвуковые системы экспертного

высокой

точностью

и воспроизводимостью

класса

позволяют

увидеть

изображение

могут быть установлены у постели больного,

клапанов в просвете вены в виде тонких

так часто, как этого потребует клиническая

линейных структур, расположенных попарно и

ситуация, позволяя отслеживать динамику

смыкающихся при глубоком вдохе или пробе

тромбоза и эффективность проводимых как

Вальсальвы. Стенки вены тонкие, практически

хирургических,

так

и

терапевтических

не отличаются от окружающих тканей,

вмешательств.

Средняя

стоимость

и

полностью

спадаются

при

компрессии

доступность этого метода позволяют широко

датчиком. Кровоток в здоровой вене фазный,

применять его в клинической практике.

синхронизирован с дыханием.

Невозможность предварительной подготовки в

ургентных

ситуациях

ограничивают

применение этого метода для исследования вен

брюшной полости у тучных пациентов. Следует

признать

недостатком

ДС

зависимость

результатов

от

подготовки

и

опыта

специалиста, выполняющего исследование.

Необходимым

условием

качественного

проведения

исследования

является

наличие

ультразвуковой

системы

экспертного

или

среднего класса с набором датчиков,

включающим: линейные датчики частотой от 3

Рисунок 1. Ультразвуковое изображение зоны

до 13 МГц (очень удобны в работе

слияния бедренных вен в В-режиме

мультичастотные датчики) для исследования

ДС позволяет, как ни какой другой метод

вен конечностей; секторные или конвексные

датчики с частотой 2,5-4 МГц для исследования

инструментальной

диагностики,

выявить

состояния

венозного

русла, которые могут